REVISION DE TEMA

Justicia global, pobreza y mortalidad materna*

Global justice, poverty and maternal mortality

Flor de María Cáceres M¹.

¹ Enfermera, Magíster en Epidemiología, especialista en Epidemiología, profesora asistente, Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander. Estudiante de Doctorado en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: fmcacer@uis.edu.co, flordemar200@yahoo

RESUMEN

La justicia global se sitúa hoy día en un ambiente de tensión y debate, con una serie de postulados que intentan explicar las relaciones entre los países, teniendo como telón de fondo los acuerdos logrados por los organismos supranacionales. Este entramado de relaciones, no siempre justas ni equitativas, ha tenido como consecuencia el aumento de la acumulación de riquezas en pocas manos y de pobreza en un número cada vez mayor de habitantes de países pobres y regiones geográficas con limitaciones para el acceso, tanto a recursos como a los adelantos tecnológicos y científicos. La pobreza, la exclusión y las inequidades limitan cada vez más las posibilidades de progreso y bienestar de las comunidades, con consecuencias graves, como es el deterioro en los indicadores básicos de desarrollo. La mortalidad materna (MM) se considera un indicador centinela, pues corresponde, en la mayoría de los casos, a muertes prematuras, evitables con medidas básicas de educación, promoción de salud y acceso oportuno a servicios de salud. El objetivo de este ensayo es defender la tesis de que la falta de justicia global ha limitado el alcance de las metas relacionadas con la disminución de la pobreza y de la MM.

Palabras clave: pobreza, mortalidad materna, justicia social

ABSTRACT

Global justice is currently situated in an ambiance of tension and debate, facing a series of statements attempting to explain relationships among countries, based on the background of agreements already accomplished by supranational agencies. This network of relationships, not always fair nor equitable, has resulted in an increased accumulation of wealth in just a few hands and poverty in a growing number of people in poor countries and geographic areas with restrictions to access both to resources and to technological and scientific advances. Poverty, exclusion and inequalities limit all together the opportunities for development in these communities, with the outcome of serious consequences such as the deterioration in basic indicators of development. Maternal mortality rate (MM) is considered a sentinel indicator since it belongs in most cases to premature deaths which would be avoidable through proper measures in education, health promotion and timely access to quality health services. The purpose of this essay is to defend the thesis that the lack of global justice has limited the scope of the goals related to poverty and MM reduction.

Key words: poverty, maternal mortality, social justice

Introducción

El concepto de justicia debe en gran parte su desarrollo a los planteamientos de Rawls en la teoría de la justicia (1), con sus postulados de que toda persona tiene el mismo derecho a un esquema plenamente válido de iguales libertades básicas y que las desigualdades sociales y económicas deben estar asociadas a cargos y posiciones asequibles a todos en igualdad de oportunidades y suponer un mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad (2). Con todo y su trascendencia, estos planteamientos son insuficientes para orientar la justicia en el ámbito del mundo globalizado, a la vez que plantean nuevos retos a filósofos, científicos y académicos.

La “justicia global” es una categoría nueva de la justicia a partir de la concepción del mundo, ya no como conjunto de Estados, sino como aldea global. Lo que antes se denominaba justicia internacional, ley de las naciones o ética internacional (3), ahora corresponde a la justicia global e incluye un entramado complejo de relaciones entre naciones y de ellas con organizaciones supranacionales, con corporaciones internacionales o con asociaciones. De tal manera, el concepto de justicia global es más amplio, complejo y derrumba la separación tradicional entre relaciones intranacionales e internacionales, al tiempo que extiende el análisis moral a todo el campo (3). Así las cosas, el asunto de la justicia se complejiza bajo la supremacía de las naciones más ricas y poderosas que defienden sus intereses económicos y la apropiación de mercados y recursos con miras a sostener su hegemonía en el ámbito mundial.

En este contexto, la Organización de las Naciones Unidas (onu) propuso en el año 2000 los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) con metas propuestas a alcanzar en el 2015, con énfasis especial en promover la equidad y erradicar la pobreza extrema y el hambre en el mundo (4). Uno de los ODM consiste en reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna (MM). Esta se define como el fallecimiento de una mujer durante el embarazo, el parto o los 42 días posteriores a este, por causas relacionadas o agravadas por el embarazo o su atención (5). Sin embargo, a menos de cinco años de plazo para el cumplimiento de las metas de los ODM, los resultados son poco alentadores, tanto en reducción de la pobreza como de la MM. El objetivo de este ensayo es defender la tesis de que la falta de justicia global ha limitado el alcance de los ODM en las metas relacionadas con la erradicación de la pobreza y la disminución de la MM.

