Introducción

La infección respiratoria aguda es un conjunto de enfermedades transmisibles auto limitadas que afectan el aparato respiratorio con menos de 15 días de evolución ¹. Representa una demanda de asistencia en servicios de salud de 30 % a 50 % y entre el 20 % y el 40 % de las hospitalizaciones pediátricas en la mayoría de los países en vías de desarrollo ². Se presenta durante todo el año y se incrementa de manera significativa en los meses de temporada de lluvia, con alta morbilidad y baja mortalidad, correspondiendo, a su vez, a la principal causa de ausentismo escolar ³.

Se estima que durante los cinco primeros años de vida un niño padece de cinco a nueve episodios de infección respiratoria aguda por año; y que dos de cada 100 de estos episodios desarrollan neumonía ⁴; esto debido a un fallo en los mecanismos de defensa a nivel de las vías aéreas frente diversos agentes infecciosos y que difieren según la edad del paciente, siendo Streptococcus pneumoniae el más importante en la infancia. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y la taquipnea es el mejor signo predictor en niños menores de cinco años ⁵.

Se define infección respiratoria aguda grave a la presencia de fiebre de 38,5 ºC o más, tos y dificultad respiratoria, que requiriera hospitalización por más de 24 horas y un tiempo de enfermedad de siete días o menos. Pueden presentarse retracciones costales, bradicardia e hipotermia y, dependiendo de la severidad, hipoxia y compromiso sistémico (letargia, convulsiones, falla ventilatoria), favoreciendo la presentación de formas graves e incrementando las posibilidades de un desenlace fatal ^4,6.

Las formas graves pueden tener origen viral o bacteriano, siendo la hipótesis más aceptada que primero se produciría la infección viral y luego la sobreinfección bacteriana ⁷. Comprenden la bronquiolitis, la bronconeumonía y la neumonía adquirida en la comunidad y se les considera responsables de casi todas las muertes evitables de este grupo de edad ⁸, generando cerca de dos millones de muertes y 94,6 millones de años de vida perdidos (6,3 % del total) en países en vía de desarrollo ^9,10.

En los niños representan un importante problema de salud durante los meses más fríos, generando una mayor demanda asistencial en unidades de cuidado intensivo pediátrico ¹¹ y elevados costos de atención ¹²; aquellos pacientes pediátricos con co-infección viral requerirían más días de hospitalización y presentarán mayor gravedad en su evolución ¹³.

En 2012, Colombia presentó una tasa de mortalidad por infección respiratoria aguda grave de 16,1 por 100 000 menores de cinco años ¹⁴; en 2015 la tasa fue de 14 muertes y la infección respiratoria aguda representó el 7,9 % de la consulta externa y de urgencias, así como el 6,7 % de las hospitalizaciones por todas las causas y de unidades de cuidados intensivos pediátricos (6,7 %) ¹⁵. Los niños que presentan estos procesos a repetición se asocian a trastornos de la nutrición, inmunidad, enfermedades crónicas y contaminación ^16,17.

La estrategia AIEPI (Atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia) ha generado un impacto en la infección respiratoria aguda mediante la educación del personal de salud y de los cuidadores de los niños, con medidas de prevención, consulta oportuna y manejo temprano de la infección respiratoria; así mismo, ha logrado demostrar un cambio en la incidencia, la severidad e inclusive la mortalidad ^18,19.

El objetivo de esta investigación es describir las características clínicas de los niños menores de cinco años, hospitalizados por infección respiratoria aguda grave durante 2014 y 2015 en el Hospital General de Medellín.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal. El universo estuvo conformado por 589 historias clínicas registradas en la institución, de las cuales 296 se vincularon al estudio al cumplir con los criterios de inclusión: historias clínicas de pacientes diagnosticados con infección respiratoria aguda grave (neumonía, bronquiolitis), y hospitalizados entre 2014 y 2015, con edades entre cero y cuatro años. Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta: enfermedades crónicas o genéticas (pulmonares, cardiacas, neurológicas, musculares), inmunosupresión y pacientes remitidos de otra institución.

