Introducción
El melanoma es definido como una proliferación maligna de melanocitos asociado a un comportamiento agresivo, que se puede presentar en cualquier lugar del cuerpo donde hay melanocitos procedentes de la cresta neural 1,2. Es un cáncer complejo y grave en el mundo, con una incidencia global de 3,0/100.000 habitantes, alcanzando su mayor incidencia en Australia 40-60/100.000 y una incidencia en Latinoamérica de 2,5/100.000, el cual representa el 4 % de todos los tipos de cáncer de piel, con una mortalidad asociada de 80 % 2,3.
Según los datos del Instituto Nacional de Cancerología (INC), Bogotá, D.C., Colombia, en nuestro país el melanoma maligno tiene una incidencia anual de 2,7-13/100.000 1-4, mientras que el Registro Poblacional de Cáncer de Cali documentó un aumento en la incidencia entre 2003 y 2005 de 2,7/100.000 a 13/100.000, con una edad media de aparición a los 58 años y con tasas de supervivencia menores en personas de raza negra de la región del pacifico debido a retrasos en el diagnóstico, siendo la principal causa de muerte dermatológica, con un 40 % de mortalidad 1.
Existen varios subtipos clásicos y dentro de los más frecuentes a nivel mundial están el de extensión superficial (70 %), nodular (30 %), acral lentiginoso (5-10 %) y lentigo maligno (4-10 %) 5-8. En el estudio de Acosta, en el INC de Colombia 9, se vio que en la población de estrato socioeconómico más bajo el subtipo más frecuente fue el acral lentiginoso, y en Cali, Colombia, se encontró que el subtipo acral lentiginoso presentó mayor asociación a raza negra y que al momento del diagnóstico mostró una mayor agresividad biológica que el subtipo nodular, el cual ha sido asociado a peor pronóstico 3,5,6.
Dentro de sus principales factores de riesgo se encuentran el antecedente personal de melanoma, nevus displásicos, mutaciones en genes CDKN2A y CDK4, exposición solar prolongada en el tiempo e intermitente, generalmente asociada a la radiación ultravioleta, rasgos fenotípicos principalmente tipos de piel I y II e inmunosupresión 2,5-8. Los factores pronósticos definidos en la patología son el espesor de Breslow, el nivel de Clark, ulceración, mitosis, invasión linfovascular, neurotrofismo, regresión tumoral, infiltración tumoral de linfáticos, márgenes y compromiso ganglionar 10,11.
Debido a que el melanoma depende de la situación demográfica, geográfica y epidemiológica, el objetivo de este estudio fue determinar las variables histológicas en pacientes con melanoma cutáneo diagnosticado en un laboratorio de patología en la ciudad de Cali, Colombia, entre enero de 2016 y diciembre de 2021, con el fin de evaluar el pronóstico, para que los grupos interdisciplinarios tratantes conozcan cómo se comporta esta enfermedad en nuestra región.
Métodos
Se realizó un estudio observacional retrospectivo, transversal descriptivo, donde se revisaron los reportes de patología con diagnóstico de melanoma cutáneo en biopsias y piezas quirúrgicas recibidas desde enero de 2016 hasta diciembre de 2021 en el Instituto de Patología Mejía Jiménez en Cali, Colombia, a donde acceden personas con o sin aseguramiento en salud. Los criterios de exclusión fueron los reportes con diagnóstico de melanoma en pacientes con reintervenciones por recidiva o recaída tumoral.
Los reportes con diagnóstico de melanoma cutáneo (registrados mediante el sistema institucional de diagnóstico CIE 10 códigos desde C430 hasta C439) fueron suministrados por el técnico del departamento de archivo y sistemas del laboratorio. Se incluyeron las variables edad, sexo, localización, subtipo, espesor de Breslow, ulceración, márgenes, mitosis, invasión linfovascular, neurotrofismo, regresión tumoral, nivel de Clark e infiltración tumoral por linfocitos.
La información fue digitada en una base de datos en archivo plano de Microsoft Excel® donde se asignó el código de reporte de cada patología para mantener anónima dicha información. El control de calidad de los datos se realizó al 5 % de los registros incluidos, verificando el correcto diligenciamiento de la información. Se hizo un análisis exploratorio de datos por cada una de las variables incluidas y se identificaron datos erróneos.
En el análisis univariado para edad se calcularon indicadores de tendencia central, a través de histogramas, medidas de dispersión y pruebas de normalidad. Para las variables cualitativas se evaluaron tablas de frecuencia. Se realizó análisis bivariado para subtipo histológico con espesor de Breslow y localización. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico IBM® SPSS® versión 28.0.
