Introducción

El trasplante de hígado se considera como el tratamiento de elección para los pacientes cirróticos con insuficiencia hepática crónica con complicaciones, para la falla hepática aguda con indicadores de mal pronóstico y para el hepatocarcinoma dentro de los criterios de Milán ¹. En los últimos años diferentes aspectos relacionados con el cuidado de los pacientes postrasplante hepático han mejorado, lo cual se ha asociado con tasas de supervivencia superiores tanto para los pacientes como para los injertos hepáticos. Hace algunos años reportamos la experiencia de nuestro centro en Colombia ², y describimos unas tasas de supervivencia y unas complicaciones similares a las descritas en los registros americano y europeo ^3,4. Con el incremento de la supervivencia de los pacientes postrasplante hepático existe una preocupación especial por la supervivencia a mediano y largo plazo, así como las estrategias para reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes ⁵. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados en trasplante hepático durante los últimos años y compararlos con los resultados obtenidos en el estudio anterior ².

Pacientes y métodos

Desde febrero de 2004 hasta diciembre de 2010 se realizaron 305 trasplantes hepáticos en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín; en 241 pacientes adultos se realizó trasplante hepático por primera vez con resultados que ya fueron publicados ². Desde enero de 2011 a diciembre de 2016 se realizaron 160 trasplantes de hígado y en 142 pacientes fue el primer trasplante hepático. Se excluyeron los pacientes de retrasplante hepático, trasplante combinado hígado-riñón y multivisceral. Todos los donantes fueron cadavéricos. Este es un estudio descriptivo retrospectivo, en donde la información fue obtenida por la revisión de las historias clínicas y de la base de datos de trasplante hepático, autorizada por el comité de ética del hospital. En todos los pacientes se estadificó la gravedad de la enfermedad hepática con el puntaje Child-Turcotte-Pugh (Child) y el puntaje Model for End-stage Liver Disease (MELD). Todos los pacientes con carcinoma hepatocelular debían cumplir los criterios de Milán para ser sometidos a trasplante. Los individuos con falla hepática aguda se trasplantaron cuando cumplieron los criterios de mal pronóstico del hospital King’s College. La inmunosupresión convencional consistió en la administración de ciclosporina o tacrolimus, azatioprina o micofenolato mofetil y esteroides, y se suspendieron estos últimos entre 3-6 meses después del procedimiento; sin embargo, en nuestro protocolo no se suspende el antimetabolito para lograr reducir a la menor dosis posible el inhibidor de la calcineurina. Los individuos con inmunoglobulina G (IgG) para citomegalovirus (CMV) donante positivo/receptor negativo se manejaron con una profilaxis universal para CMV. En el pasado, a los individuos sin un perfil de alto riesgo para CMV no se les realizó ninguna intervención, pero en la actualidad de acuerdo con los protocolos internacionales se optó por realizarles un seguimiento preventivo ⁶. En pacientes con factores de riesgo para hongos se realiza una profilaxis con fluconazol, y en aquellos con alto riesgo de infección por Aspergillus (retrasplante o pacientes en diálisis) se realiza una profilaxis con equinocandina. Los pacientes con infección crónica por hepatitis B continuaron con Entecavir o Tenofovir, y se usó inmunoglobulina por vía intramuscular contra la hepatitis B en pacientes con alto riesgo de recurrencia, aunque en los últimos años no se ha vuelto a utilizar la inmunoglobulina contra la hepatitis B en individuos con carga viral negativa, Antígeno “e” negativo y que vienen recibiendo un tratamiento antiviral adecuado ⁷. A los pacientes con una infección crónica de hepatitis C con cirrosis hepática Child A se les dio manejo pretrasplante con los antivirales disponibles para la fecha (PEGinterferón alfa, ribavirina, boceprevir, telaprevir); sin embargo, por el grado de disfunción hepática la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento postrasplante. En caso de rechazo agudo moderado a grave confirmado por biopsia se realizó un tratamiento con bolos de metilprednisolona y se ajustó la inmunosupresión basal. Los pacientes con disfunción renal que no eran candidatos a un trasplante combinado de hígado y riñón, Child B o C y con ascitis grave, recibieron basiliximab para permitir la introducción tardía del inhibidor de la calcineurina y recibieron 20 mg los días 0 y 4. Se catalogó como una Disfunción primaria del injerto hepático en todo paciente con una Pobre función inicial y aquellos con No función primaria. La técnica quirúrgica de la vena cava fue la denominada piggy-back, sin necesidad de realizar un bypass venovenoso en ningún paciente. La anastomosis biliar convencional se realizó por colédoco-coledocostomía, sin necesidad de usar el tubo en T, y con hepático-yeyunostomía según el criterio del cirujano de trasplante. En el posoperatorio, todos los pacientes se trasladaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI), y se implementó un protocolo de extubación temprana.

