Introducción

El sueño es una de las conductas humanas más importantes y ocupa la tercera parte de la vida de las personas, con importantes funciones en la homeostasis y la consolidación de las huellas mnésicas¹. Sin embargo, a causa del aumento de las actividades del mundo moderno, que exigen mayor rendimiento y profesionales más competitivos en el mercado laboral, se ha afectado el ciclo de sueño-vigilia de las personas, lo que trae como consecuencia un aumento en la frecuencia de problemas de salud mental, mayor consumo de sustancias (psicoactivas, bebidas energéticas, productos con cafeína y fármacos promotores de vigilia)² y un incremento del riesgo de accidentes³; se estima que alrededor del 30% de los accidentes de tránsito se deben a la somnolencia⁴.

Los trastornos del sueño, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), se clasifican en insomnio, hipersomnia, narcolepsia, parasomnias, trastornos del sueño relacionados con la respiración y otros trastornos del sueño-vigilia no especificados⁵. Estas alteraciones del sueño son frecuentes y hacen parte de uno de los problemas de salud más prevalentes, ya que afectan a más de un tercio de la población general^6,7. En Colombia, el estudio SUECA, llevado a cabo en 2008 en los municipios de Manizales, Villamaría y Neira, con una muestra de 787 personas mayores de 7 años, estimó una prevalencia general de insomnio del 47,20% y de hipersomnias del 20,90% de la población evaluada⁸.

La somnolencia diurna excesiva (SDE) se define como la propensión a quedarse dormido en situaciones de alta exigencia de alerta⁴, y pese a ser una condición prevalente en casi todas las etapas del ciclo vital⁹, puede llegar a producirse en 1 de cada 5 adultos¹⁰ y asociarse con alteraciones en los marcadores metabólicos; sin embargo, se ha estudiado poco y los servicios sanitarios tienden a ignorarla⁴.

Las causas de SDE pueden ser primarias o secundarias¹¹. Entre las primarias, se encuentran la narcolepsia, la hipersomnia idiopática y otras hipersomnias poco frecuentes (síndrome de Kleine-Levin). Las secundarias se subdividen en 3 grupos: los trastornos que ocurren durante el sueño o están relacionados con este (tipo de empleo, jet lag, síndrome de piernas inquietas y diferentes situaciones que alteren el ciclo circadiano), las asociadas con condiciones médicas (traumatismo encefálico, accidente cerebrovascular, cáncer, enfermedades neurodegenerativas y psiquiátricas) y, en tercer lugar, los efectos de ciertos medicamentos, como los hipnóticos o las benzodiacepinas. Con los cambios socioculturales de la vida moderna, también han aparecido nuevas variables que conllevan la privación voluntaria e involuntaria del sueño y favorecen la SDE^1,4,12.

La evaluación de la SDE se realiza mediante diferentes métodos; su medición es compleja y se requiere la combinación de distintas pruebas y una historia clínica completa¹. El instrumento que se utiliza con mayor frecuencia en la aproximación diagnóstica es la escala de somnolencia de Epworth, que cuenta con buenas propiedades psicométricas y tiene demostrada capacidad para diferenciar entre individuos con y sin el trastorno; el diagnóstico suele complementarse con la información del índice de calidad de sueño de Pittsburgh, que evalúa la calidad general del sueño y sus perturbaciones durante el mes previo^2,13,14 (fig. 1).

Figura 1 Evaluación de la somnolencia diurna excesiva. 

Los estudiantes universitarios, especialmente los que cursan programas con gran exigencia académica, son un grupo de interés en cuanto a la presencia de trastornos del sueño, pues se trata de un grupo poblacional compuesto en su mayoría por adultos jóvenes que van a la cama muy tarde y, por lo tanto, tienen menos horas de sueño, que además suele ser fragmentado, lo que genera SDE con probables consecuencias físicas e intelectuales¹⁵. En el caso particular del pregrado de Medicina, el logro de las competencias necesarias para el ejercicio profesional implica que los estudiantes afronten gran cantidad de actividades académicas tanto teóricas como prácticas, y en el ciclo clínico, también asistenciales, que requieren esfuerzo y tiempo no solo diurno, sino muchas veces nocturno, lo cual lleva a la privación crónica del sueño y un déficit acumulado⁴.

