INTRODUCCIÓN
La violencia propiciada por la pareja es una de las formas más comunes de violencia contra la mujer; sin embargo, también puede ocurrir de forma aislada o continua, en hombres, bien sea, entre parejas heterosexuales o del mismo sexo 1 constituyendo un grave problema de salud pública 1-7 y una violación de los derechos humanos de las mujeres y los hombres 6. Informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que una de cada tres mujeres en el mundo (35%) ha sufrido, en algún momento de su vida, violencia física y/o sexual de pareja o violencia sexual ejercida por terceros 7-9. Esta forma de violencia incluye maltrato físico, sexual y emocional, el control por parte de la pareja 9, y tiene implicaciones para las mujeres a nivel físico, mental y social, según demuestra la evidencia científica 10-13.
Las consecuencias psicológicas que esta experiencia supone para las mujeres, ampliamente discutidas en la literatura 13-19, incluyen depresión, ansiedad, insomnio, falta de autoestima, angustia emocional 18-20, intento de suicidio, entre otras 19-21. Entre los efectos en su salud física, se encuentran altas tasas de infección por VIH 20 y otras enfermedades de transmisión sexual 21-24, con lo que se perjudica su salud sexual y reproductiva 25,26.Además, se reporta mayor proporción de abortos inducidos 26-27, bajo peso al nacer 27-29, nacimientos prematuros 29, restricción en el crecimiento intrauterino del feto 30,31, depresión materna 32 suicidios 33, ingresos hospitalarios por lesiones personales 34 y feminicidios 35.
En cuanto a las repercusiones en el ámbito social, algunas investigaciones han señalado pérdidas del puesto de trabajo y/o falta de oportunidades laborales 36. Esta limitación provoca que muchas no puedan salir del círculo de violencia en el que se encuentran inmersas 37. Por otro lado, los efectos de la violencia de pareja recaen también sobre la salud de los hijos 38, pues la violencia de pareja genera violencia contra los hijos en la medida en que atestiguan las agresiones entre los padres 39. De hecho, suele haber más casos de maltrato infantil en los hogares en donde hay mujeres violentadas por su pareja que en los hogares sin violencia doméstica 40. Las consecuencias para los niños son variadas e incluyen problemas psicosociales, emocionales, ansiedad, depresión, fracaso escolar, baja autoestima, desobediencia, pesadillas, trastornos de alimentación, etc. 41-46involved (n = 52).
Un informe sobre violencia contra las mujeres del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia ratifica un crecimiento continuo y acelerado de la violencia contra las mujeres en el territorio nacional. Solo entre 2016 y 2017 se realizaron 1489 necropsias por homicidio de mujeres en todo el territorio nacional 47. De estos homicidios, el 54 % fue ocasionado por arma de fuego, el 23 % por armas corto punzantes y el 9 % por asfixia 47. En el 48 % de los casos reportados, el agresor fue un desconocido; en el 27 %, la pareja o expareja y en el 3,5 % un familiar. En otras palabras, en más del 30 % de los asesinatos perpetuados contra una mujer, el agresor fue una persona con la que la víctima tuvo una relación afectiva y/o filial 47.
La región cordobesa no es ajena a esta realidad social. Para 2018, la violencia de pareja en el departamento de Córdoba alcanzó 487 casos por 100000 habitantes 48; mientras tanto, la ciudad de Montería reportó 242 casos, lo que la convirtió en el municipio con la tasa más alta de violencia de pareja registrada en el departamento. Esta situación se ha incrementado como efecto del confinamiento en el hogar, producto de la pandemia por Covid-19 49-50, puesto que aviva la tensión y el estrés y genera preocupaciones relacionadas con la seguridad, la salud y el sustento diario 50. Esta situación ha reforzado también el aislamiento de muchas mujeres con parejas o compañeros violentos, lo que favorece un comportamiento controlador en el hogar que le impide a muchas mujeres romper con el ciclo de violencia 51. En efecto, el panorama de violencia contra las mujeres en Colombia, y especialmente en Córdoba, se ha exacerbado en este contexto, pues se ha incrementado el reporte de casos de violencia intrafamiliar, violencia ejercida por la pareja durante el periodo de pandemia; datos que se pueden corroborar en el boletín de la corporación Sisma Mujer, que describe el comportamiento de las violencias contra las mujeres en el marco de la pandemia por Covid-19 en Colombia para el periodo 2020-2021 52.
