Introducción

La enfermedad por COVID-19 es una infección viral altamente transmisible causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el primer caso apareció en Wuhan, China, en diciembre del 2019 y se extendió rápidamente por todo el mundo. La infección ha sido un gran desafío para los sistemas de salud en todo el mundo, dado el gran número de contagios y la alta mortalidad (¹).

La infección por COVID-19 puede presentarse en formas más graves en pacientes con mayor riesgo cardiovascular, incluidos los que tienen edad avanzada, diabetes, presión arterial alta, enfermedad renal crónica y fumadores (²).

Existe la hipótesis de que los receptores de trasplante de riñón tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones por COVID-19 debido a varios factores: inmunosupresión crónica, comorbilidades como hipertensión, edad avanzada y enfermedad cardiovascular; reflejando tasas de mortalidad que van desde el 18 hasta el 43 %, las cuales son mucho más altas que las de la población general (³).

La pandemia por COVID-19 ha provocado una grave disminución de la actividad de trasplante, al menos temporalmente en muchos centros de todo el mundo, aumentando la proporción de pacientes en lista de espera que también podrían tener peores resultados (⁴, ⁵).

El objetivo de este estudio es describir las características clínicas, paraclínicas y desenlaces de los pacientes trasplantados renales que presentan infección por SARS-COV-2 en un hospital de cuarto nivel en Cali, Colombia.

Materiales y métodos

Realizamos un estudio observacional de cohorte retrospectiva en pacientes receptores de trasplante renal adultos (≥18 años) con infección por SARS-CoV-2 ingresados en la Fundación Valle del Lili de junio a diciembre del 2020, el cual fue aprobado por el comité de ética institucional.

Los criterios de elegibilidad fueron pacientes con síntomas compatibles con COVID-19, RT-PCR positiva para SARS-CoV-2 e indicación de manejo hospitalario. Se excluyó a los pacientes asintomáticos.

Los datos demográficos de los pacientes, las comorbilidades, las características del trasplante, los regímenes inmunosupresores, los síntomas o los signos iniciales, los hallazgos de laboratorio y los enfoques de tratamiento de COVID‐19 se extrajeron de la historia clínica electrónica.

La infección por SARS‐CoV‐2 se determinó en hisopos nasofaríngeos con el uso de RT‐PCR en tiempo real y los exámenes de sangre de rutina realizados incluyeron hemograma completo, perfil de coagulación y pruebas bioquímicas séricas. El criterio de valoración principal fue un compuesto de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), uso de ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal o la muerte.

Se definió COVID-19 severo como insuficiencia respiratoria o necesidad de ventilación mecánica, shock o insuficiencia orgánica, o necesidad de ingreso en UCI. La lesión renal aguda se definió de acuerdo con las guías KDIGO como un aumento de la creatinina sérica en ≥ 0,3 mg/dL en 48 horas o un aumento de la creatinina sérica a ≥ 1,5 veces el valor inicial que se sabe o se presume que ha ocurrido dentro de los siete días anteriores o un volumen de orina < 0,5 ml/kg/hora durante seis horas (⁶).

Se describieron las características de los pacientes mediante números absolutos y porcentajes de prevalencia de cada factor. Las pruebas de comparación se llevaron a cabo con prueba de Chi² o test exacto de Fisher, de acuerdo con el cumplimiento de supuestos. Para las variables cuantitativas como la edad se realizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar la distribución normal y según el cumplimiento de supuestos se describieron como promedios o medianas, con medidas de dispersión, desviación estándar o rango intercuartílico. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete de software estadístico Stata 12.

Resultados

Se identificaron 50 receptores de trasplante de riñón con diagnóstico de COVID‐19 y el criterio de hospitalización. Las características demográficas y clínicas de la población se muestran en la tabla 1, donde el 64 % eran hombres y la mediana de edad fue de 53,5 años (rango 46-60); la hipertensión fue la comorbilidad más común que afectó al 70 % de los pacientes, seguida de la diabetes (32 %) y la obesidad (10 %). De estos, 45 receptores (90 %) habían recibido un riñón de donante fallecido y los regímenes inmunosupresores más comunes fueron tacrolimus (76 %), micofenolato (70 %) y prednisona (88 %).

Tabla 1 Características basales de la población 

Fuente: elaboración propia.

