Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es conceptualizado como una enfermedad autoinmunitaria, de curso crónico y cuya base inflamatoria genera una sustitución del parénquima glandular por tejido conectivo que limita la función de las glándulas exocrinas^1,2. Es reportada como una enfermedad de distribución universal, que afecta a ambos sexos pero con predominio del sexo femenino; aunque suele presentarse a cualquier edad la mayor frecuencia de presentación ocurre por encima de los 40 años de edad con un pico de incidencia a partir de los 55 años^2-4.

Se reporta una prevalencia que oscila entre el 0,09% y el 2,7% de la población, según los criterios de diagnóstico que se utilicen⁵. Estudios internacionales reportan una prevalencia entre el 2 y el 5% de la población general¹. En Europa se estima la presencia de la enfermedad en 1,8 de cada 1.000 habitantes, mientras que en países como Estados Unidos la cifra alcanza a 2,5 personas por cada 1.000 habitantes⁶.

Etiopatogénicamente se señalan a las infecciones virales, sustancias químicas, radiaciones, trastornos inmunológicos previos, componente genético y presencia de otras enfermedades, como los factores responsables de la aparición de la enfermedad^4,7. En este sentido suele diagnosticarse el SS en el 30% de los pacientes con artritis reumatoide, 20% de los pacientes con esclerosis sistémica y 10% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. En el caso de los pacientes con enfermedades endocrino metabólicas, acompaña en el 16% a los pacientes con diabetes mellitus y en el 13% a pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo⁸.

Clínicamente se caracteriza por la presencia de un cuadro inflamatorio poliarticular, con predominio del dolor sobre las manifestaciones inflamatorias y afectación sistémica, donde predominan los síntomas de sequedad de mucosas (oral, ocular, respiratoria, digestiva y vaginal, fundamentalmente). Genera complicaciones en cualquier sistema de órganos, siendo las complicaciones dermatológicas, oculares, cardiorrespiratorias, neurológicas y renales las que con mayor frecuencia se presentan. Un elemento importante dentro de las posibles complicaciones del SS lo constituye el aumento de hasta un 40% del riesgo de padecer enfermedades neoplásicas con predominio de presentación de linfomas^9,10. La presencia de manifestaciones clínicas y complicaciones genera distintos grados de discapacidad que repercuten negativamente en la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los mismos. En la actualidad, existe una tendencia creciente hacia el estudio de la CVRS de los pacientes con enfermedades inmunológicas y los factores que inciden en la misma^11-13. En Ecuador no existen estudios que se orienten hacia la identificación de la percepción de la CVRS.

Es por ello que, teniendo en cuenta la relativa frecuencia con que se presenta el SS, la amplia variedad de manifestaciones clínicas y complicaciones de la enfermedad, la repercusión que tienen en la capacidad funcional y la percepción de la CVRS de los pacientes, y la no existencia de estudios en Ecuador, se decide realizar esta investigación con el objetivo de determinar la percepción de CVRS de los pacientes con SS.

Metodología

Se realizó una investigación básica con un diseño descriptivo y corte transversal. El universo estuvo constituido por 457 pacientes con diagnóstico de SS según los criterios del Colegio Americano de Reumatología, durante el periodo comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2018. La muestra quedó conformada por 417 pacientes que debieron cumplir los criterios de inclusión y exclusión definidos para el estudio.

Se utilizaron tres instrumentos para recolectar la información. El primero de ellos fue una encuesta diseñada específicamente para el estudio y sometida a la valoración de los expertos los que emitieron criterios positivos sobre la misma. La encuesta constaba de un total de ocho preguntas orientadas hacia la obtención de información relacionada con las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en la investigación. Se utilizó el cuestionario de láminas Coop/Wonca para determinar la percepción de CVRS y el Health Assessment Questionnaire de Cuba (HAQ-CU) para determinar la capacidad funcional.