Resultados
Se obtuvieron 106 reportes de patología entre enero de 2016 y diciembre de 2021, de los que se excluyeron 54 por duplicación, así el tamaño de muestra final fue de 52 reportes. Las patologías provinieron de pacientes con media de edad de 61 años (DS + 16,5; mínimo 30 - máximo 93) (Tabla 1). La localización más frecuente fue en extremidades (61,5 %), seguido de tórax, dorso y abdomen y finalmente cabeza y cuello.
De 33 registros con reporte del subtipo histológico, el más frecuente fue el de extensión superficial (66,6 %), seguido del acral lentiginoso (18,1 %) y nodular con (15,2 %). La ulceración estuvo presente en el 40,4 %. El 90,4 % de las mitosis se encontró entre 0-4 por mm2; la regresión tumoral solo se vio en el 3,8 % y la infiltración tumoral por linfocitos estuvo presente en el 26,9 %. El espesor de Breslow más común fue el IV (34,6 %) y el nivel de Clark más común fue el IV (34,6 %).
En cuanto a análisis de datos cruzados (Tabla 2) se encontró que el subtipo histológico de presentación más avanzada fue el nodular, donde todos los casos tuvieron un espesor de Breslow de IV, en contraste con el subtipo de extensión superficial donde su espesor de Breslow fue I o II en el 81,8 % de los casos. El subtipo histológico de extensión superficial, siendo el más común, se presentó en un 40,9 % en extremidades, seguido de torso y finalmente cabeza y cuello, mientras el subtipo acral lentiginoso se presentó en las extremidades en todos los casos.
Discusión
Siguiendo las directrices del protocolo del Colegio Americano de Patólogos, así como en protocolos europeos 8,12,13, vemos que nuestros reportes tienen las variables histológicas para melanoma obligatorias, que son subtipo histológico, espesor de Breslow, ulceración, mitosis, invasión linfovascular, neurotrofismo, regresión tumoral, nivel de Clark e infiltración tumoral por linfocitos (TILs) 10,14.
Encontramos que la frecuencia fue mayor en mujeres de la tercera edad, hallazgo similar a serie más grande a nivel nacional realizada en el INC-Bogotá en 2013 15, así como datos para Latinoamérica según el trabajo publicado por Schmerling en 2011 1. También que el subtipo histológico más frecuente fue el de extensión superficial y el segundo fue el acral lentiginoso, a diferencia de lo reportado a nivel mundial (USA, Europa y Australia). Cabe resaltar que en esa serie del INC-Bogotá 15 se encontró que el subtipo acral lentiginoso fue el subtipo más frecuente (43,7 %), así como en el estudio descriptivo de melanoma cutáneo realizado por la Universidad de Caldas, en Manizales, Colombia, en 2017, donde el subtipo más frecuente fue el acral lentiginoso (24,5 %) 3.
En nuestro estudio, más de la mitad de los casos tuvieron espesor de Breslow mayor o igual a III al momento del diagnóstico, lo que claramente genera un impacto en el pronóstico, como se ha establecido por el American Joint Comittee on Cancer AJCC eighth edition12,16,17. Los melanomas cutáneos con subtipo histológico nodular tuvieron un comportamiento más agresivo, con un espesor de Breslow de IV al momento de diagnóstico o manejo, hallazgo similar a lo reportado por la literatura mundial para este subtipo debido el crecimiento vertical desde su aparición, situación que implicaría en la práctica clínica manejos quirúrgicos más radicales con resecciones más amplias, debido a la relación directa del espesor de Breslow con el estadio tumoral 16.
Como fortaleza, este estudio involucró reportes de patología de personas con o sin aseguramiento en salud; con estos hallazgos podemos establecer que se requieren acciones para logran una detección más temprana en nuestra población.
Conclusión
En reportes histológicos en un laboratorio de patología en la ciudad Cali, Colombia, se identificó que la frecuencia del melanoma cutáneo es mayor en mujeres por encima de los 60 años, concordante con datos a nivel mundial. El subtipo histológico más común en nuestra población fue el de extensión superficial y el segundo en frecuencia fue el acral lentiginoso. Se documentó que al momento del diagnóstico o de la resección quirúrgica más del 40 % de los melanomas cutáneos presentaron ulceración y más del 50 % tenían un espesor de Breslow mayor o igual a III, lo cual impacta directamente en el pronóstico y evolución de esta enfermedad.