Introducción
El Helicobacter pylori es una bacteria bacilar gramnegativa que habita en la mucosa gástrica, se asocia con enfermedades gastrointestinales inflamatorias como úlcera péptica, gastritis crónica y neoplásicas como los linfomas tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) donde la producción de citotoxinas como la asociada al gen A (cagA) y la vacuolizante (vacA) han sido asociados 1,2. H. pylori se adquiere durante la niñez, permanece de forma asintomática durante muchos años y el contacto cercano es un factor de riesgo 3,4. Estudios de prevalencia han demostrado que la presencia de H. pylori en personas adultas en países en vías de desarrollo supera el 70% 5, mientras que en países desarrollados oscila entre el 24% y el 42% 6.
La terapia de erradicación de H. pylori basada en antibióticos asociados con un inhibidor de bomba de protones alcanza hasta un 80% de efectividad; sin embargo, existe un porcentaje de fallo terapéutico debido principalmente por resistencia a los antibióticos 7, la utilización del cultivo y el antibiograma para el desarrollo de guías terapéuticas con base en datos de resistencia bacteriana locales son una estrategia adecuada 7,8.
El estudio pretende determinar la prevalencia de la resistencia antibiótica en aislados clínicos de H. pylori de pacientes mayores de 18 años con dispepsia recurrente.
Materiales y métodos
Pacientes
El estudio se llevó a cabo en 2 hospitales públicos de especialidades (aproximadamente 400 camas cada uno) de la ciudad de Quito, Ecuador, en un período de 6 meses, se seleccionaron a los pacientes mayores de 18 años con síntomas de dispepsia recurrente, que han aceptado ingresar al estudio mediante la firma del consentimiento informado y que no hayan tomado tratamiento antibiótico por lo menos 5 días antes de la endoscopía digestiva alta (EDA).
Aislamiento e identificación de H. pylori
Mediante EDA se tomaron 2 biopsias gástricas, una de fondo y otra de antro, colocadas en un frasco de tapa rosca con 1 mL de solución salina 0,9% estéril y transportadas durante las 2 primeras horas 9 al laboratorio de la Escuela de Bioanálisis de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE) y al laboratorio de referencia nacional de resistencia a los antimicrobianos del Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública Leopoldo Izquieta Pérez (INSPI “LIP”) para su control y supervisión. Luego de maceradas, se estriaron en agar base columbia (Oxoid UK) suplementado con sangre de cordero al 7%, vancomicina 10 mg/L, trimetoprima 5 mg/L, cefsulodina 5 mg/L y anfotericina B 5 mg/L (DENT®, Oxoid UK) siguiendo las instrucciones del fabricante e incubados en atmósfera microaerófila alcanzando 5% de oxígeno (O2), 10% de dióxido de carbono (CO2) y 85% de nitrógeno (N2) (CampyGen®, Oxoid UK) a 37 °C por 7 días. La identificación de H. pylori se realizó mediante la observación morfológica de la colonia, la coloración de Gram (bacilos gramnegativos), reacción positiva para las pruebas de oxidasa, catalasa y ureasa. Los aislados se almacenaron en infusión cerebro corazón (BHI) (Oxoid UK) con glicerol al 20% a -70 °C.
Pruebas de susceptibilidad
Para alcanzar una turbidez n.° 3 de la escala de Mc Farland, a partir de cultivo puro se preparó una suspensión bacteriana en caldo BHI (Oxoid UK) incubando durante 3 días en atmósfera microaerófila (CampyGen®, Oxoid UK) a 37 °C 10, posteriormente se inoculó en agar Mueller Hinton (Oxoid UK) suplementado con 7% de sangre de cordero. Se utilizaron tirillas en gradiente de concentración mínima inhibitoria (CMI) para: amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, levofloxacina y claritromicina (Liofilchem, Italia), incubando durante 5 días en ambiente microaerofílico (CampyGen®, Oxoid UK). Los puntos de corte para la claritromicina se tomaron del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), mientras que para el resto de antibióticos se tomaron los puntos de corte epidemiológicos (epidemiological cutoff value ECV) del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) vigentes. Para el control de calidad se utilizó H. pylori ATCC 43504.
Aspectos éticos
Previo al estudio, todos los pacientes firmaron el consentimiento informado, indicando los procedimientos que iban a ser realizados con las muestras, los posibles riesgos y beneficios de su participación en la investigación. El trabajo fue aprobado por el Comité de Bioética de cada hospital y de la PUCE.
Resultados
De las 210 personas involucradas en el estudio, 143 presentaron cierto grado de inflamación gástrica y 2 personas con adenocarcinoma. Se aislaron en total 89 (42,4%) cepas de H. pylori, de las cuales 87 estuvieron asociadas con patología gástrica por histopatología (Tabla 1); 4 cepas no pudieron ser recuperadas para las pruebas de susceptibilidad para: metronidazol, levofloxacina, amoxicilina y tetraciclina, mientras que para la claritromicina se investigaron 78 aislados (Figuras 1 y 2).
