Introducción

Entre 2015 y 2019, en el mundo, aproximadamente el 46 % del total de los embarazos no fue planeado [¹]. De estas gestaciones, cerca del 61 % terminó en la realización del aborto, lo que representa un problema para la salud pública, ya que la mayoría de estas interrupciones del embarazo se lleva a cabo en el ámbito de la clandestinidad, más que todo en los países en vía de desarrollo, lo que ocasiona aumento en la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad materna [¹-³].

Cerca del 45 % de los abortos se efectúan de manera insegura, es decir, los llevan a cabo las mujeres que no cuentan con acceso a servicios seguros, con personal entrenado según los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y tampoco tienen ninguna garantía legal ni médica que las proteja en caso de presentar alguna complicación [⁴,⁵].

Para el 2019, América Latina fue la región del continente en donde se encontró la mayor cantidad de embarazos no deseados, entre 61 y 79 por cada 1000 embarazos reportados, lo que condujo a un incremento en las terminaciones del embarazo inducidas y provocó una mortalidad materna entre el 4,7 y el 13,2 % de los casos en esta región del continente [¹,⁴].

Después del aborto inducido, la ovulación puede reanudarse en los primeros diez días tras la intervención [⁶]. En los casos en que la mujer ha tenido un aborto, la educación en métodos anticonceptivos aumenta la consciencia acerca de su fecundidad, reduce la incidencia de gestaciones no planeadas y, por lo tanto, de interrupciones del embarazo [⁷,⁸]. Es por esto por lo que es de suma importancia hacer una adecuada asesoría en métodos anticonceptivos, en la cual se pueda proporcionar, a la paciente, el mejor método anticonceptivo, teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS y la preferencia de la mujer. Dado que la planificación familiar se puede empezar el mismo día y lugar del procedimiento, en caso de interrupciones del embarazo quirúrgicas, y en el caso del aborto médico farmacológico, es recomendable iniciar el uso de método anticonceptivo una vez se haya comenzado la toma de la mifepristona o cuando se verifique que el útero se encuentra vacío, para el caso de los dispositivos intrauterinos [⁶,⁹].

Por lo anterior, es importante que al momento de escoger un método de planificación familiar se tenga en cuenta la clasificación de estos métodos según su eficacia, descrita por la OMS, donde se catalogan los métodos en cuatro grupos (muy efectivo, efectivo, moderadamente efectivo y menos efectivo), conforme a la tasa de embarazos presentados por cada 100 mujeres durante un año de uso del método. En el grupo muy efectivo se encuentran los métodos quirúrgicos, los dispositivos intrauterinos (DIU) hormonales y no hormonales, y los implantes subdérmicos, los cuales tienen una efectividad de aproximadamente el 99 %. Las píldoras, los inyectables, el parche dérmico y el anillo vaginal hacen parte de los métodos efectivos, o sea que tienen una efectividad aproximada del 91 al 99 %, dependiendo del uso individual. Por último, a los grupos moderadamente efectivo (80 y 90 %) y menos efectivo (menos del 80 %), pertenecen el preservativo y los métodos tradicionales (método del ritmo y coito interrumpido), respectivamente [¹⁰].

Es preferible el uso de métodos anticonceptivos muy eficaces (99 % de eficacia según la OMS) y de larga duración, ya que estos disminuyen significativamente la incidencia de nuevos embarazos no deseados, comparados con métodos de corta duración, como píldoras y métodos inyectables [⁶,¹⁰,¹¹].

Si bien, en la actualidad, no hay en Colombia información oficial actualizada respecto al tema del embarazo no deseado y el aborto, en reportes previos presentados por el Ministerio de Salud y Protección Social, y por el Instituto Guttmacher, en el país se han llegado a efectuar anualmente cerca de 400 000 abortos, de los cuales un gran porcentaje fueron llevados a cabo en el contexto de la clandestinidad, debido al gran desconocimiento de la norma y por las dificultades para el acceso equitativo a los servicios de salud [⁵,¹²]. En cuanto al contexto legal, en Colombia, a partir del año 2006, se despenalizó el aborto por medio de la Sentencia C-355 de la Corte Constitucional, la cual permite la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) bajo tres circunstancias: cuando pone en riesgo la vida o la salud de la mujer; en casos de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, incesto o inseminación artificial no autorizada, y por malformaciones fetales no compatibles con la vida [¹³].

