Introducción

El desarrollo del Proyecto Genoma Humano abrió la puerta a la farmacogenómica y la farmacogenética, que tienen como fin estudiar el resultado de variaciones en el genoma de un organismo y su respuesta a un fármaco específico¹. Aunque la lógica detrás de este tipo de investigación es contribuir al desarrollo de la medicina personalizada, también deja planteados importantes interrogantes científicos y económicos y cuestionamientos jurídicos, éticos y sociales. En los últimos años, la industria farmacéutica ha aumentado su interés en América Latina para el desarrollo de la investigación clínica, y Colombia se encuentra entre los 6 países donde más se llevan a cabo este tipo de ensayos clínicos². Las autoridades regulatorias internacionales han publicado recomendaciones para integrarla al desarrollo de medicamentos^3,4.

Los desarrollos iniciales de los estudios genéticos asociados con los ensayos clínicos se han dado en el campo de la oncología y estaban encaminados a evaluar la seguridad y la eficacia. Actualmente se ha ampliado el objetivo de este tipo de estudios e incluyen el desarrollo de pruebas diagnósticas y la identificación de nuevas dianas terapéuticas³. El horizonte se ha extendido a especialidades como la psiquiatría, en la que es un hallazgo habitual que los ensayos clínicos incluyan este tipo de estudios. Esta situación ha generado inquietudes entre los miembros de los comités de ética y los investigadores, porque hay muchos aspectos éticos y legales que no se han esclarecido de manera adecuada⁵.

En el país existe un marco normativo y ético orientado a la protección y el respeto por los derechos de los participantes en una investigación de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993⁶, pero el acelerado avance técnico y tecnológico en este campo, en el que se incluyen la farmacogenómica y la farmacogenética, no ha tenido a la par el desarrollo biojurídico.

Los aspectos relacionados con los datos de prueba surgidos en una investigación pueden afectar a los derechos a la vida, la salud, la no discriminación, la información y los beneficios compartidos de la ciencia⁷. Estos aspectos toman especial relevancia cuando se incluyen datos genéticos, y aún más cuando se trata de ensayos clínicos en psiquiatría, cuyos sujetos son especialmente vulnerables. Ya en la Declaración Internacional sobre los datos genéticos humanos se advierte: «La recolección, el tratamiento y la utilización y la conservación de los datos genéticos humanos pueden entrañar riesgos para la observancia de los derechos humanos y de las libertades fundamentales»⁸. Entre los riesgos se encuentra el uso abusivo y/o la apropiación indebida de las muestras, y es por esto que deben someterse a un régimen de protección especial por su carácter sensible⁹.

En otros países ya existen normas que toman en consideración el manejo de las muestras biológicas, fundamentadas en la analogía con los datos de carácter personal en general. Por ejemplo, en España deben establecerse unos requisitos específicos para la utilización de los datos del participante, según el diseño de cada investigación y las necesidades de información para el sujeto¹⁰.

Desde la perspectiva bioética, en los ensayos clínicos que incluyen estudios de muestras para investigación farmacogenómica y farmacogenética, se ven afectados los principios de autonomía, justicia distributiva y de beneficencia y no maleficiencia¹¹, si no hay normas claras para su implementación. La incertidumbre sobre el manejo de las muestras genéticas y la información proveniente de esta manipulación crean un dilema ético importante por las múltiples posibilidades de uso del material genético por los patrocinadores de los estudios, que puede resultar en una contradicción con los principios bioéticos¹². Entre los requisitos planteados por Ezekiel Emanuel para que un ensayo clínico sea ético, está el de la selección equitativa¹³, en la que se resalta la importancia de evitar la inclusión de sujetos que luego no podrían beneficiarse por la falta de acceso a tecnologías de alto costo, a las que solo se podría acceder en el ámbito privado.

Por todo lo expuesto, se planteó como problema de investigación si la legislación colombiana con sus normas actuales garantiza la protección de los datos genéticos y los derechos de los sujetos que participan en esta clase de estudios de investigación. Esto, con el fin de proponer lineamientos para la efectiva protección de los participantes.

Conceptos básicos y contenido normativo

Para la elaboración de una posible legislación nacional que regule los ensayos clínicos con pruebas farmacogenómicas y farmacogenéticas, se requiere un acuerdo sobre ciertos términos y conceptos teóricos generales de farmacogenómica. Fue necesario hacer un recorrido por la legislación nacional y los lineamientos supranacionales vinculantes que estuvieran específicamente relacionados con este campo (tabla 1, tabla 2 y tabla 3).