Las láminas Coop/Wonca son un formulario genérico, validado en español y de amplia utilización, que integra elementos visuales. Evalúa siete dimensiones que son: forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambios en el estado de salud, estado de salud y dolor. En cada dimensión existen posibilidades de respuesta con una puntuación que va de 1 a 5 puntos, siendo la puntuación mayor un indicador de peor percepción de CVRS. Uno de sus principales elementos negativos es el de no describirse un punto de corte a partir de la puntuación obtenida para identificar el tipo de percepción de CVRS. Es una escala invertida, lo que significa que mientras mayor es la puntuación obtenida peor es la percepción de CVRS de los pacientes. Generalmente se analizan de forma general e individual todas sus dimensiones¹¹.

El cuestionario HAQ-CU es una versión validada en Cuba que ha sido ampliamente utilizada para determinar capacidad funcional de pacientes con enfermedades reumáticas. Se basa en preguntar a los pacientes sobre su capacidad para realizar distintas actividades de la vida diaria; abarca ocho ítems y las puntuaciones van desde 0 puntos (totalmente capaz de realizar la actividad), hasta 3 puntos (totalmente dependiente para realizar la actividad). Se suman las puntuaciones y se obtiene la media, la cual se toma como resultado del cuestionario. Se establece que puntuaciones por debajo de 0,5 puntos evidencian que no existe discapacidad funcional; puntuaciones entre 0,5 y un punto muestran discapacidad ligera; puntuaciones mayores de 1 punto y menores de 2 puntos son representativas de discapacidad moderada y los pacientes que obtengan puntuación igual o superior a 2 puntos son considerados con discapacidad severa¹².

La información fue procesada de forma automatizada mediante la utilización del paquete estadístico SPSS en su versión 20,5 para Windows^®. Se determinaron frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para determinar asociación entre CVRS y capacidad funcional. El nivel de confianza fue determinado en el 95% con un margen de error del 5% y una significación estadística fijada en una p = 0,05. Los resultados fueron expresados mediante tablas estadísticas para facilitar su comprensión.

Se tuvieron en cuenta los elementos estipulados en la declaración de Helsinki II relacionados con la realización de investigaciones en seres humanos. Todos los pacientes fueron informados previamente de los objetivos y metodología del estudio y solo fueron incorporados a la muestra de la investigación después de firmar el consentimiento informado. Los datos obtenidos fueron tratados bajo total confidencialidad y solo fueron utilizados con fines investigativos; no se brindó información personal de ningún paciente investigado. La participación en el estudio fue voluntaria y los pacientes tuvieron la oportunidad de retirarse si lo consideraban necesario sin que eso demeritara la atención recibida.

Resultados

Al analizar las características generales de los pacientes incluidos en el estudio (tabla 1) se obtuvo un promedio de edad de 53,22 años (DE 15,8 años). El grupo de edad más representado fue el que incluyó pacientes entre 40 y 60 años de edad (frecuencia 266; 63,79% y p = 0,04). Existió un predominio de pacientes femeninos (368 casos y 88,25%) que fue estadísticamente significativo, en comparación con los 49 pacientes (11,75%) del sexo masculino. El tiempo de evolución de la enfermedad que mayor representatividad alcanzó fue el comprendido entre 3 y 5 años (271 pacientes, 64,69%) que con una p = 0,041 fue estadísticamente significativo; le siguieron los pacientes con menos de tres años (79 casos y 18,94%) y los que refirieron diagnóstico de la enfermedad por un periodo mayor de cinco años (67 pacientes y 16,07%).

También se analizó el tipo de SS de los pacientes; en el 27,34% de los casos (114 pacientes) el diagnóstico fue de SS primario; mientras que en 303 casos se pudo comprobar el origen secundario de la enfermedad (72,66%). Las enfermedades que mayor representatividad tuvieron dentro de los pacientes con SS secundario fueron la artritis reumatoide (AR) (175 pacientes; 57,76% y p = 0,044), el hipotiroidismo (73 casos; 24,09% y p = 0,078) y el lupus eritematoso sistémico que fue referido por un total de 47 casos (15,51%). Solamente ocho pacientes (2,64%) presentaban diagnóstico de esclerosis sistémica.

