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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que genera una gran carga en los sistemas de salud en todo el mundo. Es preocupante el incremento en la prevalencia; se estima que en el 2019 cerca de 500 millones de personas padecían diabetes y se predice un aumento del 25 y del 51% para los años 2030 y 2045, respectivamente1.
El riesgo de morbimortalidad es alto y causa complicaciones microvasculares y macrovasculares, como enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, retinopatía diabética, enfermedad renal y, la poco conocida pero muy importante, neuropatía autonómica cardíaca1-6.
Esta última se caracteriza por el daño de las fibras nerviosas autónomas que inervan el corazón y los vasos sanguíneos, lo cual causa alteraciones en el comportamiento de la fisiología cardiovascular, tanto en reposo como en ejercicio7,8. Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, síncope, inestabilidad cardiovascular intraoperatoria, infarto de miocardio silente e isquemia. A pesar de las graves secuelas, la neuropatía autonómica cardíaca es una complicación de la diabetes que con frecuencia pasa inadvertida y se subdiagnostica9,10.
La neuropatía autonómica cardíaca relacionada con la diabetes es consecuencia de interacciones complejas en las que se destaca el control glucémico, la duración de la enfermedad, la presión arterial sistólica y diastólica, y la muerte neuronal; esta última relacionada con el envejecimiento7,8. El subcomité del Panel de Consenso de Toronto sobre Neuropatía Diabética define la neuropatía autonómica cardíaca como un deterioro del control cardiovascular autónomo en pacientes con diabetes establecida después de excluir otras causas11,12.
En 1978, Ewing et al. publicaron cinco pruebas no invasivas para medir los cambios autonómicos cardiovasculares en función de la respuesta de la frecuencia cardíaca y la presión arterial a ciertas maniobras fisiológicas, para analizar la función simpática y vagal. La prueba se denomina CARTS (su sigla por standard cardiovascular autonomic reflex tests) y se considera el estándar de oro, pues sus criterios estandarizados son pruebas simples, sensibles, específicas y reproducibles que evalúan cambios cardiovasculares autonómicos en respuesta a maniobras clínicas simples7,9,13,14.
Existe gran variedad de literatura relacionada con la epidemiología de la neuropatía autonómica cardíaca en pacientes diabéticos, con tasas de prevalencia que van desde un 1.6% en pacientes con diabetes controlados, hasta un 90% en pacientes a la espera de trasplante de páncreas, para un promedio de prevalencia del 60%9,15. En Colombia, el estudio de Mendivil et al.13 de evaluación transversal de Neuropad® para la detección de neuropatía autonómica cardíaca en pacientes con diabetes mellitus tipo II, registra una prevalencia del 68%. La variación en los valores de la prevalencia de la neuropatía autonómica cardíaca está dada por factores como la edad, la duración de la diabetes y el control deficiente de la glucemia; además de la relación con polineuropatía simétrica distal y microangiopatía14,15.
Teniendo como base la limitada información en la literatura de nuestro país, la amplia variación de la prevalencia de la neuropatía autonómica cardíaca y de los factores de riesgo asociados, es importante establecer estrategias para el tamizaje, el diagnóstico y la intervención de esta enfermedad, con el fin de impactar de forma positiva el riesgo cardiovascular, la mortalidad, la reducción de las recaídas y los ingresos hospitalarios, la mejora de las funciones cardiopulmonares, la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con diabetes mellitus16. Por tanto, el objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia y los factores relacionados con la neuropatía autonómica cardíaca en pacientes diabéticos de un hospital de segundo nivel de atención en Colombia.
Materiales y método
Se realizó un estudio de corte transversal analítico, durante abril a septiembre de 2022. La población de estudio comprendió personas con diagnóstico de diabetes mellitus tipos I y II, que consultaron a un hospital de segundo nivel en Colombia.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipos I y II establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 202117 y que fueran mayores de 18 años. Por otra parte, se excluyeron aquellos con diagnóstico de neuropatía, como lesiones de la columna dorsolumbar y cervical, accidente cerebrovascular (ACV), síndrome de Guillain-Barré, pacientes con valvulopatías graves, antecedentes de síncope neurocardiogénico, Parkinson, insuficiencia renal, gestantes y pacientes con limitaciones físicas.