La justicia global

La justicia global es un valor derivado de la preocupación de que “no vivimos en un mundo justo” (6), y de que muchas personas son extremadamente pobres, mientras que unas pocas ostentan grandes riquezas. Hay quienes viven subyugados por regímenes tiránicos y dictatoriales, lo cual los hace más vulnerables a la violencia, las enfermedades y a morir en forma prematura (3) por causas evitables, como es el caso de la MM.

Esta realidad suscita un llamado a la reflexión permanente sobre el ejercicio de la justicia global, partiendo de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que en su artículo 25 dice: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado para la salud y el bienestar de sí mismo y de su familia, incluso alimentación, vestido, vivienda y atención médica; así como los servicios sociales necesarios, y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otra falta de medios de subsistencia por circunstancias independientes a su voluntad” (6). Asimismo, se espera compromiso moral con el cumplimiento de los derechos de todos los habitantes del mundo, de acuerdo con el artículo 28, que dice: “Toda persona tiene derecho a un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamadas en esta Declaración se hagan plenamente efectivos” (7). Esta afirmación conlleva derechos positivos y negativos: los positivos implican la asistencia y la responsabilidad de proteger y cumplir los derechos humanos, mientras que los derechos negativos implican los deberes de justicia, tal como lo expresa la declaración.

Desde el advenimiento de la teoría de la justicia, Rawls argumentó que se requería, además de justicia, un fuerte componente de igualdad entre los ciudadanos; pero aunque es fácil entender que cualquier persona del mundo tiene iguales derechos, esta es una demanda política específica que aplica para las estructuras básicas de un Estado-nación unificado, y no es fácil extrapolarlo en el escenario de las relaciones entre una sociedad y otra, ni para los miembros de diferentes sociedades, ni para quienes viven en diversos contextos, todos los cuales requieren de otros estándares (6).

En este sentido, se hace necesario un concepto más amplio de justicia que aplique a las condiciones del mundo globalizado, que responda a la cuestión de cuáles son los compromisos de los habitantes del mundo –unos con otros–, cuáles las instituciones y estándares éticos que deben ser reconocidos y aplicados para garantizar los derechos y cuáles son los mecanismos para que los principios de justicia se cumplan con todos los Estados y con todos los ciudadanos, y que haya respeto por los derechos humanos en todo el mundo; además, que cuestione las causas de las desigualdades sociales, que intervenga las inequidades y las asimetrías estructurales en las relaciones de poder del orden actual y que proponga estrategias para garantizar los derechos sociales, económicos y culturales, además de la paz y la seguridad, en una segunda globalización, tal como lo plantea Cortés (8).

Ahora bien, el sistema de Estados fue transformado por la globalización y la creación de instituciones políticas y económicas supranacionales como la onu, el Banco Mundial (BM), la Organización Internacional del Comercio (OMC) y el Fondo Monetario Internacional (FMI); además de entidades y organismos de cooperación y ayuda, así como organizaciones no gubernamentales que entran a cumplir un papel importante en la dinámica de las relaciones y, por lo tanto, en el concepto y la administración de la justicia global y los derechos humanos, todo esto en un ambiente donde se imponen los principios del libre mercado, la rentabilidad económica y la obtención de ganancias a toda costa. Es así como la pobreza y la exclusión han crecido a escala global, con una sobreexplotación de los recursos y las personas y con la acumulación en proporciones obscenas de la riqueza en muy pocas manos (9) sin que importen el hambre ni el sufrimiento de la mayoría de las personas.