En el proceso de recolección de datos se utilizaron archivos de fuentes secundarias mediante la revisión de las historias clínicas y fue realizada por el investigador. Se utilizó una plantilla estructurada, diligenciada de forma completa que contenían los ítems de acuerdo con los objetivos planteados. Para esto se elaboró y empleó una tabla de recolección de información en el programa Microsoft Excel 2013, luego fue depurada para minimizar los errores producidos durante la tabulación. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS V.24®. Se realizó un análisis descriptivo con cada una de las variables de interés; además, se buscaron posibles asociaciones para las variables mediante la aplicación de la prueba de Chi2.

Esta investigación fue clasificada sin riesgo según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y la Declaración de Helsinki de 1975. El proyecto fue avalado por el comité de ética institucional del Hospital General de Medellín mediante acta de aprobación N°1103112015. Los datos encontrados son utilizados con fines académicos respetando el principio de confidencialidad.

Resultados

Ingresaron al estudio 296 registros de niños hospitalizados con diagnóstico de infección respiratoria aguda grave, que constituyeron el 50,3 % de los casos de hospitalización. El 57,4 % correspondió al género masculino; con relación a la edad el 65,6 % se encontraban en el rango de 0 a 6 meses.

Se halló antecedente de prematuridad en el 20,2 % de los casos; la mayoría de las madres asistieron oportunamente a control prenatal en su proceso de gestación, tenían esquema de vacunación al día y la lactancia materna presente en el 87,9 % (cuadro 1).

Cuadro 1 Descripción de la población 

En la infección respiratoria aguda grave predominó, con un 45 %, la bronquiolitis no especificada, seguido por bronquiolitis por virus sincitial respiratorio con el 34 % y observando un 31 % de contagio antes del primer año de vida. Así mismo, la infección respiratoria grave debida a neumonía correspondió a 12 % de origen bacteriano y en niños mayores de un año en un 7 % (figura 1).

Figura 1 Distribución porcentual de Infección respiratoria aguda grave según grupo de edad 

La tos fue el principal motivo de consulta presentándose en el 87 % de los casos, seguido de signos de dificultad respiratoria, tales como retracciones (62 %) y saturación baja (51 %). Igualmente, se evidenció la fiebre en un 37 % (figura 2).

Figura 2 Distribución porcentual del motivo de consulta de infección respiratoria grave 

El promedio de estancia hospitalaria fue de 5,9 días (DE ± 5,2). En cuanto al lugar de internación el 79,7 % de los menores se encontraban en sala pediátrica, 12,2 % en la unidad de cuidados especiales y en la unidad de cuidado intensivo pediátrico el 8,1 %.

Para el manejo de la bronquiolitis se utilizó la vía inhalatoria con nebulización hipertónica (82,4 %), salbutamol (40,8 %), adrenalina (21,9 %) y bromuro de ipratropio (7,4 %). Recibieron manejo por terapia respiratoria el 75 %; adicionalmente, el 15,8 % requirió dos antibióticos y el 3,8 % tres; siendo los más utilizados ampicilina y azitromicina. Los días de uso del antibiótico se encontraron en un rango entre 5 y 21 días con una media de siete días. Requirieron oxígeno por cánula nasal convencional el 88,3 %, cánula nasal de alto flujo el 9,7 %, ventilación mecánica en modo convencional 1 % y ventilación de alta frecuencia oscilatoria en 1 %.

Las complicaciones se presentaron en 27,7 % de los casos (bronquiolitis 23,4 % y neumonía, 4,3 %). Dentro de las complicaciones de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio se presentaron la sobreinfección bacteriana y atelectasias en 16,25 %, infección del tracto urinario en 7,5 %, sepsis e insuficiencia respiratoria en 5 %. En los niños con neumonía las complicaciones fueron derrame pleural (1 %), sepsis y atelectasias (0,6 %), infección urinaria, sinusitis y otitis media, todas con 0,33 %.

En 2014 se notificaron 5 095 registros de consultas en urgencias pediátricas en menores de cinco años por cualquier causa y en el año 2015 presentó un aumento del 45 % con respecto al año anterior; en el cual por cada 100 consultas 7,8 correspondieron a infección respiratoria aguda grave y para el 2015 a 5,4 casos de infección respiratoria aguda grave por cada 100 consultas pediátricas de urgencias en menores de cinco años. Con respecto a hospitalización, el número de casos en 2015 fue de 321 mostrando un incremento de 3,2 % en comparación al 2014 y en cuanto a requerimiento de unidad de cuidado intensivo pediátrica se evidenciaron 17 casos en 2014, con aumento del 11,7 % para 2015 debido a infección respiratoria grave. No se presentó mortalidad en 2014 y en 2015 fue de 0,33 % debido a neumonía bacteriana.