Para el cálculo de la muestra, se recurrió a la utilización del programa de libre acceso Openepi, para lo cual, como datos de partida, se tuvo en cuenta una prevalencia promedio de neuropatía autonómica cardíaca del 60%9,14, un intervalo de confianza del 95% y una pérdida estimada del 10%, para obtener así una muestra de 107 participantes mediante un muestreo no probabilístico a conveniencia.
El estudio fue aprobado por comité de Ética Institucional del Hospital y el Comité de Ética y Bioética de la Universidad (RECT-145/2022). Así mismo, se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. Adicionalmente, este trabajo se ajusta a las normas de investigación clínica vigentes, nacionales e internacionales, emanadas de la declaración de Helsinki18.
Procedimientos
Se realizó un cuestionario pretest para la selección de los participantes, con el cual se analizaron condiciones previas en la historia clínica, como valores de hemoglobina glicosilada, glicemia, tiempo de evolución de la diabetes y criterios de selección de condiciones clínicas previas. Posterior a ello fueron agendados y citados para una valoración médico-clínica en la que se obtuvieron datos sociodemográficos, medidas antropométricas, como índice de cadera e índice de masa corporal, y variables hemodinámicas, como frecuencia cardiaca (FC), presión arterial y saturación de oxígeno en reposo. Consecutivamente, se procedió a la evaluación diagnóstica estandarizada con pruebas de función simpática y parasimpática mediante el test de Ewing de reflejo autonómico cardiovascular (CARTS)19, que mide la variabilidad de la frecuencia cardiaca latido a latido y las respuestas de la frecuencia cardíaca al estar de pie, así como las respuestas de la presión arterial sistólica al estar de pie y de la presión arterial diastólica al ejercicio isométrico7,9. Las funciones autonómicas cardíacas se evaluaron utilizando un electrocardiógrafo Welch Allyn®, CardioPerfect® REF: SE-PRO 600, multiparámetro fabricado por Welch Allyn Inc, Skaneateles Falls, NY, USA, además de un dinamómetro de mano Baseline 200 LB Standard Head Hydraulic Hand Dynamometer, fabricado por Enterprises Inc, NY, USA. Las pruebas se realizaron en horas de la mañana, en un ambiente tranquilo, con una temperatura constante de entre 22 y 24 °C. Todos los procedimientos fueron realizados por personal médico idóneo.
La valoración de las CARTS fue determinada en escala:
− Normal (sin alteraciones)
− Estado incipiente cuando existía una prueba de FC anormal o dos resultados límite.
− Afectación confirmada con dos o más resultados anormales.
− Compromiso grave ante hipotensión ortostática.
En primer lugar, se realizó un análisis de estadística descriptiva por nivel de gravedad del fenómeno (normal, estado incipiente, afectación confirmada, compromiso grave); la descripción de las variables cualitativas se llevó a cabo por medio de frecuencias absolutas y frecuencias porcentuales y para el caso de las variables cuantitativas se expresaron en medias y desviación estándar, dada su normalidad determinada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En segundo lugar, para evaluar la asociación entre la neuropatía autonómica cardíaca y las variables de interés, se desarrollaron modelos de regresión logística bivariada y multivariada, que evaluaron la significancia mediante el intervalo de confianza del 95%. Los análisis se hicieron en el programa estadístico SPSS 25.0.
