INTRODUCCIÓN
El Neumotórax Espontáneo Primario (NEP) se define como la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar, consecuencia de la ruptura de bulas o blebs subpleurales en un pulmón que por otro lado está sano y sin antecedente de traumatismo alguno1. Es más frecuente en hombres que en mujeres y es raro en el embarazo, habiéndose descrito no más de 60 casos de este tipo en la literatura, aunque probablemente su real incidencia es desconocida y su diagnóstico subestimado2.
El objetivo es reportar el caso de una paciente de sexo femenino de 19 años cursando el tercer trimestre de embarazo que presentó un NEP tratado con Videotoracoscopia (VTC) con éxito. Es el primer reporte de manejo con esta técnica mínimamente invasiva en Chile, adicionalmente se efectúa una revisión actualizada del tema con búsqueda bibliográfica a través del Catálogo Bello, LILACS, PubMed y SciELO sin restricción de tiempo o idioma.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 19 años, cursando primer embarazo de 34+3 semanas. Antecedente de tiroidectomía total por bocio multinodular que resultó benigno a las 16 semanas de embarazo y sustitución hormonal con 125 µg/día de levotiroxina. Consulta en policlínica de atención primaria por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor tipo punzada a nivel precordial, irradiado a brazo izquierdo y región posterior del tórax, de inicio súbito e intensidad progresiva con examen físico descrito en ficha como normal. Se realiza electrocardiograma que no presenta alteraciones, enviándose a su domicilio con analgésicos orales. Durante las 24 horas siguientes el dolor se mantiene y se agrega disnea de grandes esfuerzos que en el transcurso de los cinco días siguientes se intensifica, llegando a ser de reposo. Además se acompaña de tos seca frecuente que la obliga a consultar en la en la Unidad de Emergencia de la maternidad del Hospital Barros Luco Trudeau. Es evaluada y se hospitaliza con los diagnósticos de embarazo de 34+3 semanas y observación por posible neumonía adquirida en la comunidad. Se toman exámenes de laboratorio, que reportan proteína C reactiva 4,5 mg/dL y recuento absoluto de glóbulos blancos de 10 470/mm3. Se realiza radiografía de tórax, la cual evidencia neumotórax izquierdo con colapso total del pulmón ipsilateral, decidiéndose instalar sonda de drenaje pleural, que da salida a aire (Ver Figura 1). Es conectada a sello de agua y aspiración, con lo cual la paciente refiere una disminución inmediata de la disnea, la tos y mejoría leve del dolor. A las 48 horas por recuperación clínica y radiológica se retira sonda de drenaje pleural. Alrededor de las 24 horas de retirada la sonda de pleurotomía la paciente inicia nuevamente dolor torácico precordial de tipo inspiratorio súbito asociado a disnea de reposo, se solicita nueva radiografía de tórax demostrándose recidiva del neumotórax, con colapso completo, siendo necesaria la realización de una nueva pleurotomía con lo que se consigue cese de los síntomas y reexpansión radiológica. Es evaluada por el equipo de cirugía torácica indicándose VTC exploradora y eventual resección de bulas y pleurodesis. La cirugía se lleva a cabo sin complicaciones, se encuentra en la exploración blebs apicales, realizándose resección apical de estos con sutura mecánica (apicectomía) y pleurodesis abrasiva y química con talco estéril, correspondiendo esta a la técnica normada por el equipo para el tratamiento de los neumotórax espontáneos primarios. Evoluciona satisfactoriamente, posteriormente se retira drenaje pleural a las 48 horas y se controla con radiografía de tórax que muestra pulmón totalmente expandido por lo que se decide dar de alta en buenas condiciones. A las 40 semanas de embarazo se lleva a cabo su trabajo de parto vaginal sin incidentes y sin evidencia alguna de complicación materna pulmonar ni del recién nacido.