Los organismos internacionales (BM, OMC, FMI) están dirigidos por los países ricos, con gran poder en la toma de decisiones y de manipulación de los acuerdos a su favor, hechos que han motivado más el debate sobre la justicia global. El tema de la imparcialidad se centra en el significado moral de los límites de la ciudadanía y de la ciudadanía compartida, con diversas posturas. Por ejemplo, los realistas argumentan que no existen estándares éticos globales y, mientras tanto, los Estados intentarán actuar según sus propios intereses, pues nada está prohibido. No existe la obligación de ayudar a los pobres, a menos que dicha ayuda sirva a sus objetivos estratégicos (10). Este argumento y la lógica subyacente son muy lesivos para los pobres y contraviene la Declaración universal de los derechos humanos, pues la ayuda no lo es, y más bien corresponde a otra manera de explotación y empobrecimiento de los menos favorecidos. Mientras que los cosmopolitas, que se definen como ciudadanos del mundo, abogan por un manejo más justo de las relaciones entre los Estados y de estos con sus habitantes. Sin embargo, los acuerdos entre los poderosos actúan en contra de la justicia global de diferentes maneras, por ejemplo: el proteccionismo asimétrico de los mercados en los países ricos, los mayores impuestos a las importaciones provenientes de países pobres, las normas medioambientales y sanitarias, excesivas con los pobres y permisivas con los poderosos, el traslado de grandes empresas a países pobres con la consecuente evasión de impuestos y explotación de los trabajadores, especialmente mujeres, entre otras maneras. En ese mismo sentido, la flexibilización del trabajo en virtud de los tratados –que no es más que la precarización de las condiciones laborales impuestas a los más pobres–, a lo que se suma el cobro de onerosas sumas por derechos de propiedad intelectual, la facilidad que se da a los flujos financieros ilícitos, el desvío de dineros de los países pobres a través de la evasión fiscal, la malversación de fondos, el fomento de la corrupción y la opresión a los países pobres son muestras fehacientes de falta de justicia global (11).

Por otra parte, no se cuenta con la desventaja de los pobres por la falta de conocimientos técnicos y de participación en las decisiones de las entidades supranacionales; por ejemplo, en el caso de la contaminación por la industria, los pobres son los menos beneficiados y quienes menor capacidad tienen para protegerse de los efectos nocivos de esta. También, la venta de recursos naturales tiene efectos desastrosos para los países proveedores pobres: el comprador rico tiene el poder y le conviene mantener gobiernos corruptos mediante incentivos a la violencia, el ejercicio del poder político y el soborno de funcionarios, sin importar lo mal que gobiernan, lo cual hace que tanto la pobreza como la inequidad aumenten. Los préstamos internacionales, considerados un privilegio para los pobres, no son más que otra herramienta de injusticia global, ya que facultan a los ricos para imponer obligaciones onerosas por deudas contraídas y socavan la capacidad de los gobiernos democráticos para tomar sus propias decisiones, hacer reformas estructurales y adelantar programas políticos y sociales, todo lo cual los convierte en inestables y poco exitosos (3, 11).

Estos eventos, entre muchos otros, son prueba de la falta de justicia en los acuerdos multilaterales. Las políticas implementadas defienden la libertad individual de los ricos en detrimento de los derechos colectivos; además, se constata una absoluta negación de las consecuencias adversas e irreversibles del sistema económico y se presta poca atención al impacto sobre el medio ambiente, la integración social y la equidad de género (12). Estos eventos además conllevan al empobrecimiento de los habitantes de países pobres y, obviamente, de las mujeres, que son afectadas por la inequidad de género y sufren en mayor escala los rigores de la injusticia, la exclusión, la explotación laboral y la pobreza.

La pobreza y la exclusión social

La pobreza no es solamente la falta de ingresos; recientemente se ha reconocido su carácter multidimensional, con diferentes matices para definirla como carencia, como necesidades insatisfechas, como falta de desarrollo de las capacidades o como exclusión de derechos (13). Algunos catalogan la exclusión social como la faceta más importante de la pobreza (14). Al igual que en su definición, también se presenta controversia con respecto a la manera de medir las cifras de pobreza. Uno de los indicadores más usados es el producto interno bruto (PIB), con el inconveniente de que se trata de un promedio que puede llevar a conclusiones erradas y no permite ver las inequidades. Se han planteado otras alternativas, teniendo en cuenta el costo de los servicios como la salud, la educación, el transporte; además de la consideración de las inequidades de género y algunas variables de bienestar (15). También hay controversia en cuanto a su magnitud: mientras que el BM informa que hay disminución de la pobreza, la fao estima que hay aumento de la desnutrición crónica, causada por la disminución de los ingresos y el aumento del desempleo y de la pobreza (16). A pesar de la controversia desatada desde su definición, la manera de medirla y sus indicadores, la impresión general es que la pobreza ha aumentado en el mundo: cada vez el número de pobres es mayor y la justicia global se percibe como ausente.