Resultados
La población estudiada estuvo compuesta por 107 pacientes, de los cuales un 56.1% eran mujeres y un 43.9% hombres, con edad promedio de 62 años. El 48.6% tenía normopeso y, en su mayoría, tenía un nivel educativo de primaria (61.7%). Había predominio de diabetes tipo II; el promedio del diagnóstico de la diabetes fue de 11 años y el 69.2% eran insulinodependientes (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio
| Variables sociodemográficas | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 47 (43.9) |
| Femenino | 60 (56.1) |
| Nivel educativo | |
| Sin escolaridad | 7 (6.5) |
| Primaria | 66 (61.7) |
| Bachillerato | 18 (16.8) |
| Técnico | 14 (13.1) |
| Profesional | 2 (1.9) |
| Estado civil | |
| Casado | 62 (57.9) |
| Divorciado | 2 (1.9) |
| Soltero | 37 (34.6) |
| Unión Libre | 3 (2.8) |
| Viudo | 3 (2.8) |
| Ocupación | |
| Ama de casa | 34 (31.8) |
| Cesante | 10 (9.3) |
| Empleado | 12 (11.2) |
| Estudiante | 3 (2.8) |
| Independiente | 45 (42.1) |
| Pensionado | 3 (2.8) |
| Tipo de diabetes | |
| Tipo I | 7 (6.5) |
| Tipo II | 100 (93.5) |
| Índice de masa corporal | |
| Bajo peso | 7 (6.5) |
| Normopeso | 52 (48.6) |
| Sobrepeso | 36 (33.6) |
| Obesidad | 12 (11.2) |
| Edad (años)* | 62 (15) |
| Hemoglobina glicosilada %* | 9.03 (2.0) |
| Tiempo de diagnóstico de diabetes (años)* | 11.9 (8.5) |
*Media (DS).
El 94.4% (IC 95%: 89.9-98.6) de los participantes presentó neuropatía autonómica cardiaca, de los cuales el 6.5% tenía estado incipiente, el 26.2% afectación confirmada y el 61.7% compromiso grave.
Seis pacientes de 38 años en promedio presentaban respuesta autonómica cardiovascular normal, con un tiempo de la enfermedad en promedio de 3.7 ± 2.7 años. Teniendo en cuenta el estado de gravedad de la neuropatía autonómica cardíaca, el compromiso agudo para los pacientes diabéticos tipo II fue del 63% y para el sexo femenino del 66.7%. El nivel educativo era bajo (67.1%) y el estado civil sin pareja (solteros, viudos o divorciados) fue del 64.3%. Los pacientes con compromiso grave de neuropatía autonómica cardíaca tenían un promedio de edad de 65.5 años comparado con 39.4 años en quienes había un estado incipiente de la enfermedad. El tiempo en años con diabetes fue superior en aquellos con mayor compromiso de la respuesta autonómica cardiovascular. El promedio del valor de la hemoglobina glicosilada no fue significativamente diferencial; no obstante, se evidencia un pobre control glicémico en todos los grupos de neuropatía autonómica cardíaca. El índice de masa corporal en rango de sobrepeso fue el predominante en la población analizada. El Índice Cadera Cintura (ICC) no mostró una diferencia marcada (Tabla 2).
Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas según el estado de la neuropatía autonómica cardíaca
| Variables | Normal n = 6 (5.6%) | Desarrollo temprano n = 7 (6.5%) | Implicación definitiva n = 28 (26.2%) | Compromiso grave n = 66 (61.7%) |
|---|---|---|---|---|
| Sexo n (%) | ||||
| Femenino | 3 (5.0) | 4 (6.7) | 13 (21.7) | 40 (66.7) |
| Masculino | 3 (6.4) | 3 (6.4) | 15 (31.9) | 26 (55.3) |
| Nivel educativo n (%) | ||||
| Sin escolaridad/Primaria | 1 (1.4) | 4 (5.5) | 19 (26.0) | 49 (67.1) |
| Bachiller/Técnico/Profesional | 5 (14.7) | 3 (8.8) | 9 (26.5) | 17 (50.0) |