Como se evidencia en diferentes estudios realizados en distintas partes del mundo, un alto porcentaje de estudiantes de pregrado y posgrado de Medicina padecen SDE. Un estudio realizado en Malasia evidenció que el 35,50% de los estudiantes de pregrado de Medicina padecen SDE asociado con mala calidad del sueño¹⁶. Otra investigación realizada en Israel aplicó la escala de Epworth a una muestra de estudiantes de pregrado de quinto y sexto año de Medicina y la comparó con otra de estudiantes de posgrado. Como resultado se evidenció que los últimos tenían mayor riesgo de quedarse dormidos (de 5 a 8 veces al día) durante las actividades asistenciales y tener accidentes de tránsito; además, el 63% de ellos tenían peor desempeño profesional después de los turnos nocturnos¹⁷. En Brasil, se reportó una prevalencia de SDE del 42,40% y se estableció una mayor asociación con trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad¹⁸.

En Colombia se han realizado varios estudios. Dos realizados en la Universidad Nacional (UNAL) mostraron gran prevalencia de SDE, que afectaba a más de la mitad de los estudiantes de tercer y noveno semestre, con prevalencias del 59,60%¹⁹ y el 60,24%⁹ respectivamente. Además, se evidenció que la mala higiene del sueño y la percepción negativa de la calidad del sueño era mayor en los estudiantes que realizaban más turnos nocturnos⁹. Otro estudio realizado en la Universidad Tecnológica de Pereira (UTP) reportó una prevalencia de SDE del 49,80% de los estudiantes de Medicina¹³.

La gran exigencia de horas de estudio lleva a la necesidad de mantenerse más horas en vigilia y a la consecuente disminución de horas de sueño²⁰; además, con el objetivo de mejorar el rendimiento de la memoria semántica, el razonamiento lógico, la memoria libre y el reconocimiento, se ha evidenciado un aumento del consumo de cafeína, bebidas energéticas, alcohol, nicotina y fármacos psicoestimulantes que influyen en la cantidad y la calidad del sueño^15,21-23.

Las consecuencias del consumo de sustancias que contienen cafeína en su composición primaria (café, bebidas energéticas) generan efectos en el sueño, como la reducción del tiempo total de sueño, el aumento de la latencia y la reducción de los porcentajes de las fases 3 y 4 del sueño sin movimiento ocular rápido^21,22; su uso concomitante con alcohol o nicotina puede causar insomnio profundo y fragmentación del sueño, que se expresan como SDE a causa de las diferentes vidas medias y acciones farmacológicas opuestas de estas sustancias^15,24. Actualmente el uso de fármacos estimulantes del sistema nervioso central (modafinilo, metil-fenidato) va en aumento entre los jóvenes estudiantes, y se ha reportado que los usan hasta el 15% de la población latinoamericana²⁵. Su uso se ha relacionado con la búsqueda de efectos como aumento del estado de alerta y del rendimiento físico, aceleración de los procesos psíquicos y reducción de fatiga; sin embargo, el consumo de estos fármacos también se ha asociado con la reducción del tiempo total de sueño reparador, expresado en SDE²⁶.

Las consecuencias de sufrir SDE pueden ser graves y se han asociado con alteraciones en la funcionalidad diaria²⁷, baja productividad laboral, accidentes de tránsito²⁸, conductas de riesgo y alteraciones en el desempeño académico²⁹. Dado que no se encontró ningún estudio que abordara la SDE en estudiantes de Medicina en Bucaramanga y su área metropolitana, se consideró importante estimar la prevalencia de esta condición y analizar los factores asociados, teniendo en cuenta que se trata de una población vulnerable que se beneficiaría de programas de prevención primaria que podrían implementarse sobre la base que brinde esta investigación.