Finalmente, y para revisar alternativas futuras que permitan la generación de nuevos estudios, se tomaron los signos y síntomas presentados al ingreso como variables dependientes, las cuales fueron cruzadas en tablas de contingencia con las variables socio demográficas y clínicas para revisar posibles asociaciones. Se evidenció asociación entre la edad y la fiebre (X2: 65,100; p=0,000), entre edad y retracciones torácicas (X2:11,172; p=0,025), saturación baja al ingreso y el diagnóstico (p=0,0056) y entre uso de polimedicación antimicrobiana y diagnóstico (p=0,0087).

Discusión

La infección respiratoria aguda grave en menores de cinco años continúa siendo una de las enfermedades que genera alta demanda de consulta de urgencias pediátricas. En esta investigación se encontraron cifras muy por debajo con lo reportado para ese grupo de edad por la Organización Panamericana de la Salud para países en desarrollo ²⁰.

Según el Análisis de situación de salud (ASIS) ²¹ para Colombia en 2013, la tasa de mortalidad por infección respiratoria aguda grave fue de 7,17 por cada 100 000 menores de cinco años; en este estudio se evidenció una mortalidad muy inferior de infección respiratoria aguda grave en el periodo 2014 fue de 0 y de 1 por cada 100 000 en menores de cinco años para el 2015.

El estudio de Martínez et al.²² encuentra que, al igual que en esta investigación, el virus sincitial respiratorio es una de las principales causas de bronquiolitis en el grupo de dos a seis meses de edad y puede estar relacionado con complicaciones y formas graves de la enfermedad. Estos y otros autores ²³, concuerdan en que la época lluviosa del segundo semestre presenta los picos de mayor incidencia de infección respiratoria aguda grave en menores de cinco años, tal como lo encontrado en este estudio.

El estudio de Calvo et al.²⁴ estima que aproximadamente el 10 % de los niños sanos con bronquiolitis y sibilancias requerirán hospitalización. En este estudio se encontró al 6,25 % de los niños con necesidad de internación debido a bronquiolitis en el 2015.

En contraste, con Preciado et al.²⁵ quienes relacionan el bajo peso al nacer y la presencia de hermanos mayores como factores asociados a la infección grave en menores de cinco años, en esta investigación no se encontró asociación entre estos antecedentes.

Contrario a lo reportado por Sehabiague G et al.¹¹ en que el principal diagnóstico de ingreso a la unidad de cuidado intensivo pediátrico fue la neumonía bacteriana, en este estudio correspondió a la bronquiolitis y con requerimiento de asistencia ventilatoria, que se dio para el manejo de complicaciones de esta misma enfermedad.

Se encontraron semejanzas con el estudio de Machado et al.¹⁷ en cuanto a la utilización de la cánula nasal de alto flujo como técnica de tratamiento de la hipoxemia en la unidad de cuidados especiales y en donde se ha comunicado un mejor resultado terapéutico, evitando tratamientos agresivos e incluso el traslado a la unidad de cuidado intensivo y, eventualmente, asistencia ventilatoria mecánica en el 1 % del grupo de lactantes con diagnóstico de infección respiratoria aguda grave.

Como limitación del estudio debe mencionarse que se realizó en una sola institución hospitalaria de cuarto nivel y de carácter público. Por esta razón puede existir un sesgo de referencia que explique los resultados. Se considera que es necesario realizar estudios que incluyan múltiples centros, idealmente en varias ciudades del país.

La infección respiratoria aguda grave, específicamente la bronquiolitis en lactantes y la neumonía en preescolares, sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad y consumo de gastos sanitarios en menores de cinco años. Puede originar otras alteraciones y complicaciones en diferentes sistemas, por lo que debe llamar la atención del personal de salud para no subestimar el riesgo potencial de esta entidad y encaminar políticas para su detección y atención oportuna.