| Estado civil n (%) | ||||
| Soltero/Viudo/Divorciado | 3 (7.1) | 4 (9.5) | 8 (19.0) | 27 (64.3) |
| Casado/Unión libre | 3 (4.6) | 3 (4.6) | 20 (30.8) | 39 (60.0) |
| Tipo de diabetes n (%) | ||||
| Tipo I | 2 (28.6) | 2 (28.6) | 0 | 3 (42.9) |
| Tipo II | 4 (4.0) | 5 (5.0) | 28 (28.0) | 63 (63.0) |
| Variables cuantitativas x̅ [ds] | ||||
| Edad años | 38.2 (11.7) | 39.4 (14.9) | 63.7 (12.4) | 65.6 (14) |
| Tiempo (años) con diabetes | 3.7 (2.7) | 6.3 (5.3) | 13.9 (9.0) | 12.4 (8.4) |
| Hemoglobina glicosilada (%) | 9.0 (2.8) | 10.3 (2.4) | 8.6 (2.04) | 9.1 (1.9) |
| Glicemia mg/dl | 243.2 (185) | 388.0 (117) | 268.4 (118) | 256.2 (110) |
| IMC kg/m2 | 25.5 (3.8) | 20.9 (3.1) | 25.5 (4.3) | 25.1 (4.7) |
| Índice cadera cintura | 1.1 (0.05) | 1.00 (0.08) | 0.97 (0.07) | 1.00 (0.08) |
Al momento de evaluar las funciones autonómicas cardiacas, se destaca que la respuesta inmediata de la frecuencia cardíaca (FC) a estar de pie (prueba de función parasimpática autónoma para el control cardiovascular) se encontró alterada en un 83.2% de los pacientes y, con igual porcentaje, las pruebas de función autonómica simpática (respuesta de la presión arterial (TA), específicamente, los cambios en la respuesta de la presión arterial diastólica.
En la tabla 3 se presenta el modelo de regresión de asociación de neuropatía autonómica cardíaca, en el que se encontró que la edad está asociada a esta última, con un Odds Ratio ajustado (ORa) de 1.07 (IC 95%: 1.03-1.11).
Tabla 3 Análisis multivariado de las características sociodemográficas y clínicas con la neuropatía autonómica cardíaca
| Variables | Modelo simple OR (IC 95%) | Modelo ajustado* ORa (IC 95%) |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 1.52 (0.71-3.26) | 1.38 (0.61-3.15) |
| Masculino | Referencia | Referencia |
| Nivel educativo | ||
| Sin escolar/Primaria | 2.45 (1.09-5.52) | 1.27 (0.50-3.18) |
| Bachiller/Técnico/Profesional | Referencia | Referencia |
| Estado civil | ||
| Soltero/Viudo/Divorciado | 1.04 (0.47-2.29) | 1.55 (0.63-3.81) |
| Casado/Unión libre | Referencia | Referencia |
| Tipo de diabetes | ||
| Diabetes tipo I | Referencia | Referencia |
| Diabetes tipo II | 5.83 (1.18-28.9) | 0.38 (0.05-3.05) |
| Variables cuantitativas | ||
| Edad | 1.06 (1.03-1.09) | 1.07 (1.03-1.11) |
| Tiempo con diabetes | 1.04 (0.99-1.09) | 0.98 (0.92-1.04) |
| Hemoglobina glicosilada | 1.00 (0.82-1.20) | 1.11 (0.90-1.37) |
| Glicemia | 1.00 (0.99-1.01) | 1.00 (0.99-1.01) |
| IMC | 1.03 (0.94-1.12) | 1.02 (0.93-1.12) |
| Índice cintura cadera | 1.02 (0.96-1.07) | 1.03 (0.98-1.09) |
*Modelo ajustado por edad, tipo de diabetes y nivel educativo. Los valores significativos se muestran en negrillas.
Discusión
El objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia y los factores relacionados con la neuropatía autonómica cardíaca en pacientes diabéticos de un hospital de segundo nivel de Colombia. Como principal resultado, se halló alta prevalencia de neuropatía autonómica cardíaca, en 94.4% de los pacientes diabéticos incluidos, llevando a cabo la determinación del diagnóstico a través del considerado actualmente estándar de oro para su diagnóstico; como segundo hallazgo considerable se evidenció que una mayor edad está relacionada con la neuropatía autonómica cardíaca.