Material y métodos

Estudio transversal analítico observacional realizado en estudiantes del programa de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la UNAB (CIEI). Constituyeron la población objeto de estudio 458 estudiantes de Medicina que cumplían los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 18 años y estar matriculado durante el segundo periodo académico de 2015 en las diferentes asignaturas de línea entre el segundo y décimo semestre del plan de estudios. Se excluyó a los estudiantes con diagnóstico de un trastorno mental o que estaban en tratamientos con medicamentos, prescritos por un médico, que podrían alterar el ciclo de sueño-vigilia, así como a los estudiantes que manifestaron estar laborando simultáneamente durante su semestre académico. Además, para los análisis bivariable y multivariable, se excluyó a 6 participantes por no haber diligenciado completamente uno de los instrumentos de evaluación del sueño; por lo tanto, se incluyó a 458 estudiantes para la descripción de las variables sociodemográficas y de consumo de sustancias, y 452 para los análisis estadísticos (fig. 2).

Figura 2 Selección de los participantes del estudio. ^a Otros fármacos: bloqueadores beta, melatonina, trazodona, levotiroxina y zoplicona. ^b Excluidos de los análisis bivariable y multivariable. 

La participación fue voluntaria y anónima, se contó con el permiso del cuerpo docente para que los autores tomaran la información al inicio de las clases magistrales que agrupan a la mayor cantidad de estudiantes matriculados en cada semestre académico; se aplicaron los instrumentos en la semana 13 del calendario académico, periodo en el que no se presentan evaluaciones generales (duración del semestre académico: 20 semanas). Se procedió a obtener de todos los participantes el consentimiento informado de manera verbal, teniendo en cuenta que se trata de una investigación de riesgo mínimo con base en la Resolución n.^o 008430 de 1993. Posteriormente, se entregó una encuesta única y autoaplicable con 49 preguntas, que incluía los siguientes instrumentos de medición: características socio-demográficas, variables de consumo de sustancias (cafeína, alcohol, cigarrillo, bebidas energéticas, fármacos promotores de vigilia) y hábitos asociados a SDE (12 preguntas), escala de somnolencia de Epworth (8 preguntas) y el índice de calidad de sueño de Pittsburg (19 preguntas) validados en población Colombiana, y el índice de higiene del sueño (10 preguntas) validado en Perú, los cuales se describen a continuación.

La escala de somnolencia de Epworth es cuestionario de aplicación individual que evalúa la propensión a quedarse dormido en 8 situaciones sedentarias diferentes y genera de 0 a 24 puntos; las puntuaciones >10 indican SDE (entre 8 y 9 puntos, indican somnolencia diurna leve; entre 10 y 15, somnolencia diurna moderada, y > 16, grave)¹⁹. La consistencia interna en su versión colombiana es un alfa de Cronbach = 0,85 con validez de criterio para diferenciar los distintos grados de somnolencia y la detección de verdaderos trastornos del sueño confirmados por polisomnografía³⁰.

El índice de calidad del sueño de Pittsburg es instrumento de aplicación individual que evalúa la calidad del sueño y sus perturbaciones durante el último mes en poblaciones clínicas y no clínicas, de 0 a 21 puntos; las puntuaciones > 5 indican mala calidad del sueño (5-7 puntos requieren atención médica; 8-14 puntos requieren atención médica y tratamiento médico, y > 15 puntos describen un problema de sueño grave)³¹. La consistencia interna en su versión colombiana presenta a = 0,78, y es un instrumento adecuado para la evaluación de los trastornos del sueño que identifica a dormidores «buenos y malos»³².

El índice de higiene del sueño es instrumento de aplicación individual que evalúa la presencia de comportamientos que irrumpen en la higiene del sueño y clasifica su frecuencia de presentación (siempre, frecuentemente, algunas veces, raramente, nunca). Las puntuaciones de cada componente se suman y se obtiene la evaluación total (0-65 puntos) que a mayor puntuación indica peor higiene de sueño^33,34. Su validez interna en su versión para población latinoamericana refleja un a = 0,70, lo cual permite una detección temprana de factores que alteran la higiene del sueño y realizar propuestas para así tratarlos³⁴.