El análisis estadístico partió de las descripciones de las diferentes variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes del estudio, entre las que se incluyeron: las condiciones pretrasplante, la etiología de la enfermedad hepática, la gravedad del cuadro clasificada por los puntajes Child y MELD, las variables intraoperatorias y las variables poso- peratorias, así como las complicaciones, los días de estancia en la UCI, la estancia hospitalaria, la supervivencia del injerto y de los pacientes. Inicialmente, se verificó el tipo de distribución de las variables y se realizó un análisis bivariado usando la prueba χ² de Pearson para las variables categóricas y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para comparar los rangos entre los grupos independientes. Se realizó un análisis de supervivencia utilizando la curva de Kaplan-Meier para los desenlaces de pérdida del injerto y muerte del paciente a 1 y 5 años, en ambos casos.

Resultados

La edad promedio de los receptores fue de 54 años, el 57 % de los receptores eran de sexo masculino, con un puntaje MELD promedio de 20 y sin diferencias en los dos períodos en cuanto a las características de los donantes y los receptores (Tabla 1). La etiología de la enfermedad hepática se describe en la Figura 1, cuyas causas más frecuentes son la cirrosis por alcohol, la cirrosis criptogénica y la cirrosis por hepatitis autoinmune. Al comparar las series, se encontró que existe una reducción que no es significativa de los casos de trasplante hepático por hepatitis B o C. La indicación del trasplante fue hepatocarcinoma en el 25 % frente al 30 % de los pacientes de la serie 1 (2004-2010) frente a la serie 2 (2011- 2016), sin diferencias significativas. Las otras causas incluyen: pacientes con hemocromatosis, enfermedad poliquística hepática, hemangioendotelioma epiteliode, síndrome de Budd-Chiari, enfermedad de Wilson, fibrosis hepática congénita y una paciente con porfiria intermitente aguda.

Tabla 1 Características generales de los donantes y los receptores de trasplante hepático en el Hospital Pablo Tobón Uribe 

DE: desviación estándar; MELD: Model for End-stage Liver Disease.

Figura 1 Etiología de la enfermedad hepática en pacientes con trasplante hepático. 

Se realizó colédoco-coledocostomía en el 92 % de los pacientes. Fue necesario colocar un injerto arterial para la arteria hepática en el 4% de los pacientes. El tiempo de estancia en la UCI fue de 3 días y la estancia hospitalaria fue de 14 días, sin diferencias estadísticamente significativas. La supervivencia de los pacientes de la serie 1 frente a los de la serie 2 fue del 81 % frente al 91 % a 1 año, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,04); y del 71 % frente al 80 % a 5 años, respectivamente, la cual no es estadísticamente significativa (p = 0,07) (Figura 2). La supervivencia del injerto hepático a 5 años en la serie 2 fue del 75 % sin diferencias estadísticamente significativas con la serie 1. Las principales causas de muerte fueron cáncer, enfermedad cardiovascular y sepsis; al comparar con la serie 1, existió un incremento en la muerte por neoplasias y por causas cardiovasculares en la serie 2, con una disminución en las muertes por sepsis y sangrado, sin ser diferencias estadísticamente significativas (Figura 3).

Figura 2 Supervivencia en las series de trasplante hepático en el Hospital Pablo Tobón Uribe. 

Figura 3 Causas de muerte postrasplante hepático en pacientes en el Hospital Pablo Tobón Uribe. 

El resumen de las complicaciones postrasplante se encuentra en la Tabla 2. En cuanto a las complicaciones perioperatorias, se presentó sangrado posoperatorio en el 21 % de los pacientes. Además, se encontró Disfunción primaria del injerto hepático en el 4,9 %, sin cambios entre las series. No hubo diferencias en las complicaciones vasculares entre las series. Las complicaciones biliares se presentaron en el 28,2 % de los pacientes de la serie 2 frente al 14,9 % de los pacientes de la serie 1, con una diferencia que fue estadísticamente significativa (p = 0,002), el 80% corresponde a estenosis anastomóticas y el 65 % fueron tempranas. Las complicaciones infecciosas no tuvieron un cambio significativo frente a lo reportado en la serie anterior con respecto a las infecciones por bacterias, herpes virus, hongos y micobacterias, aunque hubo un leve incremento en los casos de infección por CMV (16 % frente a 10 %). Los focos de infección bacteriana fueron: abdomen en más del 50 %, infecciones urinarias, pulmonares, de tejidos blandos y bacteriemias. Cabe resaltar que en la serie 2 se documentaron los únicos casos de toxoplasmosis y estrongiloidiasis diseminada postrasplante hepático en nuestra institución.

Tabla 2 Complicaciones postrasplante en pacientes en el Hospital Pablo Tobón Uribe 

* Diferencia estadisticamente significativa.

CMV: citomegalovirus.

Se encontró que hubo rechazo agudo probado por biopsia en el 24 % de los casos, y no se documentaron casos de rechazo crónico, sin diferencias con respecto a la serie 1. El retrasplante hepático fue necesario en el 4,9 % de los pacientes, lo que se evidenció que permanece estable, ya que en la serie 1 fue del 6,6 %.

La recurrencia de hepatocarcinoma fue del 5 %, sin cambio entre las series. En todos los pacientes la causa de muerte fue la recurrencia que se presentó en el primer año, con enfermedad extrahepática y rápida evolución. Las otras neoplasias relacionadas con la muerte fueron el síndrome linfoproliferativo postrasplante (SLPT) en dos pacientes y el cáncer de pulmón en un paciente. Se documentó la presencia de cáncer de piel en tres pacientes, sin ningún impacto en la supervivencia.

Discusión

El trasplante hepático ha evolucionado en las últimas décadas, y gracias a los resultados obtenidos en la actualidad se acepta como una opción terapéutica de primera línea para los pacientes con diferentes enfermedades hepáticas ^1,8. El resultado más relevante de este estudio es el incremento de la supervivencia a 1 y 5 años, siendo este último del 80 %, superior a la información previamente reportada en nuestro centro ² y comparable a lo reportado recientemente en la última actualización del US Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) and the Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) ⁹ y por centros de referencia en Estados Unidos y Europa, lo cual es relevante si se tienen en cuenta los múltiples problemas que existen en un país de recursos limitados como Colombia. Consideramos que los buenos resultados obtenidos corresponden a los avances en conocimiento y experiencia del grupo quirúrgico y médico de trasplante hepático durante los últimos años.

Los resultados de este estudio con respecto a la supervivencia a corto y a mediano plazo son los mejores reportados en Colombia y, de acuerdo con los hallazgos de la búsqueda que se realizó en las bases de datos, son los mejores reportados en Latinoamérica. En un estudio reciente desde otro centro de trasplante en Colombia se reportaron buenos resultados: una supervivencia a 5 años del 79 %; sin embargo, debe tenerse en cuenta que en ese estudio no se incluyeron los pacientes que murieron durante los primeros 30 días (fueron el 15 % de esa cohorte), con lo cual puede existir un sesgo de los resultados ¹⁰. Con respecto a otros reportes en la región, los resultados de este estudio son superiores a los reportados recientemente por Meirelles y colaboradores desde Brasil, quienes presentan la experiencia en el Hospital Israelita Albert Einstein, en donde se encontró una supervivencia a 5 años del 74,3 % ¹¹, por Mattos y colaboradores desde el sur de Brasil, donde la supervivencia a 5 años fue de 53 % ¹²; además, fue superior a lo encontrado en un estudio multicéntrico realizado en Argentina, con una supervivencia a 1 año del 81 % ¹³, y a lo descrito en el Hospital Austral de Buenos Aires, en donde se encontró una supervivencia a 5 años del 76 % ¹⁴.

Muy recientemente, Muller y colaboradores reportaron el análisis de 7492 pacientes de trasplante hepático entre el período de 2010-2015 en un estudio multicéntrico internacional, que tenía como objetivo encontrar los mejores resultados posibles en una cohorte “ideal” de trasplante hepático al seleccionar los casos de bajo riesgo en centros experimentados y, de esta forma tratar de definir las referencias objetivas en los resultados clínicamente significativos postrasplante hepático ¹⁵. Los casos de bajo riesgo fueron los pacientes con puntaje MELD <20, primer trasplante, de donante cadavérico por muerte encefálica y con un puntaje de balance de riesgo (BAR) bajo. Con base en esos datos, determinaron que con esas características deberían obtenerse resultados como: una supervivencia a 1 año mayor al 90 %, una estancia en la UCI menor de 4 días, una estancia hospitalaria menor a 18 días, y retrasplante inferior al 4 %. Estos datos fueron comparables con nuestros resultados y confirman los avances de nuestro grupo. Cabe resaltar que las características de la mayoría de nuestros donantes son buenas y los tiempos en la lista de espera son cortos, lo cual tiene un impacto favorable sobre los resultados.

En cuanto a la mortalidad, es importante mencionar un cambio en las causas de muerte en los últimos años, donde el cáncer y las enfermedades cardiovasculares se presentan como las más frecuentes; estos datos son similares a los reportados en el mundo ^16,17, con una disminución de la sepsis y el sangrado, que fueron los más frecuentes en la primera serie y que tienen relación con unos mejores cuidados perioperatorios y una mayor experiencia quirúrgica. Con base en esos resultados se decidió realizar un ajuste del protocolo postrasplante con un tamizaje oncológico dirigido de acuerdo con las características y los factores de riesgo de cada paciente. En la serie 2 se reportaron muertes por trombosis portal, las cuales fueron tempranas y no hubo opción de realizar otros tratamientos o retrasplante hepático por extensión a la vena mesentérica superior, que se explican por el hecho de que la trombosis portal era una contraindicación absoluta en nuestro centro; no obstante, en los últimos años se empezó a realizar trasplante hepático en ese escenario, y hubo problemas en la selección de este subgrupo de pacientes.

Las complicaciones infecciosas se mantuvieron estables en el tiempo, aunque hubo un leve incremento de las infecciones por CMV en la serie 2; sin embargo, al analizar los datos estas infecciones fueron no solamente comparables sino inferiores a lo reportado en la literatura ¹⁸. Con base en los resultados anteriores, se decidió extender la estrategia exclusiva de profilaxis universal a los individuos de alto riesgo hacia un protocolo de seguimiento preventivo en los pacientes con riesgo intermedio de infección por CMV. Las tasas de infecciones por micobacterias han permanecido bajas, al igual que las infecciones micóticas. Cabe destacar el hecho de que en los últimos años no se han documentado infecciones invasivas por cándida, a pesar de que la profilaxis está dirigida exclusivamente a los individuos de alto riesgo.

El cambio principal con respecto a las complicaciones postrasplante fue el incremento significativo en las complicaciones biliares, específicamente la estenosis anastomótica, para lo cual se hizo un análisis con el grupo médico y quirúrgico de esta situación, pero no encontró una explicación objetiva para este incremento. Por el contrario, se planteó una estrategia para disminuir las complicaciones biliares: siempre que exista una duda con respecto a la anastomosis se dejará un tutor temporal en la vía biliar (sonda de Nelatón) durante las primeras semanas postrasplante, lo cual se ha relacionado con una disminución de la tasa de estenosis biliar (datos no publicados).

La supervivencia de los pacientes trasplantados con hepatocarcinoma fue similar a los otros pacientes, con unas tasas de recurrencia inferiores al 10 % y en concordancia a lo reportado en la literatura mundial cuando se cumplen los criterios de Milán ¹⁹.

La enfermedad hepática por alcohol fue la principal indicación para el trasplante hepático en nuestra serie, similar a lo observado en otros países de Latinoamérica, y se mantiene estable en el tiempo. De las etiologías de enfermedad hepática debemos resaltar la hepatitis autoinmune, de la cual aunque no tenemos estudios de incidencia y prevalencia en el país, sabemos que se presenta con frecuencia en nuestro medio. Recientemente, Díaz Ramírez y colaboradores realizaron la descripción de las características de 278 pacientes, donde el 10 % de esa serie necesitó trasplante hepático ²⁰. En este estudio, documentamos una reducción de la indicación de trasplante hepático por hepatitis B y hepatitis C, la cual asociamos con mejores opciones de tratamiento disponibles, hallazgos que están a la par con lo reportado actualmente en el mundo, y que incluso esperamos que mejoren en los próximos años.

Como limitaciones de este estudio se encuentran el diseño retrospectivo, monocéntrico y la exclusión de la población de retrasplante, trasplante combinado hígado-riñón y trasplante multivisceral debido a las características no comparables de estos grupos de pacientes.

En conclusión, el trasplante hepático es una terapia efectiva y de primera línea para diferentes enfermedades hepáticas agudas y crónicas en pacientes seleccionados, cuyos resultados a corto y mediano plazo en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín son comparables a los obtenidos en Estados Unidos y Europa.