El análisis de la percepción de CVRS se muestra en la tabla 2. La puntuación global obtenida en el estudio fue de 22,08 con una DE de 6,92. Las dimensiones que de forma general mayor afectación presentaron fueron la dimensión dolor (4,20 y DE 0,80), actividades sociales (3,99 y DE 1,01) y la relacionada con las actividades cotidianas (3,92 y DE 1,08). La dimensión que menor afectación presentó fue la de los sentimientos con una puntuación de 3,11 y una DE de 0,89.

Sin embargo, existieron diferencias en el análisis de la percepción de CVRS en relación con el sexo. En el caso de los hombres la puntuación global fue de 18,73 y las dimensiones más afectadas fueron el dolor (4,19 y DE 0,81), las actividades cotidianas (4,03 y DE 0,97) y la forma física (3,82 y DE 1,18). En el caso de las mujeres la puntuación global fue de 22,43 con una DE de 6,57. En las féminas las dimensiones que resultaron más afectadas fueron el dolor (4,22 y DE 0,78), las actividades sociales (4,03 y DE 0,97) y las actividades cotidianas (3,89 y DE 1,11). En ambos sexos la dimensión menos afectada fue la relacionada con los cambios en el estado de salud, con puntuaciones de 3,01 (hombres) y 2,73 (mujeres), como se observa en la tabla 2.

Al analizar la capacidad funcional de los pacientes (tabla 3) se obtuvo que el 61,87% de los pacientes con SS presentaron algún tipo de discapacidad funcional (258 pacientes), dato que fue estadísticamente significativo; los restantes casos (159 y 38,13%) no presentaron discapacidad funcional.

Dentro de los pacientes que se identificaron con discapacidad funcional destacaron, como dato estadísticamente significativo, los 133 pacientes (51,55%) que presentaron discapacidad moderada. Le siguieron en orden decreciente y sin tener sus resultados con significación estadística, los pacientes con discapacidad ligera (87 casos y 33,72%) y los que presentaron discapacidad severa que fueron un total de 38 casos que representaron el 14,72% de los pacientes con SS investigados.

En la tabla 4 se muestra la distribución de pacientes con SS en torno a variables sociodemográficas y percepción de CVRS. Se observa que al analizar el tiempo de evolución de la enfermedad la peor percepción de CVRS la mostraron los pacientes con más de cinco años de diagnosticado el SS (media de 24,03 y DE 4,97); le siguieron los pacientes con tiempo de evolución entre tres y cinco años (media de 20,57 y DE 2,43) y por último los que mejor percepción de CVRS presentaron fueron los casos a los que se les diagnosticó la enfermedad en un periodo menor de tres años (media 18,59 y DE 4,41).

Al analizar el resultado de la correlación de Pearson entre la presencia de discapacidad funcional y las puntuaciones de percepción de CVRS se encontró una correlación positiva fuerte entre estas dos variables (0,79), además de encontrar un valor de p = 0,023. La interpretación de este resultado muestra que al aumentar las puntuaciones de discapacidad funcional también aumentan las de percepción de CVRS, lo que significa que disminuye la percepción de CVRS de los pacientes con SS.

Discusión

El SS es una enfermedad autoinmunitaria, sistémica, que condiciona afectación en distintos órganos del cuerpo humano; de esta afectación se generan distintos grados de discapacidad que disminuyen la percepción de CVRS de los pacientes con esta enfermedad⁴. El monitoreo constante de los factores que inciden en la actividad clínica de la enfermedad constituye una herramienta de gran utilidad para minimizar la actividad de la afección, minimizar riesgos y aumentar la percepción de la CVRS de estos pacientes.

En el presente estudio se encontró un promedio de edad de 53,22 años con predominio de pacientes entre 40 y 60 años de edad. Este resultado es similar al reportado por otras investigaciones en las cuales se plantea que el SS presenta un predominio de afectación en pacientes por encima de 40 años de edad con pico de incidencia a partir de los 55 años¹⁴. Una posible explicación a este resultado puede estar basado en dos elementos fundamentales; el primero de ellos se relaciona con las alteraciones hormonales que ocurren en el sexo femenino a partir de los 40 años, pero con mayor magnitud a partir de los 50 años^6,15.