DISCUSIÓN
El NEP durante el embarazo es poco frecuente y adicionalmente no hay casos registrados en Chile; sin embargo, cuando ocurre, es potencialmente peligroso tanto para la madre como para el feto. Durante el embarazo, la reserva funcional pulmonar, incluidas la capacidad residual y la capacidad pulmonar total están disminuidas, mientras el consumo de oxigeno por la placenta, el feto y los órganos maternos están aumentados. Al mismo tiempo, la anemia fisiológica del embarazo y la presión parcial de oxigeno relativamente baja en la vena umbilical del feto (35 mmHg), provoca que cualquier hipoxia de la madre pudiese no ser bien tolerada. Cualquier deterioro en la ventilación durante el embarazo puede tener entonces serias consecuencias tanto para la madre como para el feto3-4-5.
La causa más común del Neumotórax en el Embarazo (NE), al igual que en el NEP que no ocurre en el embarazo, es la ruptura de bulas o blebs subpleurales, como en este caso donde se demostró por cirugía la presencia de blebs apicales, aunque se han descrito algunos casos asociados a linfangiomatosis pulmonar y a consumo de cocaína5-6-7. En el presente caso se demuestra en la cirugía blebs apicales. Los mecanismos fisiopatológicos del NEP continúan siendo desconocidos8,9; como posibles hipótesis, se ha postulado que el desarrollo de los cambios estructurales en el parénquima pulmonar, denominados “cambios enfisematoides”, influiría el mayor gradiente de presión desde el vértice hasta la base de la cavidad pleural, que ocasiona un aumento de la presión intra-alveolar y una gran distensión en los alvéolos subpleurales apicales, con la consiguiente formación de blebs y bulas junto con su posterior rotura, asociada a la degradación de las fibras elásticas pulmonares como consecuencia, sobre todo en los fumadores, de la acción de mediadores liberados por neutrófilos y macrófagos10.
El neumotórax espontáneo en las embarazadas se presenta a edad similar al grupo de mujeres no embarazado con NEP, entre los 20 a los 30 años11. La paciente del caso era un poco más joven que el promedio habitual. Los factores de riesgo con mayor asociación encontrados en la literatura fueron el antecedente de NEP previo (44%), la infección subyacente (30%), la presencia de bullas subpleurales (20%), el asma (7%), el uso de cocaína (7%), el tabaquismo activo o pasivo (3%) y la hiperémesis gravídica (6%)5,11,12. El único antecedente mórbido de la paciente era un hipotiroidismo postquirúrgico en tratamiento con levotiroxina. Por otro lado, el tercer trimestre del embarazo fue el trimestre de presentación más frecuente en los casos publicados (al igual que la paciente del caso), correspondiendo aproximadamente a un 50% de los casos, se ha reportado en cerca de un 30% en el primer trimestre y un 20% en el segundo1,2,5,11-12-13-14.
Los síntomas típicos del NEP cualquiera sea la causa, están más relacionados con la reserva pulmonar previa que con el grado de colapso. El paciente refiere dolor pleurítico ipsilateral, agudo o subagudo, que aumenta con los movimientos respiratorios profundos o con los brotes de tos y se alivia con la respiración superficial e inmovilización, adicionalmente puede referir cierto grado de disnea de presentación repentina, que en ocasiones se acompañan de tos irritativa. Si el neumotórax es pequeño, el dolor puede ser el único síntoma y desaparecer horas después, incluso sin ser tratado o estar resuelto10. La paciente presentó inicialmente dolor torácico, a lo que posteriormente se agregó disnea, que llegó a ser de reposo, seguido de tos seca. De acuerdo a la mayoría de los reportes de neumotórax en embarazadas los síntomas más frecuentes (prácticamente en el 100% de los casos publicados) fueron el dolor torácico y la disnea1,5,11-12-13-14-15.
El examen físico del NEP es variable; puede ser prácticamente normal, pero con frecuencia se observa taquicardia en el neumotórax marginal, adicionalmente en otros casos puede cursar con mínima disminución de la motilidad del hemitórax afectado, reducción o ausencia del murmullo pulmonar, timpanismo a la percusión y disminución de la transmisión de la voz10. En la embarazada todos estos síntomas y signos del neumotórax típico a menudo pueden atribuirse a taquicardia paroxística, neuralgia intercostal o exacerbación de un asma, todo lo que contribuye al subreporte de casos11,12. El cuadro clínico de la paciente fue interpretada inicialmente en forma errónea y fue dada de alta a su domicilio con tratamiento sintomático del dolor.
