Introducción

Con el nombre de 'pénfigo' (del griego pemphix o akantha) se denomina a un grupo de enfermedades autoinmunes, que generan ampollas en piel y cavidad bucal. Estas son consecuencia de una pérdida de la adhesividad entre las células epidérmicas, proceso conocido como acantólisis ¹.

Existen cinco grandes categorías de pénfigo: pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo paraneoplásico, el pénfigo inducido por fármacos, e IgA. Sin embargo, solo el pénfigo vulgar (PV) y el pénfigo paraneoplásico suelen causar manifestaciones bucales ².

El PV es una enfermedad mucocutánea autoinmune que se caracteriza por la producción endógena de anticuerpos específicos contra las proteínas transmembranas presentes en los desmosomas epiteliales, conocidas como desmogleína 1 y desmogleína 3, esenciales en la adhesión entre los queratinocitos; por tanto, la unión autoantígeno-autoanticuerpo desencadena una respuesta inflamatoria con la consiguiente separación inmunológica de dichas células llamada acantólisis, la cual conduce a la formación de ampollas suprabasales y a la pérdida de la integridad de la barrera cutánea y/o mucosa ^3,4.

Marchena et al. reportan que esta enfermedad es poco frecuente, presenta una incidencia de 0,5-3,2 casos por 100 000 personas por año en el mundo, con mayor incidencia en personas de raza judía y asiática, sin predilección por determinado sexo o edad ⁵.

El PV se caracteriza clínicamente por presentar ardor y prurito previo a la aparición de ampollas flácidas en la piel y las mucosas, las cuales, en general, se agrupan y por fricción se rompen dejando superficies erosivas muy dolorosas y sangrantes. Luego, se forman áreas cubiertas por costras mal olientes que al cicatrizar dejan máculas hiperpigmentadas ^6,7.

Los pacientes que presentan esta enfermedad muestran compromiso importante de su salud general, por las pérdidas hidroelectrolíticas. Las ampollas que aparecen en boca se rompen muy fácilmente por fricción durante la masticación, lo que provoca la aparición rápida de lesiones erosivas dolorosas que causan dificultad para masticar, hablar y deglutir los alimentos; por ende, el paciente prefiere no comer, lo que ocasiona principalmente anemia y/o desnutrición. Además de esto, son frecuentes las complicaciones infecciosas sistémicas por penetración de gérmenes, a través de las lesiones erosivas de la mucosa bucal y la piel, y por la susceptibilidad causada por la acción inmunosupresora de su terapéutica ⁸.

Para el diagnóstico de PV se toma en cuenta la prueba clínica del signo Nikolsky positivo. La prueba Nikolsky directa se refiere a la aplicación directa de presión en una ampolla, haciendo que esta se extienda. La prueba Nikolsky indirecta ocurre cuando la aplicación de fricción en la piel clínicamente normal induce a la formación de ampollas. Otros hallazgos clínicos incluyen distrofia ungueal, paroniquia y hematomas subungueales ⁹.

Los hallazgos clínicos antes mencionados, sumados a los hallazgos histopatológicos característicos, como la acantólisis de los queratinocitos en capa suprabasal y parte baja de capa espinosa, dan el diagnóstico definitivo. Sin embargo, también puede confirmarse por medio de la realización del inmunoblot que reporta autoanticuerpos IgG1, IgG4 contra desmogleína 3 y C3 ¹⁰.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que causan lesiones similares, tales como eritema multiforme, penfigoide benigno de las mucosas, liquen plano ampollar, lupus eritematoso discoide, penfigoide cicatrizal y dermatitis herpetiforme ¹¹.

El tratamiento para el pénfigo se realiza principalmente con esteroides sistémicos, en combinación con agentes inmunosupresores, estos son el pilar de la terapia contra el pénfigo, pero los efectos adversos y complicaciones de la terapia a largo plazo siguen contribuyendo sustancialmente a su morbimortalidad. La terapia a una dosis diaria de 1 a 2 mg de prednisolona por kilo de peso, o la dosis equivalente de otro corticosteroides es la terapéutica ideal ^12-14.

La combinación de corticosteroides con inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, micofenolato mofetil) ha mostrado buenos resultados en el control de la enfermedad, lo que hapermitido reducir la dosis de corticosteroides. Cuando hay una lesión bacteriana asociada, también se implementa la terapia con antibióticos. La supervisión clínica y el control de laboratorio debe ser constante, a fin de evaluar tanto la evolución de la enfermedad como los efectos no deseados ^15-17.

Además de los agentes antes mencionados, existen otras estrategias terapéuticas para PV como inmunoadsorción, plasmaféresis y fotoquimioterapia extracorpórea.

Inmunoadsorción: por medio de esta estrategia terapéutica se puede lograr la eliminación rápida de autoanticuerpos circulantes contra Dsg1 y Dsg3. Está indicada en pacientes con PV refractaria cuando los corticoesteroides combinados con azatioprina o micofenolato no controlan la enfermedad. Cuatro tratamientos de inmunoadsorción en cuatro días consecutivos (volumen plasmático de 2,5 veces / d), repetidos después de cuatro semanas, si es necesario, son el calendario recomendado. Aunque la inmunoadsorción es muy superior a la plasmaféresis en términos de eficacia y seguridad, el alto costo de los adsorbentes es el principal factor limitante ¹⁸.

La plasmaféresis es una técnica extracorpórea de purificación de sangre, en la que esta se elimina continuamente del paciente y se separa en componentes celulares. Los compartimentos celulares se devuelven a los pacientes junto con la albúmina de reemplazo similar a un fluido. El intercambio de plasma se ha descrito como un tratamiento adyuvante eficaz en pacientes con PV severa en el control de la actividad de la enfermedad mediante la reducción de los niveles séricos de autoanticuerpos. El intercambio de plasma puede realizarse utilizando un dispositivo de centrifugación utilizado en bancos de sangre. La plasmaféresis de filtración doble es un procedimiento más reciente que en la actualidad prevalece debido a su ventaja de seguridad ¹⁹.

La fotoquimioterapia extracorpórea implica la recolección de células mononucleares con un separador celular, su irradiación con luz ultravioleta-A (UV-A) en presencia de 8-me-toxipso-ralen y la reinfusión de las células tratadas en el paciente. El mecanismo de acción no ha sido totalmente iluminado ²⁰.

A continuación, se reporta un caso clínico de una paciente con PV que desarrolló lesiones en mucosa bucal previamente a las lesiones en piel; el tratamiento se realizó multidisciplinario entre dermatología y estomatología.

Presentación de caso clínico

Paciente de sexo femenino con 63 años de edad, quien consulta la unidad de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena por presentar lesiones dolorosas en cavidad bucal de ocho meses de evolución. Durante la anamnesis, la paciente refiere que desconoce la causa de la aparición de estas lesiones; además, relata no presentar antecedentes personales o familiares de importancia médica. Comenta que las lesiones ulcerativas aparecieron en piel y boca repentinamente, acompañadas de dolor, disfagia, disgéusia, marcada halitosis y sangrado espontáneo; la paciente presenta antecedentes personales de hipertensión y depresión; además consume una larga lista de medicamentos como: Losartan, ASA, Lovastatina, Metoprolol, Hidroclorotiazida, Omeprazol y Fluozetina. Al examen físico extraoral la paciente presenta peso por debajo de lo normal, palidez generalizada y fatiga permanente como consecuencia de la mala alimentación de la paciente debido a que lleva semanas sin consumir alimentos sólidos (dieta líquida).

Al examen de la zona perioral se evidencian ulceraciones dolorosas cubiertas de pseudomenbranas amarillentas y costras en semimucosa labial inferior (figura 1); al examen intraoral se observan ulceraciones cubiertas por pseudomembranas blanco-amarillentas que desprenden al raspado, rodeadas por un halo eritematoso, dolorosas a la palpación, de aproximadamente 3 cm a 4 cm de diámetro, ubicadas específicamente en paladar blando, cara dorsal de lengua, carrillos, piso de boca, frenillo labial inferior y frenillo lingual (figura 2). Además se pueden observar lesiones ampollares a nivel del ala nasal izquierda.

Figura 1 Lesiones ulcerativas de labial inferior y ala nasal izquierda. 

Figura 2 lesiones ulcerativas en cara dorsal de la lengua, bordes linguales, paladar blando y mucosa yugal. 

Debido al diagnóstico presuntivo de PV, se realiza interconsulta con el servicio de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. En el examen clínico dermatológico se observan múltiples lesiones ampollares de contenido seroso, ubicadas en espalda, cuero cabelludo, piernas, ala nasal izquierda, hombros y ombligo. Se reporta prueba de Nikolsky positiva y además se evidencian zonas erosivas muy dolorosas a la palpación, con sangrado leve en espalda y hombros (figura 3).

Figura 3 Múltiples lesiones ampollares cutáneas en zona superior de la espalda. 

El servicio de dermatologia ordena exámenes de laboratorio: hemograma completo, PT, PTT, glicemia, los cuales presentaron valores normales y se decidió realizar biopsia escisional de lesiones formadas luego de realizar la prueba de Nikolsky en espalda.

El reporte histológico informa que a nivel de la epidermis se encuentra ampolla su-prabasal y en su interior células acantolíticas; en dermis subyacente se observó moderado infiltrado linfoplasmocitario perivascular. Lo que da como diagnóstico definitivo pénfigo vulgar (figura 4).