Con respecto a la exclusión social, Figueroa señala que esta se refiere a los mecanismos que generan pobreza, razón por la que esta debe ser analizada en función de la exclusión social para explicar sus orígenes y diseñar políticas adecuadas para reducirla (17). Usando esta perspectiva, se logró ver cómo, en un contexto de crecimiento económico sostenido con reducción significativa de la pobreza, se había consolidado mayor desigualdad entre sectores ricos y pobres. Estos casos sustentan la tesis de que pese al crecimiento económico, hay barreras que impiden a ciertas comunidades acceder a recursos y beneficios (18). Ni el crecimiento económico ni el PIB serían indicadores adecuados para estimar la pobreza, como tampoco el crecimiento económico es sinónimo de desarrollo (9). Al menos no lo es para todos los ciudadanos del mundo, dadas las omisiones en los acuerdos de los organismos internacionales centrados en mantener la hegemonía de los poderosos a espaldas de las necesidades de los habitantes de las regiones menos favorecidas.

Para Cortés, la pobreza tiene un agravante en el mundo globalizado: se trata del desempleo y de la precariedad del empleo, sumados a la pérdida de poder de los sindicatos, escenario en el cual la repartición de los ingresos se vuelve cada vez más inequitativa y el riesgo lo asumen los asalariados en vez de los accionistas o sus representantes, dada la desconexión entre los salarios y la productividad (8). Además, plantea que la cuestión de la justicia social debe significar el aseguramiento de los derechos civiles y políticos, económicos, sociales y culturales como derechos fundamentales, lo cual implica pensar un modelo de sociedad y de Estado que permita solucionar la pobreza, la exclusión y otros problemas graves (19), como la inequidad de género, la desventaja en remuneración salarial, la falta de reconocimiento por el trabajo femenino y la falta de consideración por las condiciones de vida de la mujer.

Pero la pobreza es evitable; las naciones más ricas están en capacidad de brindar la suficiente asistencia para reducir el sufrimiento de los más pobres (20). Con todo el dinero que han acumulado, gracias a los acuerdos inequitativos y excluyentes, los poderosos no aportan lo justo a los fondos de ayuda; prefieren incentivar proyectos que aumenten sus ingresos, prestigio y pujanza, antes que invertir en el bienestar de millones de vidas humanas. Si los ricos y poderosos pensaran a largo plazo, tendrían mayor interés en reducir las inequidades, la exclusión y la pobreza (11). Tanto Rawls como otros filósofos se equivocan al no considerar las causas de la pobreza y las inequidades ni las asimetrías en las relaciones de poder entre los países, cuando sustentan sus tesis para reducir la pobreza (8). Un primer paso en la reducción de ésta es el cumplimiento de la protección de los derechos humanos, el establecimiento de la justicia y la lucha contra la exclusión.

Tal vez la forma de combatir la pobreza no sea de arriba a abajo, como lo han intentado –o como lo quieren hacer ver– el BM, el FMI y algunas ong que asignan los recursos con limitado conocimiento de las características particulares del contexto, sin evaluación de procesos ni rendición de cuentas. Las ayudas se pueden despilfarrar en manos de gobiernos corruptos y de personas que no los necesitan. Pensar la pobreza como una maraña de factores políticos, sociales, históricos, institucionales y tecnológicos permite que sea intervenida con un enfoque de abajo hacia arriba, con la ayuda de los afectados, conociendo las condiciones sociales, demográficas y políticas del lugar; hacerlo con mente abierta, actitud investigativa y asegurarse de que los recursos lleguen a quienes los necesitan. No existe una solución única que funcione bien en todas partes; para asegurar el éxito se deben evaluar continuamente los procesos y los resultados para llegar a soluciones plausibles (21).

Pobreza y muerte materna

Ahora bien, la pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los efectos perjudiciales de la mala salud sobre el nivel de vida también se están considerando como cuestión de justicia social (22). Las personas pobres tienen bajos niveles de educación, están socialmente aisladas y tienen mayor riesgo de exposición y mayor susceptibilidad a las enfermedades (23). En consecuencia, hay altos índices de mortalidad evitable asociados a una mayor magnitud de la pobreza (15). La gente que vive en las zonas más deprimidas fallece en promedio siete años más temprano y pasan en promedio 17 años más con discapacidades que las personas ricas (24).