El diagnóstico definitivo se realiza con pruebas de imágenes. En la radiografía de tórax estándar se identifica la línea de la pleura visceral nítidamente definida con aumento de la opacidad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella10. A pesar de que la tomografía computarizada puede revelar lesiones fisiopatológicas de base que causen el NE, no se recomienda realizarla sistemáticamente a los pacientes con un primer episodio de NEP o pacientes con NE secundario. La tomografía computarizada puede ser útil para planificar una intervención quirúrgica, cuando haya dificultad para diferenciar un neumotórax de una enfermedad pulmonar bullosa, cuando se sospeche colocación anómala del tubo torácico, y cuando resulte difícil interpretar la radiografía simple de tórax por la existencia de enfisema subcutáneo10,16,17. En la embarazada es seguro proceder con una radiografía de tórax con protección del feto con delantal de plomo. La dosis de radiación al útero de una radiografía única estándar de tórax es de 7 x 10-5rad, lo que está muy por debajo de lo aceptado como seguro en el embarazo (5 rad) (18,19,20. Si la tomografía computarizada de tórax es necesaria, con la debida protección del feto, tampoco está contraindicada en la embarazada11.
El tratamiento del neumotórax en el embarazo es igual al de los pacientes no obstétricos. Las pacientes con neumotórax marginales o apicales, se hospitalizan y se manejan conservadoramente con observación clínica estricta dado que los neumotórax se reabsorben a una tasa de 1,5% al día en aire ambiente18. La administración de oxigeno suplementario con mascarilla de recirculación aumenta en cuatro veces la tasa de reabsorción del neumotórax y es un método a considerar en el embarazo pues acorta la estancia hospitalaria18,21. Los neumotórax completos y totales se tratan con tubo de pleurotomía conectados a sello de agua y aspiración. Los NE recurrentes, los NE persistentes (falta de expansión adecuada), los NE con fuga aérea por el tubo más allá del cuarto día y los neumotórax bilaterales son indicaciones de un procedimiento quirúrgico por toracotomía o VTC. Esta última ha desplazado a la toracotomía en el tratamiento, a pesar que los resultados de recurrencia suelen ser iguales, por su menor morbilidad postoperatoria11,13.
La paciente del presente caso tubo una recurrencia por lo que se decidió tratamiento quirúrgico y fue resuelta exitosamente por VTC, técnica de la cual no se ha reportado complicaciones ni mortalidad en el embarazo2,11,13. Las ventajas del tratamiento por VTC son una menor exposición a las drogas anestésicas, una rápida expansión pulmonar, menor dolor postoperatorio y un periodo postoperatorio potencialmente más corto1,2,13.La paciente fue dada de alta al segundo día de operada.
Se piensa que el parto vaginal después de un episodio de NE en el embarazo es seguro18. En aquellas pacientes que no han tenido un tratamiento más definitivo de su neumotórax (pleurodesis o cirugía) se debe manejar adecuadamente el dolor con anestesia epidural para evitar la hiperventilación, la tos y las maniobras de valsalva exacerbadas durante el trabajo de parto, ya que estas teóricamente aumentan el riesgo de recurrencia del neumotórax1,5,18. El NE no es una indicación absoluta de cesárea y en esta situación se debe respetar la decisión del paciente22. La paciente tuvo un parto vaginal sin incidentes.
CONCLUSIÓN
Se debe considerar el diagnóstico de neumotórax espontáneo en cualquier paciente embarazada con dolor torácico agudo, disnea súbita o antecedentes de neumotórax previo y este debe ser confirmado con radiografía de tórax con la adecuada protección del feto. Su reconocimiento y manejo es esencial para evitar complicaciones a la madre o al feto. El tratamiento quirúrgico por videotoracoscopia en este caso fue seguro. Las limitaciones de este estudio son inherentes a su formato de reporte de caso y la toma de datos retrospectivos. Claramente, el sesgo de selección no nos permite concluir superioridad de un procedimiento quirúrgico en particular. Por el contrario, se sugiere que los factores clínicos son vitales para la elección de la terapia para cada paciente. Aunque el número de casos es pequeño en la literatura, este estudio contribuye con un caso más a las series. Se cree adicionalmene que la presentación poco frecuente de esta enfermedad haría difícil una evaluación prospectiva