La situación problemática en cuestión y los marcos para su análisis y comprensión permitieron plantear el siguiente objetivo de estudio: integrar la evidencia teórica y empírica relacionada con la violencia de pareja íntima en el contexto de la atención en salud pública en el periodo comprendido entre 2015 y 2020.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión integrativa de la literatura de tipo descriptivo, de acuerdo con los parámetros establecidos por Whittemore y Knaf 53 y los criterios de la declaración PRISMA 54. Esta se desarrolló en seis etapas, como lo plantean Mendes et al. (2008) 55. Este tipo de diseño permite la síntesis del conocimiento de un tema, el cual es especialmente útil para señalar los vacíos existentes en el conocimiento; con este tipo de estudio, se busca sintetizar la evidencia científica y generar nuevas conclusiones sobre un área de conocimiento específico 55
Primera etapa
El problema planteado en esta revisión surgió a partir de la siguiente pregunta de investigación: ¿qué reportes existen en la evidencia teórica y empírica sobre la violencia de pareja íntima en el contexto de la atención en salud pública?
Segunda etapa
Se establecieron los criterios de inclusión y exclusión de esta revisión. La búsqueda y selección de los artículos científicos se inició en las bases de datos elegidas para tal fin. Las bases de datos consultadas fueron PubMed, Scielo, Medline, Lilacs, Proquest, ESBCO, Science Direct y Scopus. Inicialmente, se realizó una búsqueda exploratoria en los metabuscadores, utilizando los siguientes descriptores: partner violence, intimate violence, intimate partner abuse, partner abuse, intimate spouse abuse, public health y su respectiva traducción al español y al portugués.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron de artículos científicos en inglés, español y portugués, publicados en revistas indexadas entre 2015 y 2020.En cuanto a los criterios de exclusión, se tuvieron en cuenta: publicaciones de trabajos duplicados, literatura gris, artículos no publicados en revistas indexadas y sin disponibilidad de su resumen.
Tercera etapa
Se realizó la lectura en texto completo de los artículos de investigación seleccionados, con el fin de identificar las características de las publicaciones que documentaban el fenómeno de estudio. La pérdida de datos fue controlada por medio de la categorización de los artículos; para ello los investigadores diseñaron una matriz en Microsoft Excel con el fin de sistematizar la información, relacionando el autor o autores, año de publicación, objetivo, sujetos de estudio, metodología, resultados y principales conclusiones. Por su parte, el sesgo de clasificación fue controlado manteniendo el rigor metodológico de las revisiones integrativas.
Cuarta etapa
Se evaluaron los artículos seleccionados; los resultados de la evaluación fueron categorizados para dar respuesta al objetivo planteado; en esta etapa se realizó la lectura crítica y análisis de contenido de los artículos seleccionados 56-57 teniendo en cuenta el siguiente procedimiento:
RESULTADOS
La búsqueda de los artículos se llevó a cabo por dos revisores de manera independiente. Inicialmente, se encontraron 7743 artículos; luego de aplicar los filtros por fecha e idioma, se preseleccionaron 495 para lectura de título y resumen; de estos, se seleccionaron 271 artículos para lectura completa, de acuerdo con lo planteado por Grove, et al. 59. En este proceso, fueron excluidos 152 artículos: 83 artículos tenían el texto incompleto, 42 no se ajustaban al fenómeno de estudio (se trataban de parejas del mismo sexo), 13 estaban repetidos y 14 fueron excluidos después de una lectura crítica de su contenido. Finalmente, se seleccionaron 119 artículos para esta revisión (figura 1).
Descripción bibliométrica de los artículos seleccionados.