En cuanto al servicio de IVE de Profamilia, durante la consulta, a cada persona se le brinda asesoría en uso de métodos anticonceptivos, dando mayor importancia a los métodos de alta efectividad, teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS, con el fin de prevenir la recurrencia de embarazos no planeados o de nuevos abortos inducidos [⁹].

Considerando lo anterior, se realizó este estudio con el objetivo de describir los métodos anticonceptivos (según la eficacia descrita por la OMS) reportados por las usuarias de servicios de IVE, antes y posterior a la consulta, y explorar la asociación entre las características sociodemográficas y los antecedentes ginecológicos con la elección de anticonceptivos de alta eficacia posterior al aborto inducido, con gestaciones menores de 15 semanas, en el departamento de Antioquia en Colombia, en la institución Profamilia, entre el 2015 y el 2020. El propósito último es evitar nuevas gestaciones no planeadas y la necesidad de nuevas intervenciones de IVE.

Metodología

Resultados

De las 12 842 pacientes que consultaron al servicio de IVE, su edad media era de 25,9 años (desviación estándar = 6,4), y en la mayoría de los casos presentaban las siguientes características sociodemográficas: soltera (72,53 %), residencia en zona urbana (95,86 %), con educación básica secundaria (62,86 %), actividades laborales extradomésticas (69,7 %), pertenecientes a los estratos socioeconómicos 2 y 3 (84,49 %) y con un tipo de afiliación al sistema de salud de tipo contributivo (64,97 %) (véase Tabla 2].

Con respecto a los antecedentes ginecológicos, la edad promedio al momento de presentar la menarquia fue de 12,7 años y la edad media de la primera relación sexual fue a los 16,4 años. La mayoría de las personas que consultaron no tenía hijos (47,32 %), seguido de las que tenían un hijo (32,03 %), dos hijos (13,67 %) y tres o más hijos (6,98 %).

Respecto a las IVE (en total 13 313), en el periodo de estudio se documentó que la mayoría de estos episodios se presentó en el municipio de Medellín (85,6 %), en promedio con 7,8 semanas de gestación (desviación estándar de 2,3 semanas); el 84,6 % nunca había tenido abortos previos (teniendo en cuenta espontáneos e inducidos), y en el lapso observado, el 96,5 % solo accedió una vez al servicio(véase Tabla 3].

Sobre la violencia asociada al evento de interrupción del embarazo se encontró que el 3,3 % la sufrió; sin embargo, no se descarta que este valor sea secundario a un subregistro en las historias clínicas.

Respecto a los métodos anticonceptivos, se identificó que el 52,9 % de las pacientes no usaba ningún método anticonceptivo; el 12,0 % usaba métodos de moderadamente efectivos, como preservativos o espermicidas; el 26,4 % tenían métodos efectivos, y el 2,8 % de los casos presentaba métodos de muy efectivos.

En cuanto al análisis de origen y destino del uso de métodos con punto de conexión la consulta de IVE (véase Tabla 4], se tiene que, de todos los abortos, el 68,2 % escogió un método muy efectivo, y el 29,6 % uno efectivo, independiente del tipo de anticoncepción previa. Llama la atención que de las mujeres que usaban métodos moderadamente efectivos o incluso no usaba ninguno, el 66,1 % pasó a utilizar métodos muy efectivos. Con respecto a las que usaban anteriormente métodos efectivos y muy efectivos, el 73,2 y el 76,3 %, respectivamente, iniciaron o continuaron anticonceptivos muy efectivos, lo cual es un efecto deseable, ya que se procura generar concientización en las pacientes para prevenir futuros embarazos no planeados. También se logra apreciar que a pesar de haber tenido una terminación del embarazo y haber recibido orientación en cuanto a la importancia de la anticoncepción, el 1,5 % escogió un método de moderada eficacia y el 0,7 % decidió no usar ningún método, lo cual es un efecto no deseable.

Al analizar con mayor detalle el destino de los cinco métodos anticonceptivos de origen más frecuentes, se encontró que entre las personas que no los empleaban antes del aborto (52,9 % del total de mujeres), el 33,3 % optó por el DIU; el 26,7 %, por el implante subdérmico, y el 24,2 %, por los inyectables (26,7 %). Una tendencia similar se observó entre quienes usaban el preservativo. En el caso de las personas que ya usaban métodos de efectividad media-alta, alrededor del 38 % empezaron a usar el DIU y el 26-30 % continuaron con el implante subdérmico.

Los modelos de regresión logística multivariados confirman los resultados descriptivos y permiten identificar otros factores asociados con el cambio a métodos más eficaces. De acuerdo con el modelo 1 de la Tabla 5, se observa que, en comparación con quienes usaban el DIU, aquellas personas que no usaban método alguno tienen 12,8 mayor posibilidad de empezar a usar un método más efectivo después del aborto (OR = 12,8, valor p< 0,01). La razón de riesgos también fue más alta para aquellas mujeres que usaban preservativo (OR = 13, valor p< 0,01) y para quienes empleaban métodos menos efectivos descritos como “otro método” (OR = 6,14, valor p< 0,01). Por el contrario, las personas que usaban anticoncepción oral antes de la interrupción del embarazo tienen menor probabilidad de cambiarse a una opción más efectiva. Los resultados se mantienen más o menos similares, después de controlar con las variables de los modelos 2 y 3.

El modelo 3 incluye las variables sobre la historia reproductiva, las situaciones de violencia alrededor de la interrupción y las variables sociodemográficas. Se observó que tener una mayor edad gestacional al momento de la IVE, tener abortos previos y tener un mayor número de hijos acrecientan la posibilidad de cambiar a un método más eficaz en un 5, 21 y 17 % respectivamente. Aunque las edades de inicio de las relaciones sexuales y de haber experimentado violencia fueron significativas en el modelo 2, cuando se incluyen las variables sociodemográficas, la asociación desaparece. Por su parte, entre las variables sociodemográficas, se destaca que ser profesional, comparado con quienes solo tienen un nivel de educación a nivel primario o menor, reduce el riesgo de escoger métodos moderadamente efectivos o menos efectivos, con un OR de 0,74 (valor p= 0,05).

Entre los factores que aumentan la posibilidad de cambiarse a un método más efectivo posterior al aborto están el lugar de nacimiento (Venezuela), con un OR de 4,0 (valor p< 0,01); el régimen de afiliación al sistema de seguridad social, ya que tanto las mujeres pertenecientes al régimen subsidiado como al contributivo son más propensas a empezar a usar un método más efectivo (OR = 1,78 y 1,98, respectivamente); y la sede en donde se realizó el procedimiento, en donde Rionegro y Medellín reportan posibilidades más altas, cuando se compara con Apartadó.

Finalmente, no se encontró asociación entre el trabajo extradoméstico de la mujer y el estrato socioeconómico, con la probabilidad de usar métodos más eficaces a partir de la terminación voluntaria del embarazo (véase Tabla 5].

Discusión

En la población estudiada, se encontró que la razón de riesgo para escoger métodos anticonceptivos efectivos y altamente efectivos posterior al aborto fue 0,74 veces mayor en las mujeres con estudios profesionales, comparadas con las que solo tenían estudios de básica primaria o inferiores; entre 1,78 y 1,98 de mayor oportunidad, en las pacientes pertenecientes a los regímenes de afiliación a salud subsidiado y contributivo, con respecto a las usuarias sin afiliación a un régimen de salud, y 4 veces más posibilidad en las mujeres venezolanas con respecto a las colombianas. Estos hallazgos demuestran cómo el hecho de tener un mayor nivel educativo puede facilitar el acceso al conocimiento de métodos anticonceptivos y, por lo tanto, tener un mejor conocimiento en cuanto a los métodos de planificación familiar.

Además, se observa que tener acceso al régimen de salud subsidiado o contributivo -o en el caso de la población venezolana, el acceso a programas donde se cubren algunas necesidades en salud- facilita el inicio de los diferentes métodos posterior a la interrupción del embarazo, ya que dentro del proceso va incluida la asesoría en métodos y la administración de estos durante la misma atención. Lo anterior concuerda con un estudio de Finlandia, donde se encontró que el acceso gratuito a métodos anticonceptivos muy efectivos después del aborto se relaciona con el aumento en su uso y, por lo tanto, con la disminución de los embarazos no deseados [¹⁷].

En cuanto a la decisión acerca del método de planificación familiar posterior al aborto, se evidenció que en el 68 % de los casos de este estudio se inició un método muy efectivo, y entre las mujeres que no utilizaban métodos anticonceptivos o usaban el preservativo, el 66 % inició un anticonceptivo muy efectivo. Posiblemente, estos métodos fueron escogidos porque son altamente eficaces, el efecto anticonceptivo no depende de la memoria o de la disciplina de la persona que lo usa, y tienen una duración prolongada, lo que concuerda con resultados de una revisión sistemática publicada en Estados Unidos [¹⁸]. En contraste, un estudio llevado a cabo en Perú encontró que la mayoría de las mujeres que accedieron a aborto inducido no escogieron ningún método anticonceptivo posterior al evento, y en los casos que lo escogieron, seleccionaron métodos como los inyectables, los cuales pueden aumentar el riesgo de presentar un nuevo embarazo no planeado a futuro [¹⁹]. Lo anterior puede ser consecuencia de una inadecuada educación en métodos anticonceptivos por parte del personal de salud durante el acompañamiento en el proceso, o por la presencia de barreras para el acceso a la planificación familiar, la cual idealmente debe ser iniciada de inmediato tras el aborto [¹¹].

Las mujeres con uso de métodos de tipo preservativo o de baja efectividad tienen 13 veces mayor oportunidad de optar por métodos efectivos y muy efectivos luego de la realización de un aborto inducido, lo que demuestra que la asesoría durante el proceso de IVE con respecto a la planificación familiar es efectiva en las mujeres que por desconocimiento de los métodos o difícil acceso a estos no hacían uso de ellos.

Los resultados del estudio confirman que la atención integral de la interrupción del embarazo, en donde la asesoría en planificación familiar es fundamental, resulta en una oportunidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos efectivos y muy efectivos, o cambiarse a opciones con mayor eficacia, que permitan un ejercicio seguro de los derechos sexuales y reproductivos, que disminuyan el riesgo de un nuevo embarazo no planeado.

Dentro de los limitantes del estudio se encontró que los presentes resultados provienen de una fuente secundaria de información, por lo que se puede ver afectada por la falta de datos de los registros de las historias clínicas. Además, por ser un estudio de corte, no se puede establecer causalidad entre las variables estudiadas, por lo que existe el riesgo de que se presenten variables confusoras que afecten el resultado de los modelos.

Conclusiones

En conclusión, quienes usaban métodos poco eficaces (coito interrumpido, método del ritmo) o de moderada eficacia (preservativo o espermicida) previamente a la IVE, tienen una mayor posibilidad de iniciar una anticoncepción con métodos muy efectivos (DIU, implante subdérmico, cirugía de esterilización) después de someterse voluntariamente a un aborto inducido.

Al momento de brindar la atención médica en el contexto de la IVE, es importante identificar las mujeres que tengan niveles educativos bajos, edad inferior a los 18 años, primigestantes, y quienes no usan métodos anticonceptivos muy eficaces, con el propósito de dar una información y educación clara en anticoncepción, que permita promover el uso de opciones muy efectivas, para poder impactar en la disminución de los embarazos no planeados y no deseados y, por tanto, de la realización recurrente de la IVE.