Figura 4 Histología de la lesión donde se observa la ampolla suprabasal 

Luego del diagnóstico definitivo, el servicio de dermatología instaura tratamiento que inicia con dosis altas de prednisolona 75 mg cada 24 horas con inmunosupresor azatioprina; clorfeniramina para controlar el prurito en las lesiones, acetato de aluminio polvo como antiséptico y astringente para la piel y sulfadiazina de plata tópico como antibiótico. El servicio de Estomatología y Cirugía Oral, para tratar las lesiones de cavidad bucal, retira focos infecciosos, enseña técnicas de higiene bucal y prescribe fórmula magistral compuesta por hidrocortisona al 2 %, vitamina A con 250000 mg, y vitamina E 300 UI, glicerina de bajo peso molecular y xilocaína en orabase aplicadas en las lesiones cada 4 horas; además, se medicó con fluconazol 150 mg dosis diaria por 14 días, para tratar candidiasis secundaria a inmunosupresión en boca; la paciente inicia su tratamiento asistiendo cada semana a control.

Luego de una semana de tratamiento local y sistémico instaurado, las lesiones en piel y cavidad bucal disminuyeron notablemente de tamaño; además, la sintomatología desapareció completamente, lo cual permitió que la paciente volviera a comer alimentos sólidos de una manera normal. Transcurridas dos semanas más, la paciente presentó solo área eritematosa en paladar blando que no causaba molestia alguna.

Continuó el tratamiento con 75 mg de Prednisolona cada 24 horas y el preparado para la cavidad bucal durante 3 semanas más. Al examen estomatológico la mucosa oral estaba sin lesión alguna y al examen físico por dermatología se evidenció que las lesiones cutáneas desaparecieron por completo dejando solo máculas hiperpigmentadas no dolorosas (figura 5). Debido a esto, el tratamiento bucal con la fórmula magistral se suspendió y el servicio de Dermatología comenzó terapia para evitar recidiva de la enfermedad disminuyendo el 20 % de la dosis de prednisolona cada 2 semanas hasta llegar a los 15 mg, luego de dos semanas se disminuye a 5 mg, y por 4 semanas más se instaura dosis de 10 mg cada 48 horas.

Figura 5 Máculas hiperpigmentandas en zona superior de la espalda. 

Se realizó seguimiento a la paciente por dos años, de controles mensuales y no se evidenció recidiva; tampoco se generaron complicaciones mayores producto de la inmunosupresión por la terapia aplicada.

Discusión

El pénfigo vulgar es una enfermedad considerada por la mayoría de los autores de pronóstico sombrío, debido a que puede ser mortal en el 90 °% de los casos no tratados. Su diagnóstico y tratamiento oportuno se consideran cruciales para evitar dicha resolución ^21-26.

Camacho et al. reportan 14 casos de pacientes con pénfigo vulgar. En estos, el diagnóstico se realiza por medio de estudios anatomopatológicos por biopsia escinsional similar al descrito en este artículo, aplicaron además prueba de inmunofluorescencia directa. Con respecto al tratamiento también existen similitudes debido a que en la totalidad de los casos fueron tratados con prednisolona en altas dosis; sin embargo, utilizaron corticoides tópicos e infiltrativos intralesionalmente no utilizados en el caso descrito ²²

Gharote et al. publicaron un reporte de tres casos en los cuales el tratamiento fue muy similar al expuesto en el presente artículo: altas dosis de prednisolona las cuales fueron modificadas con el transcurso de las semanas. Las lesiones bucales fueron tratadas con antisépticos y anestésicos locales, en vez de la aplicación de la fórmula magistral ²³.

La terapéutica empleada en este artículo es muy similar a la reportada por Alvear et al. en los 12 casos de pénfigo reportados, los cuales fueron tratados con Prednisolona en altas dosis en combinación con azatioprina y dapsona. Ninguno de los pacientes de dicho estudio tuvo manifestaciones orales, del total de pacientes uno murió por sepsis ²⁴.

En esta investigación, se coincide totalmente con la terapia de reducción de dosis para evitar la recidiva de la enfermedad luego de la remisión de las lesiones reportada por Gregoriou et al. ²⁵.

Rai et al. reportan un caso con grandes similitudes al redactado en este artículo ²⁶. Al examen estomatológico se evidenciaron lesiones ulcerativas bilaterales en mucosas yugales, este paciente no reportaba lesiones en piel u otras mucosas del cuerpo. El diagnóstico se realizó con estudio histológico luego de una biopsia y la terapia sistémica consistió en dosis de 60 mg de prednisolona por cuatro días, luego su reducción a 20 mg por cuatro días más. Sin embargo, las lesiones bucales solo se trataron con enjuague bucal analgésico. Esto demuestra que un diagnóstico oportuno es clave para evitar la progresión de la enfermedad y para evitar que la terapia farmacológica sea prolongada y en altas dosis, lo que generaría las reacciones adversas reportadas.