Se identificaron 119 artículos relacionados con la violencia de pareja íntima en el ámbito mundial. Latinoamérica y Norteamérica fueron las regiones del mundo con mayor proporción de artículos identificados (37.2 y 32.2 % respectivamente). Los países de Latinoamérica con más aportes en el tema fueron Brasil, con el 17 % 57-74; Colombia, con el 6.9 % 75-82, y México, con el 4.3 % 83-86. Los artículos de Estados Unidos tuvieron el 29.4 % 56,87-97. Además, se encontró un mayor número de artículos publicados en 2017 y 2020.
Otro aspecto para destacar en esta revisión refiere al perfil de las mujeres que han vivido o experimentado violencia en sus relaciones de pareja. Se documenta el perfil sociodemográfico de las víctimas en distintos grupos poblaciones 98 y se identificaron estudios con mujeres adolescentes 61,62,81,99,100, mujeres en edad fértil 101, gestantes y puérperas 71,102, mujeres adultas 69,84,103, mujeres en periodo de menopausia 64, adultas mayores 83,104, mujeres inmigrantes 88,105-107, mujeres pertenecientes a minorías étnicas 108, mujeres afrodescendientes 109, mujeres indígenas 86 y mujeres en condición de discapacidad 110. En cuanto a las características demográficas, la literatura señala que la violencia contra las mujeres ejercida por su pareja o compañero íntimo está presente en todos los estratos sociales y no distingue criterios de raza, etnia, condición civil, procedencia, religión o estrato socioeconómico 111.
Por otro lado, la mayor proporción de los estudios identificados (57.1%) tiene un enfoque cuantitativo: se identificaron seis estudios de intervención 63,87,112,100,113,114, 14 revisiones sistemáticas de literatura 57,59,62,91,111,115-123, tres metaanálisis 62,91,93, un estudio de cohorte 124, un artículo de casos y controles 125, cuatro estudios correlacionales 83,96,126,127, tres estudios psicométricos 128-130 y 36 estudios descriptivos 64-67,83,84,98,131,132-137. Existen también importantes aportes desde la investigación cualitativa, especialmente de diseño exploratorio 66,92,97,105,106,110,138,139-141, lo que evidencia la necesidad de seguir profundizando la comprensión de este fenómeno de estudio.
A partir de la lectura y análisis de contenido de los artículos seleccionados, se identificaron cuatro categorías temáticas para la discusión de los hallazgos: la violencia de pareja íntima como un fenómeno estructural, político, social y de interés en salud pública; los ámbitos en los que se circunscribe la violencia de pareja íntima; el perfil demográfico de las mujeres y, finalmente, la interacción de las mujeres en situación de violencia de pareja íntima con los servicios de salud.
DISCUSIÓN
La violencia contra las mujeres ejercida por la pareja o compañero íntimo es considerada un fenómeno estructural 142, político, social y de salud pública, enmarcado en la desigualdad de género 57,65,143. Es claro que los entramados de este tipo de violencia son complejos y tienen múltiples desencadenantes. Para Simone de Beauvoir 144, la violencia contra la mujer se enmarca en los sistemas de representación social vinculados al patriarcado y se refuerza toda vez que estos sistemas se basan en la identificación colectiva de hombres con conductas que rechazan y subordinan lo que es socialmente considerado femenino. Por su parte, Bourdieu 145 sostiene que muchas mujeres víctimas de violencia de pareja contribuyen a su abuso, sin estar plenamente conscientes de ello, pues naturalizan tales formas de violencia. Con todo, las ideologías patriarcales no solo afectan a las mujeres al ubicarlas en un plano de inferioridad en la mayoría de los ámbitos de la vida, sino que restringen y limitan también a los hombres, a pesar de su privilegio.
Si bien hay varios movimientos feministas en el mundo que siguen manteniendo sus luchas en contra de las múltiples formas de violencia a las que permanecen expuestas las mujeres 67,140, es evidente que los efectos de la violencia de pareja en las mujeres representan aún un grave problema. Para Marcela Lagarde, de hecho, la dominación patriarcal se agudizará, se ampliará la brecha entre mujeres y hombres y aumentará la feminización de la pobreza, la marginación, la violencia contra las mujeres y el feminicidio 146. Dadas las implicaciones en su salud física y mental, esta situación representa un problema de salud pública 78,147.
La literatura demuestra que las mujeres se pueden ver expuestas a múltiples formas de violencia en una relación de pareja 77. La violencia física es, generalmente, la primera que se evidencia 135,148, dada la presencia de golpes, hematomas, petequias, heridas y politraumatismos 82. Con todo, la evidencia indica, respecto a las mujeres en edad fértil, la presencia de embarazos no deseados e infecciones de trasmisión sexual 149 y, respecto a las gestantes y puérperas 28, un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo 150, partos prematuros 29, bajo peso al nacer 30 y depresión pre y posnatal 32. Por ello, los autores insisten en la importancia de que los proveedores de salud estén atentos a este tipo de señales y que observen el comportamiento de las mujeres y sus parejas siempre que incurran en agresiones verbales, denigración o dominación.
La violencia psicológica y /o emocional es otro tipo de violencia presente en las relaciones de pareja 58,59. La literatura reporta, por ejemplo, que las parejas dejan de hablarles a las mujeres, les gritan, las insultan, critican sus cuerpos o las amenazan con el abandono. Estos actos de violencia atentan contra su salud mental 118, de modo que muchas presentan baja autoestima, depresión, miedo, temor, angustia y estrés postraumático 151; en muchos casos, incluso, terminan asesinadas por su maltratador o toman la decisión de matar a su pareja o suicidarse. Por otro lado, la violencia sexual también está presente en las relaciones de pareja, pues muchas mujeres son obligadas a tener relaciones sexuales cuando no lo desean, lo que, entre otras situaciones, puede causar embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual 23. Adicionalmente, la violencia económica constituye otro tipo de violencia que se suma a este entramado: en muchas relaciones de pareja, el hombre no respeta los bienes o el patrimonio económico de la mujer y, en el peor de los escenarios, genera una dependencia económica que le impide terminar con la relación.
La revisión integradora de la literatura permitió identificar dos importantes ámbitos en los que se circunscribe la violencia de pareja íntima (VPI): uno sociocultural y uno legal. En el ámbito sociocultural, la VIP resulta completamente naturalizada, en tanto se encuentra fuertemente influenciada por una cultura machista y patriarcal que es tolerada socialmente, porque se asocia al discurso mariano de la feminidad, el matrimonio, la maternidad y la familia tradicional 152. En el ámbito legal, por otro lado, hay una serie de acciones enfocadas en las víctimas para garantizar su seguridad 68: la coordinación de servicios judiciales y de protección y las consideraciones legales para el infractor 153. En este sentido, solo se evidencian los aspectos operativos del abordaje del binomio víctima-agresor 154.
Esta revisión señala los itinerarios por los que transitan las mujeres que buscan ayuda, si bien se indica que muchas sienten vergüenza de contar lo que están viviendo 155 o preocupación por exponer su privacidad ante terceros. En la literatura consultada, se documentan dos escenarios para la atención de mujeres víctimas de violencia de pareja en los servicios de salud 115,138,156-160; mientras uno describe cómo debería ser la atención, el otro señala cómo es realmente. El primero de ellos expone aspectos relacionados con la importancia de brindar un abordaje integral y multidisciplinar a las mujeres víctimas de violencia de pareja 116, cuya base debe ser una comunicación terapéutica sin prejuicios, que evite la victimización y brinde a las mujeres herramientas para tomar la decisión de separarse de su agresor. El otro escenario, sin embargo, muestra cómo es realmente la atención a las mujeres víctimas de violencia de pareja: durante el proceso de atención, muchas mujeres perciben un trato indiferente e impersonal y presencian actitudes de parte de los proveedores de atención en salud tales como incomodidad para abordar temas de VIP, comentarios sexistas, revictimización 126 y falta de preparación para comprender y abordar la violencia de pareja 110.
La literatura consultada señala también las intervenciones que se han realizado para manejar esta problemática 123 desde el sector de la salud 161 y las instituciones de protección. Se mencionan sesiones terapéuticas y legales para las víctimas 66,96, capacitación del personal de salud para el abordaje de este tipo de violencia y programas de formación para madres e hijos víctimas de violencia ejercida por la pareja. Se documenta un conjunto de intervenciones dirigidas solo a las mujeres víctimas de este tipo de violencia 161,, dirigidas a los hombres que comenten el abuso 162, así como conjuntas entre madres e hijos 121 y entre parejas 114.
La violencia de pareja se presenta en formas muy variadas. Hirigoyen señala que la VIP presenta muchas formas de expresión y que estas se pueden dar de manera simultánea 163. Generalmente, el maltrato físico es la punta del iceberg que la visibiliza; sin embargo, la presencia de violencia en una relación de pareja abarca desde la más sutil descalificación hasta el más extremo daño físico 164. La violencia psicológica, como se ha mencionado, tiene consecuencias más graves por ser la más habitual y difícil de detectar, si bien se evidencia en conductas como: aislar, intimidar, amenazar, acosar, confundir cognitivamente a la víctima, abusar de ella emocional y económicamente, utilizar a los menores, entre otras 165. Es importante señalar que, en el grupo familiar y en la pareja, estas formas de violencia se legitiman como mecanismos válidos para resolver conflictos, de modo que han pasado a formar parte integral de la relación en muchos hogares 166.
La violencia contra las mujeres en Colombia se ejerce todos los días, en todos los ámbitos, y es una práctica extendida y reiterada; sin embargo, su magnitud se ha exacerbado con la pandemia. Para el 2020, la Organización Panamericana de la Salud OPS reportó un incremento de entre 25% y 35% en las llamadas de emergencia por asuntos relacionados con violencia contra la mujer en América Latina 167. Esta situación se agudizó con la restricción en los servicios institucionales de atención a la mujer debido al confinamiento y distanciamiento social impuesto en muchas regiones del mundo. Asimismo, según ONU Mujeres, las estadísticas de violencia contra las mujeres se han incrementado desde el brote de Covid-19. Durante la pandemia, muchas mujeres víctimas de violencia de pareja vieron notablemente obstaculizadas sus posibilidades de contacto con redes de apoyo, gracias al temor al riesgo de contagio en caso de acudir a servicios públicos de apoyo, como los que brinda el sector salud. Por lo tanto, y sin dejar de lado los estragos del impacto económico generado, esta situación obligó a algunas mujeres a permanecer en relaciones de pareja violentas 168.
Desafortunadamente, el miedo y la incertidumbre relacionados con el virus y las políticas sociales adoptadas para controlarlo pueden ser perjudiciales para las víctimas de violencia de pareja, puesto que introducen tensión en una relación ya estresante y producen un aislamiento más restrictivo para las mujeres 169. Este aislamiento puede, a su vez, comprometer el acceso de las víctimas a servicios críticos, incluidos los servicios de atención médica, lo que conduce a un mayor desconocimiento y subestimación de la violencia 170.
CONCLUSIONES
Existe una amplia evidencia teórica y empírica relacionada con la violencia de pareja íntima en las distintas regiones del mundo. La mayor proporción de los estudios identificados son de enfoque cuantitativo; sin embargo, existen importantes aportes desde la investigación cualitativa, especialmente de diseño exploratorio. Así, se evidencia la necesidad de seguir profundizando la comprensión de este fenómeno de estudio. Además, llama la atención que se observa un incremento en la publicación de artículos relacionados con esta temática para el año 2020. Una posible explicación de esta tendencia es el aumento exponencial de las denuncias sobre violencia contra la mujer en tiempos de pandemia. Finalmente, los patrones temáticos que emergen de esta revisión integradora develan los entramados de la violencia de pareja y muestran que las relaciones asimétricas, la desigualdad de género y las múltiples violencias a las que se ven expuestas las mujeres dependen directamente de la cultura machista y patriarcal que las valida.