Una vez diligenciados los cuestionarios de manera anónima, cada estudiante los depositaba en una urna sellada, que estaba localizada en la parte anterior del auditorio. Luego los datos se incorporaron a una matriz de Microsoft Excel y se realizó el análisis estadístico con el software STATA 13^®, con un análisis descriptivo por medio de medidas de tendencia central y dispersión de las variables cuantitativas, además de proporciones con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las variables cualitativas. Se realizó un análisis multivariable con un modelo de regresión logística para calcular las odds ratio brutas (OR) y ajustadas (ORa) con sus respectivos IC95% para las variables que cumplían criterios estadísticos y epidemiológicos que ameritaban su inclusión en el modelo, previo análisis estratificado. Las variables incluidas en el modelo final cumplían los criterios de Greenland y el principio de parsimonia; se realizaron pruebas de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow y análisis de influencia y colinealidad para determinar el modelo explicativo más eficiente³⁵. Para todas las pruebas estadísticas se consideró un nivel de significancia α = 0,05.

Resultados

Se evaluó a un total de 458 estudiantes y se analizó a 452 en relación con la variable sueño. La media de edad de toda la población era 20,30 (18-34) años; el 62,88% (288/458) eran mujeres. En cuanto al nivel de formación académica, el 41,70% (n = 191) se encontraba cursando un semestre de ciencias básicas (segundo a cuarto semestre) y el 58,30% (n = 267), ciencias clínicas (quinto a décimo semestre); en relación con la realización de turnos nocturnos, el 50,44% (n = 231) reportó que los hacía (ciencias clínicas, se excluye el quinto semestre porque se realizan turnos menos de 4h al mes). Entre el consumo de sustancias promotoras del estado de vigilia, el 52,84% reportó consumir café y el 39,52%, bebidas energéticas. Las características sociodemográficas y de consumo de sustancias promotoras de vigilia se describen en la tabla 1.

Tabla 1 Descripción sociodemográfica y categorización de las principales variables 

Al evaluar los resultados de la escala de somnolencia de Epworth, se evidenció que el 80,75% (n = 365/453) de los encuestados obtuvieron puntuaciones que indican SDE, con mayor proporción de mujeres - el 82,81% (n = 236/288) - que varones afectados -77,25% (n = 129/170) -. Según la gravedad de la SDE (leve, moderada y grave), los estudiantes que cursaban tercer semestre presentaron la mayor prevalencia de SDE grave (4,69%) y los de noveno semestre tuvieron la mayor prevalencia de somnolencia diurna leve (69,23%) (fig. 3). Por otra parte, el 80,55% de los afectados de SDE reportaron mala calidad del sueño y el 42,19%, mala higiene del sueño.

Figura 3 Somnolencia diurna excesiva: clasificación por gravedad y distribución por sexo. 

Análisis multivariable

En el análisis multivariable mediante regresión logística, se observó un patrón similar de asociación significativa entre la SDE y la mala calidad del sueño y mala higiene del sueño; no obstante, al evaluar la asociación con la realización de turnos nocturnos de 12 h, no se encontró relación estadísticamente significativa con la SDE (OR = 1,83; p = 0,162). En cuanto al consumo de bebidas energéticas, la variable se comportó aumentando el riesgo de SDE, pero con un intervalo de confianza no concluyente. En la tabla 2 se presenta el análisis multivariable de la SDE y las variables asociadas.

Tabla 2 Análisis multivariable de la SDE y variables asociadas  

La SDE es un problema que afecta a la mayoría de los estudiantes de Medicina de la UNAB; se estima que el 80,75% de los estudiantes sufren la condición, valor que supera a lo reportado en un estudio realizado en la UTP, que evidenció una prevalencia general de SDE del 49,80%¹³. Ahora bien, si se analizan las formas graves de la SDE en los estudiantes de tercer semestre, se observa que, aunque un gran porcentaje (90,63%) sufre SDE, solo el 4,69% puntúa las formas graves de la condición, resultados similares a los reportados por un estudio realizado en estudiantes de tercer semestre de la UNAL, que presentaban una prevalencia general de SDE del 59,60%, pero solo el 6,07%¹⁹ de la muestra evaluada tenía la forma grave.

Llama la atención que los estudiantes del ciclo básico evaluados tengan el mayor riesgo de SDE, considerando que tienen menor cantidad de créditos y menos horas de trabajo presencial e independiente y no realizan turnos nocturnos, en comparación con los que cursan asignaturas con prácticas docentes asistenciales. Aunque los estudios son contradictorios, como se observa en uno realizado con estudiantes de Medicina de una universidad peruana, en el que no se evidenció diferencia en la SDE entre estar cursando el ciclo clínico o el básico²⁰. Otro estudio realizado en una facultad de Medicina de Medellín (Colombia) encontró relación estadísticamente significativa entre SDE y el ciclo de formación (OR= 1,60; IC95%, 1,00-2,60; p = 0,05)³⁶, aunque su intervalo de confianza es no concluyente; todo lo anterior podría justificarse por diferencias entre los distintos programas académicos.