La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la RT-PCR positiva fue de siete días (RIC 4-9) y los principales síntomas clínicos se muestran en la tabla 2, aunque el síntoma inicial más común fue la fiebre (64 %) y la fatiga (58 %) y los síntomas respiratorios más comunes fueron tos y disnea.

Tabla 2 Síntomas clínicos de la infección por SARS-CoV-2 

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 3 se muestran los datos relacionados con la severidad de la infección y el tratamiento utilizado, la mediana de tiempo de estancia hospitalaria fue de 11 días (RIC 6-16), donde el 26 % (13 pacientes) desarrolló un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el 36 % requirió cuidados en UCI, de los cuales un 61 % necesitó ventilación mecánica, el 55,5 % soporte vasopresor y en el 22 % de los casos se inició terapia de reemplazo renal. La mortalidad fue del 12 % (6 pacientes), 4/6 por insuficiencia multiorgánica relacionada con sepsis y 2/6 por SDRA. Durante la hospitalización se suspendió el micofenolato en el 40 % de los pacientes y el tacrolimus en el 24 % de ellos.

Tabla 3 Severidad de la infección 

Fuente: elaboración propia.

Los paraclínicos de ingreso de los pacientes se muestran en la tabla 4, donde se visualiza que los niveles medios de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina fueron de 62 mg/L y 0,20 ng/mL, respectivamente. La mediana del recuento de linfocitos fue de 0,66 × 10⁹/L, mientras que se identificó la trombocitopenia en 54 (29 %) pacientes.

Tabla 4 Paraclínicos al ingreso 

Fuente: elaboración propia.

Discusión

Para Colombia, el primer caso de contagio se presentó en Bogotá el 6 de marzo del 2020, desde ese momento, el COVID-19 se ha ido expandiendo a lo largo del territorio nacional, con mayores incrementos de casos (“olas”) durante algunos meses. El primero de ellos (o la primera “ola”) comenzó en junio y duró hasta septiembre del 2020, coincidiendo con la apertura gradual de la cuarentena (⁷), durante este periodo y hasta diciembre del 2020 se incluyeron pacientes a nuestro estudio.

Los receptores de trasplante renal pueden tener un mayor riesgo de contraer COVID-19 porque están inmunosuprimidos y tienen contacto frecuente con el sistema de atención médica. La inmunosupresión crónica puede determinar que una menor carga infecciosa pueda causar COVID-19 y afectar el control inmunológico adecuado de respuesta una vez que se establece la infección, lo cual puede resultar en una infección severa con mayor mortalidad.

Un reporte del Instituto Nacional de Salud mostró que, hasta julio 31 del 2020, en una población de estudio de 8108 receptores de trasplante de órgano sólido, solo el 1 % desarrolló infección por SARS-CoV-2, de esos pacientes el 83,3 % eran trasplantados renales (⁸). Desde junio a diciembre de ese año. En nuestra institución se atendió a 50 pacientes trasplantados renales con infección por SARS-CoV-2 de moderada a severa. 6 pacientes fallecieron, lo que supone una tasa de mortalidad del 12 % en esta cohorte, que es mucho más baja a la reportada en las series de trasplantes publicadas hasta el momento.

En una revisión sistemática reciente basada en 20 estudios de diferentes países, la mortalidad oscilaba entre el 18 y el 43 % (³). Esta menor mortalidad podría estar relacionada con diversos momentos de la pandemia por los que pasaron los otros países y a diferentes estrategias de manejo. En comparación con la población general colombiana, la mortalidad de nuestra población fue tres veces mayor, esto puede tener relación con que la población trasplantada, además de la inmunosupresión, tiene más comorbilidades ya descritas, como edad avanzada, hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular, que son factores de riesgo para enfermedad severa (⁹, ¹⁰).

Los factores de riesgo asociados con una mayor mortalidad, descritos en cohortes internacionales, incluyeron la edad avanzada, una mayor carga viral y la presencia de biomarcadores inflamatorios altos, como proteína C reactiva, interleucina-6 (IL-6), dímero D o lactato deshidrogenasa sérica (⁷-⁹). Nuestros pacientes tenían niveles de ferritina y procalcitonina más altos comparados con otras cohortes, sin embargo, el dímero D era más bajo, lo que podría explicar que en nuestra cohorte hubiera menos fenómenos trombóticos clínicos y subclínicos que incidieran en la mortalidad.