Durante este periodo existe un cese brusco de la función ovárica con disminución de la producción de estrógenos, los cuales han sido señalados como hormonas protectoras de la función e integridad articular y con cierto papel inmunomodulador¹⁶. Esta situación hace vulnerable al sistema inmunitario y es más frecuente que se produzcan alteraciones inmunológicas que resulten en la aparición de la enfermedad o la exacerbación de la actividad de la misma.

El segundo elemento que puede incidir en este resultado es que casualmente la gran mayoría de enfermedades reumáticas y endocrinometabólicas que pueden comportarse como detonadoras de la aparición del SS también tienen un pico de incidencia por encima de los 40 años de edad; casi seguramente influenciado por los elementos antes mencionados relacionados con la disminución de la protección inmunológica que ofrecen los estrógenos. Además, todas estas enfermedades incluyen dentro de sus patrones etiopatogénicos la presencia de infecciones virales como el Epstein Barr, que aunque presentan pico de incidencia en edades más tempranas de la vida, su incidencia sobre el sistema inmunológico requiere tiempo adicional^17,18.

De esta forma se justifica también el predominio de afectación del SS en el sexo femenino. Estos aspectos son incorporados dentro de los elementos epidemiológicos que se utilizan para la sospecha clínica de la enfermedad y orientan a los profesionales de la salud sobre la posible presencia de la enfermedad.

El tiempo de evolución, a pesar de ser otra de las características generales de la enfermedad estudiadas, no constituye un resultado que pueda compararse con otros estudios ya que los resultados que se obtienen en cada investigación suelen ser diferentes y se relacionan con los métodos de investigación utilizados. En este estudio existió un predominio de pacientes con SS de entre tres y cinco años de evolución. El diagnóstico de la enfermedad resulta complejo; los síntomas pueden enmascararse con otras enfermedades y esto, unido a la necesidad de realizar estudios histopatológicos, hacen que en ocasiones el diagnóstico pase de forma desapercibida y que los pacientes presenten manifestaciones clínicas de la enfermedad mucho antes de que se realice el diagnóstico definitivo.

Existió un predominio de pacientes con SS secundario. La artritis reumatoide y el hipotiroidismo fueron las enfermedades de base que con mayor frecuencia fueron identificadas en el estudio. No se encontraron investigaciones que abordaran este tema. Sin embargo, es importante señalar que otras investigaciones reportan que la AR es la enfermedad reumática que mayormente da origen al SS⁸. En el caso de la elevada prevalencia del hipotiroidismo es importante destacar que, aunque no existen reportes en la literatura, sí se observa en la práctica médica diaria una elevada frecuencia de presentación de la enfermedad en el contexto de la investigación.

Al analizar la puntuación de percepción de CVRS se observa un valor superior a 22 puntos, este resultado muestra que la enfermedad disminuye considerablemente la percepción de CVRS de los pacientes con SS. Si se compara con lo reportado en otras investigaciones se observa un comportamiento similar ya que también en esos estudios se describe afectación de la CVRS en los pacientes investigados. En el estudio de Fernández Martínez et al., se estudiaron pacientes con SS primario y se concluyó que la enfermedad provoca un importante daño en la cavidad oral que genera una disminución considerable en la calidad de vida de los pacientes investigados¹⁹. También en el estudio de Aguilar se concluye que el SS afecta considerablemente la CVRS de las mujeres chilenas¹³.

Otros estudios, como el de Aguilar Riveros en Chile, publicado en el año 2019 y el de García Catalán et al., reportan afectación de la percepción de CVRS en pacientes con SS; aunque se utilizaron distintos instrumentos para medir la calidad de vida, en cada uno de los utilizados las puntuaciones obtenidas permitieron afirmar que el SS afecta considerablemente el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes²⁰. Por su parte, Fernández Martínez et al., además de reportar afectación de la CVRS de los pacientes investigados, señalan algunas medidas preventivas que pudieran incidir favorablemente en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, lo cual ha sido señalado en otras investigaciones^19,21.