Tabla 1 Conceptos básicos sobre genética e investigación 

^{14), (15), (16), (17), (18), (19}

Tabla 2 Lineamientos bioéticos y biojurídicos colombianos sobre la farmacogenética y la farmacogenómica 

^{20), (21), (22), (23), (24), (34), (25), (26}

Tabla 3 Lineamientos bioéticos y biojurídicos internacionales sobre la farmacogenética y la farmacogenómica 

^{27), (28), (35), (29), (18), (30), (31), (32), (33}

Discusión

Todos los desarrollos científicos tienen grandes ventajas, en especial la creación de medicamentos para el tratamiento de enfermedades que actualmente se consideran crónicas y someten a intenso sufrimiento al individuo, su familia y la sociedad. Por ello la realización de ensayos clínicos se considera apropiada y de suma importancia en todas las áreas de la medicina, pero ocupan un lugar relevante en la psiquiatría, pues las enfermedades de que se ocupa tienen etiologías multifactoriales y alta carga genética. De ahí la conveniencia de los subestudios farmacogenómicos y farmacogenéticos como forma de optimizar la eficacia, la efectividad, la tolerabilidad y la seguridad de los medicamentos en la etapa de investigación, pero el rápido avance técnico y tecnológico en este campo, en el que se incluyen la farmacogenómica y la farmacogenética, no ha tenido a la par el desarrollo biojurídico, y pueden existir riesgos para los participantes en los ensayos clínicos, lo que ha dado lugar a la creación de un marco normativo y ético que se ve reflejado en los instrumentos internacionales.

A partir de los criterios emitidos por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y la Agencia Europea del Medicamento (EMA), para integrar pruebas farmacogenómicas y farmacogenéticas en el desarrollo de nuevos medicamentos, comenzaron a incluirse en los ensayos clínicos este tipo de subestudios, que se han convertido en un dilema para investigadores, comités de ética y entes regulatorios colombianos porque, si bien en otros países la realización de estos estudios tiene una clara reglamentación, Colombia aún tiene vacíos bioéticos y biojurídicos para la ejecución de estudios farmacogenómicos y farmacogenéticos que se ha tratado de llenar sin éxito, con la falencia del proyecto de ley N.° 53 de 2010, mediante el cual se creaban los bancos de ADN para salvar vidas³⁴. Es evidente la carencia local de regulaciones sobre la investigación genética, cuyo fin debe ser el bien común y logrando a su vez una retribución para el sujeto investigado y para la nación. El panorama se torna más complejo por la dificultad en la interrelación de normas que incluyen aspectos de propiedad intelectual, de protección de datos de prueba y de normas técnicas farmacéuticas. La falta de lineamientos jurídicos lleva a que no haya directrices claras para los comités de ética sobre los criterios para evaluar los ensayos clínicos con subestudios farmacogenómicos y farmacogenéticos.

La incorporación de los principios bioéticos es necesaria para llegar a una legislación que se ajuste a los nuevos desafíos científicos y tecnológicos.

El principio de autonomía está relacionado con la capacidad de un individuo para autodeterminarse y tomar decisiones de manera libre y voluntaria. La aplicación práctica del principio de autonomía se ve reflejado en el consentimiento informado. El proceso de consentimiento es mucho más que la formalidad de la firma de un documento, implica un proceso de comunicación entre todos los actores implicados y en el cual pueden surgir numerosas dificultades. Dicho proceso tiene una connotación especial en el campo de la psiquiatría, pues la enfermedad mental puede afectar la capacidad de los sujetos para consentir y hacerlos más vulnerables. Los problemas que surgen entre la autonomía y la genética pueden derivarse de que los genes están intrínseca, íntima e irreversiblemente relacionados con la persona. Por ello, cuando un ensayo clínico no esté diseñado específicamente para el desarrollo de pruebas farmacogenómicas y farmacogenéticas, deberá solicitarse para este fin un documento de consentimiento informado independiente, en el cual el sujeto haga un verdadero ejercicio de su autonomía, sin que esto impida su participación en el estudio principal. Este consentimiento, además, debe permitir al sujeto retirar o revocar el consentimiento para su participación en dicho estudio, no debe ser general ni flexible; debe contener restricciones a futuros usos de la muestra; debe tener información amplia sobre todos los aspectos que contenga el estudio y los alcances del consentimiento y su duración, y debe incluir confidencialidad y codificación de las muestras, comunicación de los resultados y el consentimiento a estudios complementarios³⁷.

Aunque el uso de muestras biológicas para este tipo de estudios y la información que de estos se derive no supongan riesgos directos para el paciente³ y los beneficios se asocien con desarrollos científicos posteriores, se debe abandonar la idea de que la farmacogenómica seguirá siendo exploratoria³⁷, porque tendrá el potencial de revelar información de los sujetos altamente sensible y relevante.

Con base en el principio de beneficencia³⁸, debe protegerse el derecho a la intimidad y a la no discriminación que pueden vulnerarse por el uso indebido de los datos genéticos. Por eso el nivel de confidencialidad conferido a las muestras en este tipo de investigación debe preservar los derechos antes mencionados. La aplicación práctica de este principio se refleja en los aspectos relacionados con la codificación de la muestra donada por el sujeto. Ya en consensos internacionales, como la Conferencia de Armonización en 2007⁴¹, hay claridad sobre los estándares de la codificación de las muestras, en los cuales no se recomienda el uso de muestras identificables ni anónimas. El caso particular de las muestras anonimizadas no permite contactar con el sujeto en caso de que haya información relevante para su salud ni darles seguimiento o auditoría, sin olvidar que estas muestras no se almacenan en nuestro país.