La presentación de síntomas fue diferente a la serie inicial de pacientes de Wuhan (¹¹), donde la fiebre se presentaba en el 98 % de los pacientes, pero en nuestro caso aproximadamente el 20 % tenía fiebre muy baja < 38 °C. En nuestra serie, además de la fiebre, también fue común la fatiga, la tos y la diarrea, lo cual es similar a lo descrito en otras series de trasplantados renales (¹², ¹³). La fiebre no es un hallazgo universal en la presentación, incluso entre cohortes hospitalizadas. En un estudio de más de 5000 pacientes que fueron hospitalizados con COVID-19 en Nueva York, solo el 31 % tenía una temperatura > 38 °C al momento de la presentación (⁹).

Los trasplantados que adquirieron COVID-19 desarrollaron SDRA en un 26 %. El SDRA ocurre debido a una respuesta inflamatoria sistémica aguda que puede ser causada por agresiones al pulmón, ya sean directas o indirectas. La incidencia notificada de SDRA en la población general es del 12 al 31 %, siendo grave en el 56 al 79 % de los casos (⁹, ¹¹, ¹⁴). Para la población trasplantada el riesgo es mayor, los datos de estudios multicéntricos y cohortes internacionales presentan incidencias de SDRA que van desde el 12,2 hasta el 68 % (¹⁵), la mayoría mucho más altas que en nuestra población. En varios estudios se determinaron los factores de riesgo para desarrollar SDRA, entre ellos la edad avanzada, la neutrofilia y la disfunción orgánica y de la coagulación (LDH y dímero D altos), condiciones que fueron menos frecuentes en nuestra cohorte (¹⁶, ¹⁷).

La lesión renal aguda es común en pacientes con COVID-19 debido a múltiples factores que incluyen una perfusión renal reducida, insuficiencia multiorgánica y tormenta de citocinas, y se asocia con un aumento de la admisión a UCI y de la mortalidad (¹⁸). La incidencia de lesión renal aguda en esta cohorte es algo menor a la de otras series reportadas, donde la incidencia promedio es del 45 % y en nuestra serie la tasa de requerimiento de terapia de reemplazo renal (TRR) fue solo del 22 % (¹⁵).

Se ha descrito que los principales factores de riesgo asociados con la lesión renal aguda (LRA) son la edad avanzada, el género masculino, la gravedad de la insuficiencia respiratoria, la ventilación mecánica, la insuficiencia renal crónica preexistente, la coinfección con otros organismos y la respuesta inflamatoria sistémica (¹⁹, ²⁰). En los pacientes afrodescendientes se ha asociado que la presencia de una variante del gen APOL1 podría actuar como un “segundo golpe” que conduce a la desregulación de los podocitos (²¹, ²²). En nuestra institución llevamos a cabo varios estudios con relación a los desenlaces concernientes con la presencia de APOL1, 4 pacientes de esta muestra se habían estudiado para esta mutación pero ninguno era portador de alguna variante, es decir, tenían genotipo G0/G0, por lo cual no es posible hacer asociaciones en este aspecto.

Las medidas de soporte siguen siendo el pilar del tratamiento para COVID‐19 y a la fecha de nuestro estudio no existían terapias antivirales con eficacia comprobada. En cuanto a la inmunosupresión, no existe un consenso sobre cómo ajustarla, en nuestro grupo esta fue suspendida en el 40 % de los pacientes, sin embargo, aún no está claro qué es mejor, si continuar con la inmunosupresión que puede proteger de la tormenta de citocinas inducida por la infección por SARS-CoV-2 o si puede ser necesario un retiro temporal para restaurar el sistema inmunológico (²³).

Además, nuestro estudio tiene varias limitaciones, es un estudio retrospectivo con una muestra pequeña, pero aporta información tan temprana como diciembre del 2020 donde era prioritario tener datos preliminares de una condición de la que no se tenía información; los criterios de selección limitan la generalización de nuestros hallazgos, ya que se circunscribe solo a pacientes hospitalizados, por lo tanto, las conclusiones pueden no ser ampliamente aplicables a todos los pacientes diagnosticados y tratados en el ámbito ambulatorio.

Conclusión

Las principales complicaciones en pacientes portadores de trasplante renal, tales como insuficiencia renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda y la mortalidad relacionada con COVID-19, observadas en nuestro estudio, son más bajas que las reportadas en otros países. Esperamos que los hallazgos presentados aquí sirvan de base a estudios más amplios en el futuro.