La dimensión más afectada en ambos sexos fue la del dolor; es importante señalar que en los pacientes con SS existe un predominio del dolor por encima de las características inflamatorias, demostrando que es sin duda el dolor la manifestación clínica que con mayor frecuencia afecta a estos pacientes y por la que acuden en busca de ayuda¹⁶. Otras dimensiones que también mostraron elevadas puntuaciones fueron la forma física y las actividades cotidianas en los hombres y las actividades sociales y cotidianas en las mujeres. Este resultado se puede explicar por el efecto que ejerce el dolor en el resto de las actividades que realizan los seres humanos; el dolor impide la realización de ejercicios físicos y esto provoca disminución del tono y trofismo muscular, afectando la forma física de los pacientes.

Además, la presencia de dolor impide a los pacientes cumplir con sus actividades cotidianas y limita la participación en actividades sociales. También influye negativamente en los sentimientos de los pacientes, que ven limitada su capacidad para desenvolverse en la vida. El dolor es considerado como la manifestación más discapacitante en pacientes con SS^8,11,22.

El estudio de la capacidad funcional de los pacientes mostró cómo la mayoría de ellos presentan algún grado de discapacidad y que entre ellos existió un predominio de pacientes con discapacidad moderada. Este resultado es similar al encontrado por otros autores al estudiar la capacidad funcional de los pacientes con otras enfermedades reumáticas^12,15,16. Es por eso por lo que se considera que las enfermedades reumáticas se encuentran dentro de las primeras causas de discapacidad a escala general¹.

Al analizar la CVRS de los pacientes con SS pero teniendo en cuenta sus características sociodemográficas se pudo observar que mientras mayor fue el tiempo de evolución de la enfermedad mayor fue la puntuación obtenida en el cuestionario de CVRS y, por ende, peor la percepción. Es importante señalar que a mayor tiempo de evolución de la enfermedad mayor perpetuación del proceso inflamatorio resultante de las alteraciones inmunológicas y, por consiguiente, mayor daño sistémico.

Los pacientes con SS secundario también mostraron peor percepción de la CVRS; una posible explicación a esta situación puede estar dada por el efecto de sinergia que tienen las bases etiopatogénicas del SS y de las otras enfermedades de base; tanto en la AR, como en el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y el lupus eritematoso sistémico, también existe una base inflamatoria e inmunológica, que refuerzan más aún el daño sistémico y con esto aumenta el riesgo de aparición de discapacidad y de disminución de percepción de la CVRS; esta explicación también es válida para entender la razón por la que los pacientes con discapacidad presentaron una puntuación mayor del cuestionario de CVRS.

Por último, se encontró una correlación positiva fuerte entre los valores del cuestionario de capacidad funcional y el de CVRS. De esta relación se interpreta que a medida que aumentan los valores de la discapacidad también aumenta la puntuación que se obtiene del cuestionario de láminas Coop/Wonca y, por lo tanto, es menor la percepción de la CVRS de los pacientes. En otras investigaciones se han utilizado distintos cuestionarios para medir tanto actividad de la enfermedad como percepción de la CVRS, sin embargo, los resultados obtenidos no dependen del cuestionario utilizado sino del estado de actividad y afectación causada por el SS en los pacientes afectados²¹.

Los resultados de esta investigación evidencian que el SS es una enfermedad que afecta de manera considerable la capacidad funcional y la percepción de calidad de vida de los pacientes. Al no tener una causa conocida resulta importante lograr un adecuado control de la enfermedad para minimizar el riesgo de daño sistémico y con esto prevenir la discapacidad y aumentar la percepción de la CVRS de los pacientes que la padecen.

Conclusiones

Existió una correlación positiva fuerte entre la presencia de discapacidad y el aumento de los valores de percepción de CVRS, lo que significa que mientras mayor es la discapacidad funcional peor es la percepción de la CVRS de los pacientes con SS.