Una hipótesis de los resultados obtenidos en nuestra población es que el estrés generado por las exigencias sociales y académicas que la transición a la vida universitaria implica expone a los estudiantes a un entorno desconocido en el que deben socializar y crear nuevos grupos de amigos, y adaptarse a un cambio en el modelo pedagógico y un nuevo sistema de calificación. Estas últimas consideraciones llevan a plantear que el método de estudios que seguían en el colegio es poco efectivo en los primeros semestres, y por ese motivo quizá requieran mayor cantidad de horas de estudio independiente, principalmente en horas de la noche, lo que repercute negativamente en la calidad del sueño y la presencia de SDE.

La calidad del sueño se ha relacionado positivamente con la percepción de bienestar y salud autoinformada. Se ha reportado una mayor cantidad de quejas somáticas, síntomas afectivos y poca satisfacción con la vida³⁷. En nuestro estudio, la mayoría de los estudiantes de Medicina reportan mala calidad del sueño, lo que aumenta el riesgo de SDE. Se observó que el 80,55% de los estudiantes que reportaron mala calidad del sueño presentaban SDE, algo similar a los resultados de los estudios de la UNAL y la UTP, en los que se encontró concurrían en el 79,52%⁹ y el 79,30%¹³ de los estudiantes evaluados.

Además de la mala calidad del sueño, resalta el hecho de que 154 estudiantes (42,19%) de los 365 con SDE presentaron mala higiene del sueño. Es decir, que cuando no se tienen buenos hábitos de sueño y se presentan diferentes comportamientos irruptores, se incrementa el riesgo de SDE; estos datos concuerdan con los encontrados en estudiantes de Medicina de la UNAL: el 44,58% reportó mala higiene del sueño⁹. Uno de los principales factores que altera el patrón de sueño de los estudiantes de Medicina es la exposición a turnos nocturnos como parte de su entrenamiento, en los que se ven forzados a permanecer despiertos durante su periodo normal de sueño, y aunque esto se asocia con los trastornos del ritmo circadiano del sueño, en nuestro estudio no se encontró una relación significativa entre la SDE y la realización de turnos nocturnos (p = 0,162), igual que lo reportado en el estudio de la UNAL, donde hacer turnos nocturnos no se asoció con SDE (p = 1,171)⁹; estos hallazgos podrían explicarse por la divergencia entre la intensidad horaria y la asistencial en relación con turnos nocturnos en los diferentes semestres y programas pero, debido a que nuestro estudio tiene diseño transversal, no puede establecerse esta relación causal.

Otro de los malos hábitos que se han relacionado con trastornos del sueño es el consumo de cafeína horas antes de dormir con el objetivo de privarse voluntariamente del sueño, pues repercute en su calidad y su cantidad²³; las bebidas energéticas contienen en su composición primaria cafeína y otras sustancias como guaraná, taurina, glucuronolactona y derivados azucarados, entre otros²¹. Estas bebidas se ingieren con el objetivo de percibir uma sensación subjetiva de bienestar y mayor vigor y aumentar la cantidad de horas de vigilia, dado que se comportan como estimulantes del sistema nervioso central.

Este hábito de consumo es común entre los estudiantes de Medicina, como se evidencia en 4 escuelas de Karachi (Pakistán), donde se determinó que el 52% usaba bebidas energéticas, con 2 objetivos principales: disminuir las horas de sueño y estudiar o completar las tareas académicas¹. En Sudamérica también se ha estudiado este fenómeno: en la Universidad de Chile, el 43,00% de los estudiantes manifestaron haber consumido bebidas energéticas², y en la Universidad de Buenos Aires, el 58,80%³. En nuestro estudio, se observó que el 70,77% de los estudiantes encuestados consumen bebidas energéticas, y en el análisis multivariable resultó que este comportamiento genera mayor riesgo de SDE, probablemente porque, al prolongar las horas de estudio en la noche, la cantidad de sueño resulta insuficiente, pero con comportamiento bidireccional no concluyente, lo que quizá se justifique por la diferencia horaria de consumo, que no se evaluó en este estudio, por lo que no se identificó el impacto del horario en el sueño.