El mayor número de cepas que presentaron CMI superiores a los valores de referencia fueron para metronidazol y claritromicina, mientras que el análisis de asociación de antibióticos para los distintos esquemas terapéuticos demostró que el 32% de los aislados fue resistente a la combinación amoxicilina/claritromicina y un 42% a la claritromicina/metronidazol (Tabla 2).
Discusión
H. pylori se asocia con procesos inflamatorios en la mucosa gastrointestinal, su prevalencia es alrededor del 70% al 80% a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo 5. En nuestro estudio se aisló H. pylori en 89 pacientes (42,4%), solo 2 aislados no se asociaron con inflamación gástrica, y la prevalencia fue más baja que la reportada en otros estudios. Factores como la dificultad de aislar H. pylori por medio del cultivo, sitio y calidad de la biopsia gástrica, transporte y condiciones de incubación 11, entre otros pudieron influir en los resultados. En nuestro estudio se seleccionaron las biopsias obtenidas del fondo y antro gástrico como se recomienda 12, mientras que el cultivo se realizó dentro de las 2 horas para evitar la pérdida de la viabilidad de las cepas.
Tanto la resistencia “primaria” asociada con el uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones causadas por patógenos distintos a H. pylori, como la resistencia “secundaria” causada por un tratamiento previo con el fin de erradicar H. pylori influyen en su erradicación 13,14,15. El CLSI establece puntos de corte clínicos para la claritromicina, pero no lo hace para amoxicilina, tetraciclina, metronidazol y levofloxacina. Se ha observado una variación entre estudios epidemiológicos en cuanto a los valores utilizados como puntos de corte, en nuestro estudio se tomaron los puntos de corte epidemiológicos dados por EUCAST y usados en la mayor parte de países de Europa; no obstante, se toma en cuenta que los aislados considerados como resistentes pueden incrementar, así como la falta de eficacia clínica demostrada al utilizarlos 16.
La claritromicina continúa siendo el fármaco recomendado como primera opción para el tratamiento de erradicación 8 de H. pylori. En nuestro estudio se demostró que el 66% de los aislados presentaba resistencia, valores muy superiores al 12% reportado para América Latina 17 y al 9,5% en el Ecuador, reportado en el 2003 18. No obstante, Raymont y colaboradores demostraron un incremento en la prevalencia de aislados resistentes a la claritromicina llegando al 68% en pacientes con antecedentes de antibioticoterapia previa 19; un porcentaje similar de resistencia lo demostraron Gao y colaboradores 20.
El consenso de Maastricht IV sobre el uso de macrólidos recomienda que, para el tratamiento empírico de H. pylori, se debe tomar en cuenta la prevalencia local, ya que se debe evitar su uso al observar entre el 15%-20% de cepas resistentes y se deben realizar pruebas de susceptibilidad 8; sin embargo, al ser una técnica compleja, pocos laboratorios lo realizan. Entre los mecanismos de resistencia descritos a la claritromicina están principalmente las mutaciones en el gen 23S rRNA y presencia de bombas de flujo 21,22. Una deficiencia de nuestro estudio fue no investigar estos mecanismos.
La amoxicilina es otro antibiótico de primera línea dentro de la terapia triple. En nuestro estudio se encontró que el 43% de cepas presenta una CMI ≥0,125, clasificadas como resistentes, un porcentaje elevado si se toma en cuenta que para América Latina se encuentra entre el 0%-39%; y aún más para el Ecuador, que en años anteriores no se superaba el 4% 17,18. No obstante, similar a lo que ocurre con el uso de la claritromicina, Nishizawa y colaboradores demostraron que, luego de varios intentos fallidos de erradicación utilizando amoxicilina dentro del esquema terapéutico, se incrementó el número de aislados resistentes del 49,5% a 72% 23. En nuestro estudio no se obtuvieron datos sobre el consumo previo de antibióticos relacionados o no a terapia de erradicación; sin embargo, se seleccionaron pacientes con dispepsia recurrente y que posiblemente recibieron terapéutica antimicrobiana previa. Una resistencia del 63% al metronidazol se encuentra dentro del rango reportado para América Latina (12,5%-95%) y para Ecuador del 80,9% 17,18.
Más de 30% de cepas presenta resistencia simultáneamente a 2 antibióticos usados para la terapia de erradicación, sea claritromicina o levofloxacina.
El uso previo de antibióticos es un factor de riesgo para el incremento de cepas de H. pylori resistentes y, consecuentemente, para fallo terapéutico, sea por resistencia primaria o secundaria 24. Se demostró una prevalencia elevada de resistencia a los antibióticos utilizados en el tratamiento de erradicación, a diferencia de los resultados obtenidos en Ecuador en el año 2003; se recomienda el análisis riesgo/beneficio cuando se utilice la claritromicina o amoxicilina como tratamiento empírico en pacientes con dispepsia recurrentes o que posiblemente ya recibieron tratamiento previo, junto con la realización de pruebas de susceptibilidad.