Los primeros estudios de mortalidad se centraron en los efectos negativos de la pobreza, de tal manera que al mejorar las condiciones de vivienda (saneamiento, agua potable, nutrición e inmunizaciones), aumentó la esperanza de vida, pero las desigualdades persisten y, con ellas, la mortalidad prevenible. Hoy en día, el modelo económico, la injusticia y la exclusión han conducido hacia la pobreza, el desplazamiento, la migración, la discriminación social y las condiciones precarias de trabajo como fenómenos sociales asociados a la mortalidad (25). La mayoría de las muertes prematuras y evitables, como es el caso de la muerte materna, están relacionadas con la pobreza y la injusticia de los actuales arreglos supranacionales, de lo cual los países más poderosos, sus dirigentes y ciudadanos son responsables (26). Aproximadamente la tercera parte de las muertes se deben a causas relacionadas con la pobreza que pueden prevenirse con mejor nutrición, agua potable, vacunas y medicinas (11).

Una cuestión muy importante en la génesis de la muerte materna es el costo y la falta de acceso a servicios esenciales de salud en el contexto de las restricciones financieras mundiales. La mayoría de los avances tecnológicos vienen de países desarrollados y tienen patentes onerosas que los ponen fuera del alcance de los países pobres, a lo que se suman las restricciones inherentes a los sistemas locales de salud como producto de las exigencias del FMI y el BM. Hay un creciente énfasis en los determinantes sociales de las muertes maternas: otra dimensión de la negligencia en salud y el papel de la injusticia y la inequidad de género en la determinación de estas (27).

Así, datos de la Organización Mundial de la Salud indican que diariamente mueren en el mundo1.500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. Se calcula que en el 2005 hubo 536.000 muertes maternas, la mayoría de ella evitables y provenientes de países pobres (5). Las inequidades, definidas como desigualdades injustas y evitables (28) entre ricos y pobres, pueden verse en las cifras de muertes maternas. En países desarrollados –como Canadá, España y Australia–, la razón de muertes maternas para el 2004 fue de 5 por cada 100.000 nacidos vivos; en Afganistán y en Sierra Leona fue de 2.000. En Centroamérica y el Caribe, Haití fue el país con la tasa más alta: 680 por 100.000 nacidos vivos, y Costa Rica tuvo la más baja: 25 por 100.000. En América latina, en 1990 la tasa de muertes maternas fue de 190 por 100.000 nacidos vivos, mientras que Bolivia presentó la más alta: 420 por 100.000 y Uruguay la más baja: 20 por 100.000 (28). Esto revela las grandes inequidades entre países y la falta de justicia global.

Estas inequidades se expresan en una menor calidad de la atención como inicio tardío de las consultas de control prenatal, baja asistencia y mayor riesgo de resultados adversos de la gestación (30). Las embarazadas de clase alta realizan mejor cuidado del embarazo, incluso con excesiva medicalización, mientras que mujeres de comunidades pobres tienen menor posibilidad de realizarse exámenes, tomar suplementos nutricionales e incluso planificar el embarazo (31). Estas inequidades llevan a muertes maternas prevenibles y, por tanto, son desigualdades evitables, injustas e inadmisibles, dado que podrían superarse con la puesta en práctica de políticas públicas incluyentes, equitativas y justas para todas las mujeres, como parte de las acciones de justicia global.

Conclusión

La falta de justicia global ha limitado el alcance de las metas relacionadas con la disminución de la pobreza y de la muerte materna en la mayoría de los países. A pesar de los discursos que abogan por justicia y equidad, el desconocimiento de los derechos humanos en los acuerdos comerciales supranacionales ha llevado al aumento de la exclusión, las inequidades y la pobreza, con el aumento de las muertes maternas en las regiones más pobres y vulnerables. Hay una creciente necesidad de pasar de la palabra a la acción con la participación de las comunidades comprometidas en torno al pleno desarrollo de las capacidades en igualdad de oportunidades, como derecho de todo ser humano.

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Recibido: 26 de julio de 2010.
Aprobado: 03 de octubre de 2010.

* Este artículo es producto del seminario sobre justicia global, cursado durante el primer semestre del 2010 en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.