La prevalencia de dicha enfermedad es variable según los estudios publicados y oscila entre el 2 y el 91% en la diabetes mellitus tipo I y entre el 25 y el 75% en la diabetes tipo II; en la presente investigación se obtuvo un porcentaje superior a los publicados hasta ahora en la literatura. Es importante tener en cuenta que la alta variación de los datos epidemiológicos puede estar sujeta a la dependencia de la población estudiada y a la prueba utilizada para diagnosticarla8-10,13,14. Sin embargo, la neuropatía autonómica cardiaca probablemente sea una afección debilitante, infradiagnosticada en pacientes con diabetes.
Pan et al.15 reportan prevalencias de neuropatía autonómica cardíaca inferiores a las encontradas en esta investigación. En un estudio transversal multicéntrico hallaron que para los diabéticos tipo I fue del 61.6%, en tanto que para los diabéticos tipo II fue del 62.6%15. De igual forma, en una investigación transversal llevada a cabo en la Universidad de Al-Nahrain Bagdad, Irak, por Dhumad et al.19 sobre la «Correlación de estadificación y factores de riesgo con neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo II» publicado en Scientific Reports. 202119, reportan una prevalencia de neuropatía autonómica cardíaca del 52.82%.
En Colombia, pese a la limitación de estudios sobre neuropatía autonómica cardíaca, investigadores como Mendivil et al.13 en una evaluación transversal utilizando Neuropad® para la detección de neuropatía autonómica cardíaca en pacientes con diabetes mellitus tipo II, encontraron una prevalencia del 68%.
Se insiste en que estos hallazgos diferentes en la literatura pueden deberse a los criterios de diagnóstico de la neuropatía autonómica cardíaca, el tamaño de la muestra la duración de la enfermedad y las características clínicas y demográficas de la población estudiada, para el caso del presente estudio.
Respecto a la asociación de factores de riesgo y neuropatía autonómica cardiaca, en este estudio se registra una tendencia, pero sin evidencia estadística, a una mayor prevalencia de neuropatía autonómica cardíaca en los pacientes diabéticos mujeres y en personas con baja escolaridad y solteras, divorciadas o viudas, al igual que también fueron mayores el tiempo desde el diagnóstico de la diabetes, el control glicémico (porcentaje de la hemoglobina glicosilada y el valor de la glicemia basal) y el índice de masa corporal.
En cuanto a la edad, el estudio de Dhumad et al.19 revela una diferencia no significativa en la edad media de los diabéticos con y sin neuropatía autonómica cardíaca. En contraposición, nuestra investigación evidenció que la edad en los diabéticos está asociada a neuropatía autonómica cardíaca evaluada en el modelo ajustado, con un OR: 1.07 (IC 95%: 1.03-1.11). El aumento de la prevalencia de neuropatía autonómica cardíaca con la edad de los diabéticos se puede atribuir al hecho de que, comúnmente, estos pacientes presentan antecedentes de muchos años sin síntomas, durante los cuales los picos de glucosa en sangre ocurren inadvertidos, sin que se diagnostique y se trate la enfermedad6. Llama la atención que, al igual que en el estudio de Dhumad et al.19, las mujeres tuvieron una mayor prevalencia de neuropatía autonómica cardíaca que los hombres, sin significancia estadística.
De igual manera, se resalta que no todos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular están asociados con la puntuación de Ewing. No obstante, en el estudio transversal de Osailan20, publicado en diciembre de 2021, sobre neuropatía autonómica cardíaca en personas con diabetes tipo II y su asociación con factores de riesgo cardiovascular en una población de 26 personas, del Centro de Salud y Asistencia Social de Brierley Hill, Dudley, Reino Unido, se mostró que la puntuación de Ewing estaba asociada de manera positiva con la PAS en reposo e inversamente asociada con la función cardiorrespiratoria (CRF) (medida a través de VO2 pico)20. De forma similar al estudio de Osailan20, la investigación actual informa una tendencia de una asociación entre la respuesta de PAS y PAD alta y la neuropatía autonómica cardíaca. Se puede explicar que la correlación entre la PAS y la neuropatía autonómica cardíaca se debe al papel del dominio de la actividad simpática sobre la actividad parasimpática en el aumento de la presión arterial9,21,22.
Llama la atención que en nuestro estudio no se encontró correlación estadística significativa entre múltiples factores de riesgo con la puntuación de las pruebas de Ewing. Lo descrito está en paralelo con lo reportado en otros estudios en los que se analiza el IMC como factor de riesgo cardiovascular, junto con el ICC19,20. Es posible que la ausencia de correlación entre el IMC y el ICC de esta investigación se deba, probablemente, al tamaño de la muestra, a las diferentes poblaciones analizadas (pacientes con diabetes tipos I y II, de diferente edad y género) y a la ingesta de fármacos que controlan los factores cardiovasculares; este último ítem no fue analizado en este estudio, de ahí que se generen hipótesis y sea necesario ampliar las investigaciones para aclarar estos parámetros cuando sea posible.
A diferencia del estudio de Dhumad et al.19, el presente estudio encontró que el análisis de la función parasimpática y simpática se hace necesario para indicar disfunción autonómica; además, la cuantificación de las dos variables está alterada o anormal en el 83.2% de los pacientes, lo que destaca la importancia de la evaluación tanto de la respuesta de la frecuencia cardiaca, como de la respuesta de la presión arterial a los estímulos durante el test de Ewing. Se ha reportado que la presencia de neuropatía autonómica cardíaca con dos pruebas anormales está en relación con tasas más altas de mortalidad por ECV6,20, de allí la importancia de la identificación temprana y adecuada de los factores de riesgo asociados a esta, de manera que se pueda ayudar a los profesionales de la salud a atenuar estos factores e implementar estrategias, como un programa de ejercicio estructurado, prescrito por profesional es afines al área, un plan de nutrición, cambios en los hábitos de alimentación, cesación del consumo de cigarrillo, entre otras medidas, con el fin de reducir el riesgo de padecer la enfermedad y evitar la mortalidad futura.
Por lo que se conoce en la literatura de nuestro país, esta es la primera investigación que analizó, en un estudio transversal, el comportamiento de la respuesta autonómica cardiovascular y los factores asociados en pacientes diabéticos tipos I y II, a través de la evaluación diagnóstica estandarizada con pruebas de función simpática y parasimpática mediante el test de Ewing de reflejo autonómico cardiovascular (CARTS), evidenciando una alta prevalencia de pacientes diabéticos con alteraciones.
El estudio tiene algunas limitaciones derivadas del diseño metodológico transversal, que no permiten inferir causalidad entre las variables, además de la muestra poblacional, que abarcó pacientes con diabetes de solo un centro médico, que involucra la potencia de los resultados estadísticos y la asociación de las variables.
En estudios futuros es importante ampliar la muestra estudiada, de manera que incluya el análisis de otros factores, como ingesta de medicamentos y respuesta funcional cardiorrespiratoria al ejercicio, con enfoque metodológico de cohortes o de casos y controles.
Conclusiones
Este estudio encontró una prevalencia tan alta como del 94.4%, de neuropatía autonómica cardíaca, lo cual evidencia la alteración que se da subsecuente a la diabetes mellitus, asociado, además a que cuanto mayor es la edad de los pacientes, mayor posibilidad de padecer dicha neuropatía. Se observó que existe una tendencia de asociación de neuropatía autonómica cardíaca y prevalencia en las mujeres, personas con baja escolaridad y ser soltero, divorciado o viudo, sin evidencia estadística. Se determinó que tanto el deterioro simpático como parasimpático, son sensibles a la detección de disfunción autonómica.
La neuropatía autonómica cardíaca es una manifestación importante del compromiso de la diabetes mellitus y se encuentra sustancialmente asociada a múltiples factores sociodemográficos, estilos de vida y condiciones propias del paciente. Aun conociendo que la neuropatía autonómica cardíaca es una complicación significativa, su importancia no se ha clarificado por completo en los ámbitos clínico y académico, y persiste en el campo de investigación.