En el área de la psiquiatría, la codificación no debe depender del tipo de ensayo clínico. El nivel de protección más adecuado es la codificación doble de la muestra⁵, ya que este método permite al sujeto seguir teniendo derecho sobre su muestra en lo que respecta a la información que se derive de ella y también da al investigador la posibilidad de correlacionar los hallazgos de los estudios genéticos con la eficacia y la seguridad del medicamento investigado, que es uno de los fines de la medicina personalizada.

Ahora, el principio de justicia distributiva en relación con la investigación farmacogenómica se ha tratado ampliamente en el documento ELSI (The ethical, legal and social implications of pharmacogenomics in developing countries) de la Organización Mundial de la Salud³⁹, el cual establece que los productos y los recursos derivados de la farmacogenómica se distribuyan justa y equitativamente. Se advierte que, para que este principio se aplique realmente, se debe evaluar desde la perspectiva individual y del país en su totalidad.

La promesa de la medicina personalizada está dirigida al desarrollo de medicamentos cada vez más seguros y eficaces para un individuo en particular, pero también es una estrategia altamente lucrativa para las casas farmacéuticas. Un ejemplo es la posibilidad de la «resucitación de medicamentos», ya que estos podrían utilizarse solo en poblaciones respondedoras e incluso volver a comercializarse medicamentos que ya han salido del mercado.

La apropiación del país de desarrollos tecnológicos innovadores como la farmacogenómica y la realización de sus propios estudios en esta área prometerían un impacto positivo en las políticas de salud públicas, ya que puede llegar a ser una estrategia muy costo-efectiva cuando se conoce el perfil genético de su población.

Desde el punto de vista individual, a la luz de este principio se plantea el problema de la propiedad de la información genética. De este se derivan temas complejos relacionados con la donación de muestras biológicas en los ensayos clínicos, las características y los requisitos de los biobancos³⁶, la propiedad de los datos de prueba y su valor comercial, así como los límites de la protección de la confidencialidad de los datos genéticos por su característica de dato sensible. Instituciones como el Biobanco del Reino Unido y otras de Estados Unidos han determinado que el biobanco es el propietario de las muestras biológicas que allí se encuentran. Algunos investigadores y participantes en las investigaciones han intentado reclamar esta propiedad, pero esto no ha sido posible⁴⁰. El panorama resulta aún más complicado, ya que el desarrollo normativo colombiano actual importa normas de propiedad intelectual que pueden favorecer el valor comercial de los datos de prueba de las investigaciones⁷, a expensas de la protección de los datos genéticos de los sujetos de investigación por la ausencia de desarrollos biojurídicos en el tema. En este sentido, el nivel de protección de los datos vuelve a ser fundamental para la protección de los intereses y los derechos de los sujetos de investigación.

El principio de justicia está también íntimamente relacionado con el derecho al aprovechamiento compartido de los beneficios establecido en la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos. Así, en la declaración del Comité Ético de la Organización del Genoma Humano (HUGO), se resalta la creciente importancia de este derecho como una estrategia para disminuir la brecha socioeconómica de los países en vías de desarrollo en lo que respecta al uso y el aprovechamiento de tecnologías innovadoras como la farmacogenómica en beneficio de su población.

La fase de los estudios genéticos en los ensayos clínicos antecede con mucho a los retos de los avances de la medicina personalizada y sus implicaciones en el sistema de salud.

Por un lado, se han considerado los riesgos relacionados con el aumento de la información sanitaria (privacidad, confidencialidad, discriminación) que están íntimamente relacionados con la dignidad de las personas, las implicaciones que tendrá en la relación médico-paciente por las nuevas exigencias en el conocimiento de genómica y su aplicación en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y, por otro, por las posibles disparidades que puedan surgir en la atención sanitaria, sin olvidar los altos costos, que podrían implicar limitaciones en la cobertura⁴².

Este trabajo permite visualizar y aportar estrategias para un trabajo colaborativo ante el panorama que ofrecen las nuevas tecnologías en salud. Una discusión acerca de todas las implicaciones emergentes para el sistema de salud va más allá de la visión de este artículo.

Conclusiones

Con base en los lineamientos internacionales relacionados con el uso de datos genéticos en investigación sobre la protección de datos sensibles, se proponen una serie de lineamientos a la luz de principios bioéticos que sirvan de base para nuevos desarrollos biojurídicos para la realización de pruebas farmacogenómicas y farmacogenéticas en ensayos clínicos de psiquiatría en nuestro país, ya que en el marco normativo actual no se incluye un trato específico para este tipo de muestras que tenga en cuenta los riesgos ya mencionados. Los lineamientos propuestos son: