INTRODUCCIÓN

El manejo del dolor posoperatorio, además de aliviar el sufrimiento del paciente, es fundamental para disminuir morbilidad, estancia y costos hospitalarios ¹. La percepción depende de múltiples factores, tales como ubicación, extensión y grado del trauma quirúrgico, ansiedad preoperatoria y las técnicas analgésicas utilizadas ². Además, se asocia a complicaciones cardiovasculares, pulmonares, mala respuesta al estrés quirúrgico, delirio, dolor crónico y consumo persistente de opioides ².

La analgesia regional es fundamental en el manejo del dolor perioperatorio ³, y es recomendada por los programas ERAS (por las siglas en inglés de Enhanced Recovery After Surgery) en cirugía cardiaca, para disminuir el uso de opioides y reducir sus efectos colaterales ^1,4. Se han estudiado diferentes técnicas de anestesia regional, ya sea en dosis única o con catéteres para infusión continua, para cirugía por esternotomía, entre ellas la analgesia epidural ⁵, paravertebral ⁶ y bloqueos interfasciales, como el bloqueo erector de la espina (ESp, por las iniciales en inglés de erector spinae plane) y bloqueos paraesternales, entre otros ^4,7,8. Todas estas técnicas han demostrado beneficios analgésicos, así como limitaciones o consideraciones importantes para tener en cuenta; por ejemplo, la analgesia epidural se asocia con hipotensión, retención urinaria, hematoma epidural, bloqueo motor, ruptura de duramadre y puede verse afectado por la antiagregación o anticoagulación ^9,10. El bloqueo para-vertebral es operador-dependiente y variable en lo que se refiere a la visualización ecográfica de las estructuras anatómicas, con alto riesgo de desarrollar neumotórax y no cuenta con evidencia contundente de su seguridad en relación con la anticoagulación intra y posoperatoria ^4,10. Los bloqueos paraesternales, como el bloqueo pectointercostal o el bloqueo del plano del músculo transverso del tórax, facilitan el control del dolor, pero tienen limitaciones en la duración de la analgesia y la limitada zona de bloqueo sensitivo ^11-13. Por lo anterior, la analgesia regional con bloqueo bilateral continuo del plano erector de la espina (BBC-ESP) surge como una alternativa, debido a su efecto analgésico similar al bloqueo paravertebral ¹⁴, ofrece mayor seguridad al evitar la invasión al neuroeje en pacientes que se van a anticoagular ¹⁵, es de fácil realización mediante ultrasonido y brinda la posibilidad de implantar catéteres para realizar analgesia continua.

EL BBC-ESP con catéter para analgesia continua, aunque descrito inicialmente para cirugía torácica y cirugía de mama ^16,17 en intervenciones por esternotomía, ha demostrado un adecuado control del dolor posoperatorio, disminuye el consumo de opioides, favorece la movilización temprana y tiene menos efectos adversos y complicaciones que las otras técnicas mencionadas ^1,14,18-20. Sin embargo, la información de la literatura varía respecto a la programación de los esquemas de analgesia continua con anestésico local a través de estos catéteres, pues se encuentra el uso durante las primeras 48 h del posoperatorio de ropivacaína o bupivacaína, en bolos automáticos intermitentes o en infusión continua ^1,14,20. Este estudio evaluó el control del dolor en el posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca mediante esternotomía, a quienes se les suministró un esquema de analgesia multimodal que incluye el BBC-ESP a la altura de T5 con administración a través de catéteres de una infusión continua y bolos de rescate de bupivacaína al 0,125 %.

MÉTODO

RESULTADOS

Se incluyeron 11 pacientes con edades entre 65 y 89 años, de los cuales 9 eran hombres con un IMC en promedio de 24,9 kg/m2. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía cardiovascular por esternotomía, 7 de ellos a cirugía de revascularización miocárdica y 4 a cirugía valvular. Entre los antecedentes patológicos más frecuentes están hipertensión 72,7 %, diabetes 18,1 % y enfermedad renal crónica 18,1 %.

Durante el intraoperatorio, 9 de 11 pacientes requirieron circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico, con un tiempo promedio para la circulación extracorpórea de 68 minutos y de 50 minutos para la isquemia. Para la ACP se administraron en promedio 6 bolos (3 por cada lado) diarios de bupivacaína 0,125 %. El consumo de fentanilo intraoperatorio tuvo un promedio de 2,35 µg/kg con rango de 0 a 4,35 µg/kg, así como un promedio de 111 minutos de ventilación mecánica posoperatoria, con posterior extubación exitosa en todos los pacientes. El tiempo promedio de estancia en UCI fue de 3 días, con un tiempo promedio de estancia hospitalaria total de 7 días. La Tabla 1 resume las características clínicas y demográficas del grupo de estudio, así como las particularidades de la intervención quirúrgica y del posoperatorio.

RESULTADOS

Solamente un paciente presentó un episodio de agitación psicomotriz y delirium. Como síntomas adversos se encontraron 4 pacientes con náusea, de los cuales 2 resultaron en emesis. En cuanto complicaciones relacionadas con el bloqueo solo se encontró un caso de equimosis bilateral sobre el área de inserción de los catéteres, evento que resolvió espontáneamente y no causó ninguna complicación adicional. Por otro lado, un paciente falleció en el quinto día posquirúrgico por un nuevo evento de infarto agudo de miocardio (Tabla 1).

Con respecto al dolor posoperatorio, se encontró que todos los pacientes refirieron dolor controlado (EN-D ≤ 3) en el momento de la extubación, tanto en reposo como en movimiento, a las 4 y 12 horas posteriores a la extubación. A las 24 horas, el dolor fue EN ≤ 3 en el 100 % de los pacientes evaluados en reposo y en el 63,6 % en movimiento, el restante 36,4 % presentó dolor EN de 4. A las 48 horas el 81 % de los pacientes refirieron dolor EN ≤ 3 en reposo y en movimiento. A las 72 horas el 100 % de los pacientes refirieron dolor EN ≤ 3 en reposo y 82 % en movimiento, el restante 19 % refirió dolor EN entre 5 y 7. En la Tabla 2 se caracteriza la valoración del dolor posoperatorio.

El uso de rescates de hidromorfona (Tabla 1) se registró durante las primeras 72 horas, con los siguientes hallazgos: en las primeras 12-24 horas, 9 de 11 pacientes requirieron rescates con un promedio de 5,6 mg dosis total. En las 24 h siguientes, 7 de 11 pacientes requirieron rescates con un promedio de 4,1 mg, y en las últimas 24 horas de seguimiento solo 5 pacientes requirieron rescates con un promedio de 3,3 mg.

DISCUSIÓN

El control del dolor agudo en los pacientes durante las primeras 72 horas del posoperatorio fue satisfactorio. El dolor agudo tanto en reposo como en la movilización de miembros superiores, durante las primeras 24, 48 y 72 horas, fue menor usualmente EN-D ≤ 3, lo cual es similar a lo descrito en otros estudios ^1,14 y series de casos ²⁰ de pacientes que recibieron BBC-ESP, pero en infusión de anestésico local sin bolos a demanda. Así mismo, estos resultados confirman lo documentado por estudios comparativos con grupos de pacientes a los que no se les realizó anestesia regional, evidenciándose que existe una mejoría significativa del dolor posoperatorio y una disminución importante en el consumo de opioides al utilizar el bloqueo ESP, ya sea en dosis única ^18,21 o en infusión continua mediante catéteres ¹.

El presente estudio registró un consumo muy bajo de fentanilo intraoperatorio - promedio de 2,3 µg/kg-, lo cual es congruente con la literatura, en cuanto a que la analgesia regional con BBC-ESP reduce del consumo de opioides en los períodos intraoperatorio y posoperatorio ^1,10,20, lo cual favorece la estrategia ahorradora de opioides recomendada por las guías ERAS en cirugía cardiaca ^22,23.

Con respecto al consumo de opioides en el posoperatorio, se registró un consumo promedio de 5,6 mg de hidromorfona endovenosa en las primeras 24 horas, lo cual es equivalente a 284 µg de fentanilo endovenoso, dato comparable con el estudio realizado por Athar et al., donde en promedio se utilizaron 225 µg de fentanilo en las primeras 24 horas posoperatorias. Sin embargo, Macaire et al. ¹ y Muñoz-Leyva et al. ²⁰ reportaron un consumo nulo de opioides durante el uso de la infusión de anestésico local, lo cual difiere de los hallazgos aquí descritos.

Por otro lado, aun cuando Macaire et al. ³ no lograron documentar una diferencia significativa en la movilidad de los pacientes que recibieron BBC-ESP en relación con los pacientes que recibieron analgesia tradicional, en el presente estudio se encuentra que el dolor a la movilización de miembros superiores en los pacientes con BBC-ESP se mantiene usualmente menor que 3 en la escala numérica del dolor, lo cual puede ayudar en el proceso de rehabilitación y de movilidad temprana de los pacientes.

La literatura científica actual en cirugía cardiaca es muy variable en cuanto al tipo de anestésico local y sus esquemas de administración en el bloqueo ESP: emplean ropivacaína o bupivacaína, ya sea en dosis única intraoperatoria o a través de catéteres para administración intra y posoperatoria mediante infusión continua, bolos automáticos o bolos a demanda. Macaire et al. ¹ describieron su técnica utilizando ropivacaína al 0,5 %, medicamento no disponible en Colombia. Por otro lado, Nagaraja et al. ¹⁴ y Muñoz-Leyva et al. ²⁰ utilizaron bupivacaína al 0,125 %, medicamento que se utilizó en el presente estudio.

En relación con los esquemas de administración del anestésico local vía catéteres en cirugía cardiaca mediante esternotomía, Nagaraja et al. ¹⁴ implantaron de manera bilateral los catéteres a la altura de T6, aplicaron un bolo inicial de 15 mL de bupivacaína al 0,5 % en cada lado, y continuó con infusión de bupivacaína al 0,125 % a 0,1 mg/kg/h hasta 48 horas posextubación. A su vez, Munoz-Leyva et al. ²⁰ colocaron sus catéteres a la altura de T4, aplicaron bolos iniciales de 20 mL de bupivacaína al 0,25 % con epinefrina 2,5 µg/mL, y continuaron infusión de bupivacaína al 0,125 % a 8 mL/h por cada catéter. En los casos aquí descritos, se colocaron los catéteres a la altura de T5-T6, se aplicaron bolos de 40 mL de levobupivacaína al 0,375 %, 20 mL en cada lado, y posteriormente se inició ACP con bupivacaína al 0,125 % por cada lado en infusión de 8 mL/h si el peso estaba entre 40 y 80 kg o a razón de 10 mL/hr si el peso era mayor de 80 kg, con bolos a demanda de 5 mL, con intervalo mínimo de seguridad entre bolos de 1 hora. Dicho esquema anestésico se escogió por preferencia del equipo de anestesiólogos participantes en el estudio, teniendo en cuenta que es una programación en la que se considera tanto el peso del paciente, como la posibilidad de utilizar la anestesia regional como analgesia de rescate, y así no solo adaptar la infusión a la necesidad del paciente, sino también disminuir el consumo de opioides de rescate y evitar una posible obstrucción de los catéteres al mantenerlos permeabilizados.

La duración de la ventilación mecánica en estos pacientes fue en promedio de 111 minutos, la extubación temprana fue probablemente facilitada por la estrategia ahorradora de opioides y por el adecuado control del dolor al despertar aportado por el BBC-ESP, lo cual facilitó la realización de extubaciones ultra fast-track o fast-track ²⁴ en los 11 pacientes incluidos. Estos eventos permitieron aprovechar los beneficios de esta clase de extubaciones tempranas en cirugía cardiaca, tal como reducción de la estancia en UCI ²⁵, estancia hospitalaria ²⁶, morbilidad cardiovascular ²⁷ y beneficio en la costo-efectividad de la atención ²⁸. Con respecto a las complicaciones, en los pacientes del estudio no se desarrolló ningún evento adverso mayor tal como toxicidad de anestésico local, hematoma espinal, neumotórax, entre otros. Solamente hubo un caso de equimosis bilateral en el sitio de inserción de los catéteres, situación que no afectó la evolución del paciente, lo cual es congruente con lo reportado en la literatura disponible, donde se evidencia una incidencia muy baja de complicaciones asociadas al BBC-ESP ^{1,14,18,20,21}.

Finalmente, este estudio presenta como limitaciones el número reducido de pacientes, la ausencia de un grupo control, la falta de evaluación del desarrollo del dolor crónico, la falta de evaluación de la sensación de dolor por dermatomas (Pinprick test) y la variabilidad en el tipo de catéteres utilizados para la analgesia regional continua, los cuales fueron E-Cath® de Pajunk y Contiplex® S Ultra 360 B. Braun. Por un lado, el catéter E-Cath®, clasificado como catéter sobre la aguja, en el que la punta del catéter está en el mismo sitio donde se ubica la punta de la aguja, limita la inserción de catéter a un espacio muy pequeño dentro del plano de bloqueo, aumentando así la probabilidad de migración del catéter, y de complicaciones tales como administración del anestésico local a nivel intramuscular o por fuera del plano de bloqueo; en comparación con el catéter Contiplex® S Ultra 360, clasificado como catéter a través de la aguja, en el que la punta del catéter se avanza más allá de la punta de la aguja, ubicando el extremo distal del catéter dentro de un bolsillo creado por hidrodisección, lo cual disminuye la probabilidad de migración del catéter y sus complicaciones relacionadas.

CONCLUSIÓN

La analgesia intraoperatoria y posoperatoria en la cirugía cardiaca con esternotomía mediante el BBC-ESP a nivel torácico con administración de bupivacaína 0,125 % en ACP en infusión continua y bolos a demanda, facilita el control del dolor agudo, disminuye el consumo de opioides, facilita la extubación y movilización temprana, sin desarrollar efectos adversos importantes. Dada la magnitud de los beneficios de esta técnica analgésica, es posible que su implementación en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, en especial a quienes se les planea desarrollar un plan de recuperación acelerada, puede ser de gran utilidad y con alta seguridad.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS