INTRODUCCIÓN
En Colombia, el registro de defunciones del 2014 del DANE indicó que la primera causa de muerte por cualquier causa, fueron el Síndrome Coronario Agudo (SCA), dando cuenta de aproximadamente el 16,3% de todas las causas de muerte1. Una tercera parte de los SCA que se presentan en los servicios de urgencias son Infartos Agudos de Miocardio con Elevación del Segmento ST (IAMCEST), el cual conlleva una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria2. Para estos casos, tanto el manejo farmacológico como la terapia con trombolíticos o intervenciones percutáneas realizadas de forma temprana en conjunto con otras intervenciones farmacológicas han demostrado un impacto favorable en la supervivencia de los pacientes3.
El reconocimiento de los errores cometidos por la falta o demora en la instauración de aquellas medidas que han demostrado la mejoría de la mortalidad, como la terapia de reperfusión, aspirina, heparinas y betabloqueadores4,5, incluido en Colombia6,7, hace necesaria la estructuración e implementación de diversas estrategias para la corrección de esta situación.
La búsqueda de la calidad en salud implica el reconocimiento de la falibilidad de las acciones llevadas a cabo en salud y por ende, la necesidad del establecimiento de actividades encaminadas a la evaluación de los procesos asistenciales mediante indicadores que hagan objetiva las variaciones en el tiempo. En el caso del SCA, the American Heart Association y the American College of Cardiology publicaron un documento en donde recomiendan la evaluación de unos indicadores de calidad vistos como medidas de desempeño el cual incluye aquellas intervenciones que han mostrado mejorar la mortalidad8.
En el hospital de San José desde el 2011 se realizó un trabajo continuado de intervención de la calidad de la atención de los pacientes con dolor torácico y sospecha de SCA, en el cual se estructuró una estrategia basada en rutas críticas para el manejo inicial del dolor torácico. Durante este esfuerzo se identificó también un largo tiempo para la toma del electrocardiograma (EKG) que fue intervenido de forma exitosa y se alcanzaron altas tasas de cumplimiento en las medidas de desempeño durante las primeras 24 horas de la atención de estos pacientes9-11.
A partir de finales del 2013 se dio un cambio en el proceso de atención, gracias a la puesta en funcionamiento de una unidad de cuidados coronarios con la consiguiente participación directa del especialista en cardiología de las decisiones iniciales. Surgió entonces la necesidad de un ajuste en el funcionamiento, que llevó al retiro de las rutas críticas, la cual había tenido algunos cuestionamientos dado por el excesivo número de intervenciones que no parecían ser primordiales o que se venían llevando a cabo de manera apropiada sin la necesidad de dicha ruta y la restricción que tenían solo a las primeras 24 horas de la atención. Por lo tanto, se decide intervenir solo aquellos puntos críticos de la atención, uno de ellos, la reperfusión de los eventos coronarios con elevación del segmento ST.
El objetivo del presente trabajo es realizar una reevaluación de las medidas de desempeño de la atención global (iniciales y al egreso) de los infartos con elevación del segmento ST en el Hospital San José, sin la participación de la ruta crítica para guiar las decisiones relacionadas con el mejoramiento continuado en la atención de estos pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio descriptivo y prospectivo de serie de casos donde se incluyeron pacientes mayores de 18 años que ingresaron al Hospital de San José de Bogotá entre julio y diciembre de 2014, que consultaron por dolor torácico y se llegó al diagnóstico de IAMCEST, de acuerdo con los criterios de la tercera redefinición del infarto12. Se excluyeron pacientes con neoplasias activas y, patologías en estadios terminales o con muerte súbita al ingreso.
El seguimiento de los pacientes se realizó hasta el alta hospitalaria. Se tuvieron en cuenta los datos demográficos, la presentación clínica del dolor y los antecedentes, así como las medidas de desempeño en la calidad de atención. En primera instancia se definieron los tiempos, la hora de ingreso fue tomada al momento del arribo del paciente al hospital consignada por un reloj timbre estipulado para todos los pacientes, la hora de realización del EKG fue establecida por el registro impreso en este; el tiempo aguja (tiempo de inicio de la trombolisis) fue el reportado en la historia clínica por el médico que ordenó y realizó la trombolisis. Por ultimo, las órdenes al egreso procedían de la historia clínica electrónica al momento del alta del paciente.
Otras medidas de desempeño evaluadas fueron el porcentaje de pacientes que fueron reperfundidos en periodo de ventana, la formulación al egreso de aspirina, beta bloqueadores adrenérgicos e Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) en caso de no tener contraindicaciones; asimismo, se estimó el porcentaje de los casos en que se tomó o midieron los niveles de lípidos, los fumadores en los que se hizo consejería acerca del abandono del tabaco, los casos en los que se aconsejó acerca de la medición de la tensión arterial y los casos en que se hizo la remisión a rehabilitación cardiaca8.
Los datos consignados fueron analizados en STATA 12. Las variables cualitativas se analizaron con frecuencias absolutas y relativas; por otro lado, las variables cuantitativas se evaluaron con medidas de tendencia central y dispersión.
RESULTADOS
Durante los seis meses del estudio se incluyeron 26 pacientes, de los cuales tres casos procedían de remisiones de otros centros y un caso fue remitido luego de su manejo inicial. La edad promedio fue de 62 años, con una desviación estándar de 12,5, donde el 65,3% fueron hombres. Al estimar las otras variables se constata que el 50% eran hipertensos, el 30,8% fueron dislipidémicos y el 30,8% presentaba tabaquismo activo, el 12% fueron diabéticos y con historia de enfermedad coronaria previa. El dolor torácico anginoso fue el síntoma más frecuente (76,9%) y la clasificación de Killip-Kimball I/IV dio cuenta del 65,3% de los casos. Asimismo, más de la mitad presentaron compromiso de la pared inferior (53,8%) seguidos por la anterior (30,7%) (Ver Tabla 1).
*Ante la posibilidad de compromiso de varias paredes, la sumatoria es mayor del 100%
Fuente: Autores.
La mediana de tiempo puerta EKG fue de 16,5 minutos con un rango intercuartílico de 45-77, en 26,1% de los pacientes se alcanzó la meta de estar bajo los 10 minutos (Ver Figura 1). La mediana de tiempo puerta aguja fue de 57 minutos con un rango intercuartilico de 12-21; entre los 16 pacientes que ingresaron en periodo de ventana, solo en un caso se alcanzó la meta de los 30 minutos (Ver Figura 2).
La terapia fibrinolítica se administró a 19 pacientes, solo uno recibió Alteplase y los demás Tenecteplase. De estos, 17 tuvieron reperfusión exitosa de acuerdo a los criterios clínicos y electrocardiográficos. Entre los siete que no se trombolizaron, tres tenían contraindicación para este procedimiento por alto riesgo de sangrado, mientras que los cuatro restantes estaban fuera de ventana al momento del ingreso al hospital. Un paciente de los que tenía contraindicación para trombolisis por un cáncer de mama activo fue llevado a angioplastia primaria (Ver Tabla 2).
Al revisar las ordenes de egreso, los betabloqueadores y los IECA fueron ordenados en los 23 pacientes que sobrevivieron o no fueron remitidos, con lo que su adherencia fue del 100%; la aspirina estaba contraindicada en tres casos, por ello se ordenó a 20 pacientes. La medición del colesterol LDL durante la hospitalización se realizó en dos pacientes, por lo que la adherencia calculada para esta medida de desempeño fue del 8,6%. La consejería para el abandono de tabaco, se documentó en cinco pacientes entre ocho fumadores, con una adherencia del 62,5%. Finalmente, la consejería para control ambulatorio de la tensión arterial y le remisión a rehabilitación cardiaca tuvieron una adherencia del 82 ,6 y 86,9% respectivamente.
La mortalidad intrahospitalaria se presentó en dos pacientes (8,7%) uno de cada género, los cuales fueron trombolizados con Tenecteplase, que además presentaban una clasificación de killip-Kimball desfavorable al ingreso con III y IV respectivamente. Un paciente presentó un sangrado mayor asociado a la trombolisis y ocurrió a nivel extrainstitucional, fue también el único paciente en el que se usó Alteplase.
DISCUSIÓN
El presente estudio ofrece una perspectiva del manejo de los pacientes con IAMCEST en una institución de tercer nivel de atención tipo hospital universitario. Se documentó una tasa de cumplimiento muy alta de las recomendaciones al egreso de los pacientes, con uso de aspirina, betabloqueadores e IECA en el 100% de los casos indicados; así como niveles muy altos de cumplimiento de la consejería de abandono del tabaco, control de la tensión arterial y rehabilitación cardiaca. Sin embargo, hubo un muy bajo nivel de cumplimiento en la toma de los niveles de colesterol LDL. Si se compara con las evaluaciones realizadas con anterioridad en la misma institución, se evidencia que la tasa de uso de medicamentos al alta supera la alcanzada en 20109 y mantiene lo alcanzado con la instauración de la ruta crítica en 201211. En este resultado no es posible identificar si hay algún efecto en los procesos de atención luego del retiro de la ruta crítica, o si por el contrario el beneficio se debe a los cambios institucionales que determinaron que ahora el tratamiento de estos pacientes se haga en una unidad especializada lo cual también puede explicar ese hecho. El alto cumplimiento de estos estándares también es consistente con otros reportes de unidades de este nivel de complejidad a nivel nacional13,14.
Uno de los inconvenientes que se anotan sobre las rutas críticas es que pueden conducir a una sobreutilización de recursos, algo visto en el caso del hospital de San José11. Sin embargo, es cierto que asegura la realización de ciertos procesos que de otra forma pueden ser olvidados. Tal es el caso de medición del colesterol LDL, que en esta medición se realizó de forma muy escasa, mientras que cuando se implementó la ruta, se les realizó a casi la totalidad de los pacientes. De tal forma que lo importante es lograr un adecuado balance en el uso de tales instrumentos enfocándose sobre todo en los puntos críticos del proceso.
Una de las intervenciones con mayor impacto en los desenlaces de los pacientes con IAMCEST es la rápida instauración de las medidas de reperfusión coronaria. En este seguimiento se encontró que en la totalidad de los casos que llegaron en ventana se realizó trombólisis como medida de reperfusión, manteniendo los niveles alcanzados con la ruta crítica11. Sin embargo, los tiempos del inicio de la terapia fueron malos. Por otro lado, el tiempo puerta aguja, tuvo un retroceso desde 39 hasta 57 minutos en la mediana, con un 6,7% alcanzando la meta de los 30 minutos, en contraste con el 35% alcanzado con una intervención anterior11. Esto conlleva a la necesidad de implementar estrategias para disminuir tales tiempos, proceso que transcurre en el área de urgencias de la institución. La elección de la terapia cambia también teniendo en cuenta los recursos disponibles, por ejemplo, algunas instituciones tienen la posibilidad de realizar angioplastias primarias, logrando resultados adecuados15. Esto resalta la importancia de lo local en estos procesos y que cada realidad cuenta a la hora de tomar acciones de mejoramiento en algún proceso de atención en salud en particular.
Una de las posibles explicaciones en el retraso del tiempo puerta aguja, fue el retroceso que se dio en el registro del tiempo para la toma del EKG. La prolongación del tiempo puerta EKG por encima de diez minutos se relaciona con un menor uso del tratamiento antiisquémico en las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario15: un aumento del tiempo hasta la reperfusión16, así como al aumento de la mortalidad intrahospitalaria17. Se encontró una regresión en el logro de esta meta alcanzándola solo en un cuarto de los casos, mientras que en una medición anterior, posterior a una intervención de rutas críticas se estableció la meta en el 63%11. Lo cual resalta la importancia de las intervenciones puntuales, con lo que se puede notar el efecto tras el retiro de estas. De todas formas, se pudo observar en los resultados que la tendencia en la evolución de la mortalidad se mantuvo con respecto a lo encontrado en las evaluaciones anteriores9-10-11, y son similares a lo reportado por otras unidades en Colombia13,14.
La realización de un análisis para evaluar el rendimiento puede tener profundas consecuencias en los grupos que se están evaluando. Este tipo de análisis requiere tener datos precisos cuya obtención puede ser difícil y costoso, lo que puede originar errores en varios niveles o algún tipo de incertidumbre. Los pasos para la recopilación de datos para la evaluación de calidad de la salud incluyen la identificación de pacientes con la enfermedad específica, la evaluación de la gravedad de su estado para determinar si son candidatos apropiados para la medida de la ejecución y la recolección de datos sobre el proceso de atención para comparar con el estándar de rendimiento18. En este estudio, uno de los puntos críticos que se tuvo durante todo el proceso es la veracidad de algunos datos como los tiempos exactos en el caso de tiempo puerta aguja, puerta EKG y el registro de variables puntuales como la consejería acerca de dejar de fumar, cuyos datos no son fáciles de corroborar.
El trabajo de Donabedian19 dividió la calidad asistencial en tres componentes, tales como estructura, proceso y resultados. La estructura se refiere a los componentes del sistema de salud como la capacitación y habilidades, la adecuación de los recursos y sistemas de organización para movilizar eficientemente estos mismos. El proceso consiste en la utilización de modalidades de diagnóstico y terapéutica apropiadas para pacientes individuales. En cuanto a los resultados se determinan las consecuencias del tratamiento y pueden representar marcadores de progresión de la enfermedad (mortalidad, reingresos, etc.), el estado de salud (síntomas, funcionamiento y calidad de vida) y el costo. Teniendo en cuanta esto, desde el área asistencial de la salud se puede intervenir principalmente en los dos primeros aspectos, estructura y procesos, con la esperanza que los resultados en consecuencia mejoren. Las rutas críticas brindan apoyo a estos dos componentes pero no son la única ni la mejor forma de llevarlo a cabo, siendo cada caso particular. En la experiencia de este estudio se notó un sobreuso de recursos por la aplicación a una cantidad importante de pacientes que no tenían indicación de ella, así como el uso inapropiado al ser diligenciada tras la toma de las conductas y no ser la guía inicial. Sin embargo, son importantes a la hora de corregir aspectos puntuales como la intervención en el tiempo puerta EKG y la toma de exámenes puntuales como el caso del colesterol LDL, por tanto, esta situación sirve de aprendizaje para optimizar la utilización de herramientas como éstas.
Ahora el desafío nuevamente está en los tiempos puerta EKG y puerta aguja más la inserción en un proceso que en esta institución cambió de forma importante, pero sigue siendo dependiente de la identificación y atención inicial del paciente, lo cual se sigue realizando en el servicio de urgencias. En tal sentido la enseñanza también es que estos procesos deben ser continuados con retroalimentaciones que permitan su ajuste con cierta periodicidad.
La información aportada en el presente estudio servirá de soporte para las decisiones que serán tomadas en cuenta en el futuro para la atención de los pacientes con sospecha de SCA. La línea de acción utilizada en el hospital de San José sigue con la idea del doble trabajo del personal de salud y así mejorar continuamente20.
CONCLUSIONES
Con la excepción de la medición de los niveles de lípidos, se encontró una alta tasa de cumplimiento de las medidas de desempeño en el manejo del IAMCEST, manteniéndose las mismas tasas de mortalidad. En contraste con el tiempo que permaneció en uso la ruta crítica, se evidencia un moderado retroceso en los tiempos de intervención en el diagnóstico y en implementación de una terapia farmacológica de reperfusión (tiempo puerta EKG y tiempo puerta aguja). Por esta razón, se debe mantener la vigilancia sobre el comportamiento del grupo encargado del manejo de esta entidad con el fin de identificar desviaciones y corregir los puntos débiles.