Finalmente, la automedicación es un fenómeno frecuente en el ambiente universitario, como se evidencia en el estudio realizado por la Universidad de Antioquia en 2002, en el que se encontró que el 97,00% de los universitarios encuestados habían ingerido un medicamento sin prescripción médica alguna vez en su vida. Entre las razones para este comportamiento, se evidencian factores relacionados con el sistema de salud (desplazamiento a la institución prestadora de salud, turno para la atención y cargos del copago), con el medicamento (sensación de familiaridad) e individuales (baja percepción del riesgo, influencia de un amigo o familiar)⁴. En el presente estudio, se encontró que el 6,52% de los estudiantes de Medicina manifestaron haber consumido fármacos que modifican el patrón de sueño; de los 17 estudiantes que reportaron este comportamiento, 15 se encontraban cursando asignaturas del ciclo clínico, es decir, que ya habían aprobado las asignaturas relacionadas con las bases farmacológicas de la terapéutica, lo que podría darles una sensación de seguridad con el uso de psicofármacos.

Es habitual encontrar este comportamiento en estudiantes de Medicina: en la Midwestern University de Estados Unidos, el 15,20% de los estudiantes reportaron el uso de promotores de la vigilia sin receta médica⁴² y en la Universidad de Buenos Aires el 45,09% reconoció el consumo de estos medicamentos⁵. En Francia, en un estudio en 1.718 sujetos estudiantes de Medicina y médicos graduados, el 33,00% los había usado alguna vez en la vida⁴³. Una revisión sistemática sobre el uso de metilfenidato por estudiantes de Medicina encontró que el 34,80% había usado el fármaco antes del ingreso a la universidad, pero la mayoría (65,20%) informó que la primera vez fue en la universidad. Entre las razones expuestas por los estudiantes, el 62,50% manifestó que mejora la concentración; el 59,80%, que ayuda a estudiar y el 47,50%, que aumenta las horas de vigilia⁴³. Por lo anterior, se evidencia que el consumo de psicofármacos es frecuente en esta población estudiada y se relaciona con el inicio de la vida universitaria⁴⁴.

Los resultados del presente estudio, si bien aportan evidencia estadística para formular hipótesis plausibles sobre la asociación entre SDE y mala calidad del sueño en estudiantes de Medicina, por tratarse de un diseño transversal no tiene alcance suficiente para evaluar hipótesis de causalidad, puesto que no cumple con el criterio de temporalidad; no obstante, la información y las asociaciones encontradas hacen pertinente y justifican la realización de estudios prospectivos que permitan evaluar los factores de riesgo de trastornos del sueño en este tipo de población.

Conclusiones

Es frecuente que los estudiantes de Medicina sufran SDE, pero solo un pequeño porcentaje presenta una forma grave de este trastorno del sueño. Por ello es importante realizar programas educativos preventivos e implementar pruebas de cribado para identificar oportunamente este problema de salud, que puede repercutir negativamente en el rendimiento académico de los estudiantes de Medicina.

Por otra parte, como se evidenció, este problema de salud es más frecuente en estudiantes que se encuentran en el ciclo básico, a pesar de tener menos créditos y no realizar turnos nocturnos como en el ciclo clínico, lo que denota la importancia de evaluar el método de estudio y acompañar a los estudiantes en la transición del colegio a la vida universitaria.

A pesar de que más de la mitad de los estudiantes de Medicina reportaron buena higiene del sueño, es contradictorio el hecho de que la mayoría consuma bebidas energéticas, lo que lleva a pensar que no tienen claras las medidas de higiene del sueño o subestiman las consecuencias negativas que puede tener el consumo de estas bebidas en la calidad del sueño.

Aunque el uso de fármacos promotores de vigilia en los estudiantes es escaso, es importante proveer información sobre el uso adecuado de los medicamentos y así mejorar la percepción del riesgo que conlleva la automedicación.