Toxoplasma gondii es el agente responsable de la toxoplasmosis, una de las infecciones parasitarias más frecuentes en el mundo. Toxoplasma gondii pertenece al phylum Apicomplexa o Sporozoa, la clase de los Coccidea y a la orden de los Eimeriida¹. La infección en el hombre es habitualmente asintomática o puede tener un curso clínico benigno. Habitualmente sólo 15-30% de los pacientes inmunocompetentes presentan algún síntoma que consiste generalmente en un síndrome ganglionar que se autolimita ². En raras ocasiones una toxoplasmosis adquirida en la edad adulta puede dar lugar a una retinocoroiditis. La frecuencia de esto no ha sido determinada por estudios longitudinales amplios pero en un brote en Atlanta (USA) solo 1 de 37 individuos (2.7%) desarrolló la enfermedad ocular luego de 4 años de seguimiento ³. En un brote bien documentado en Nueva York, uno de siete miembros de una familia (14.2%) desarrolló coriorretinitis por Toxoplasma 129 días luego de la infección ⁴ y en un brote reciente en Vancouver (Canadá) el número de pacientes sintomáticos oculares fue 19 de un total de 100 sintomáticos ⁵.

El Toxoplasma es considerado un parásito oportunista que logra un buen equilibrio con el huésped humano al cual no le causa mayor daño, en general. Esto es claro si se tiene en cuenta que la mitad de la población mundial está infectada, es la zoonosis de mayor frecuencia en el mundo. En Colombia el Estudio Nacional de Salud ⁶ demostró que 47% de la población general ya había tenido contacto con el parásito como pudo evidenciarse por la prevalencia de anticuerpos IgG específicos. La importancia médica de la toxoplasmosis es la infección congénita o la de los pacientes inmunodeprimidos en quienes la infección puede ser muy seria y quizás mortal. En Francia, las tasas de primoinfección materna han sido estables en los últimos 15 años: del orden de 4 a 5 por 1.000 ⁷. El grupo de estudio de la toxoplasmosis de Reims encontró en 1995 una frecuencia de 1,8 casos de toxoplasmosis congénita por 1.000 nacimientos ⁸. La reducción en la frecuencia de las formas severas de la infección congénita en Francia se puede atribuir a la instauración en 1978 de un programa de vigilancia serológica para las mujeres embarazadas seronegativas ⁹. En Colombia la toxoplasmosis congénita es aún un problema de salud pública importante. Según estudios realizados en diferentes regiones, cada año aparecen 2 a 10 por cada 1.000 recién nacidos con toxoplasmosis congénita. Actualmente, el Ministerio de la Salud no tiene un programa de control para la enfermedad. Es por ello que en ausencia de intervención terapéutica entre 800 a 3.000 recién nacidos nacen infectados cada año ^10,11,12,13. En cuanto al impacto sobre la población de inmunosuprimidos, la toxoplasmosis cerebral (TC) es la causa más frecuente de lesiones cerebrales focales en los pacientes con infección por VIH. El riesgo de TC se correlaciona directamente a la prevalencia de toxoplasmosis en la población general e inversamente a la utilización de antibióticos profilácticos ¹⁴. En Francia y en otros países europeos como España, Alemania, Bélgica y Suiza, la TC en pacientes con SIDA es entre el 10 a 40% de las infecciones oportunistas ¹⁵. Según un estudio prospectivo francés, la frecuencia de TC en los pacientes que sufren de SIDA y que han seguido la profilaxis anti-Toxoplasma es dos veces menos importante que en los pacientes que no han tenido esa profilaxis ¹⁶. A partir de datos de prevalencia de la toxoplasmosis en la población general y del número de casos de SIDA reportados por el Ministerio de la Salud, se pueden esperar entre siete a diez mil casos de TC en Colombia ¹⁷.

Hasta hace poco la diversidad de cepas de Toxoplasma gondii fue un problema al cual se le prestó poca atención, sin embargo recientemente se han logrado obtener marcadores genéticos que han renovado el interés en la taxonomía de este parásito. Un trabajo reciente de Sibley y Boothroyd ¹⁸ ha demostrado la importancia de la caracterización de cepas, ellos mostraron que las cepas virulentas para el ratón conforman un solo linaje clonal en esta especie. La diferenciación de los taquizoitos del Toxoplasma gondii por análisis isoen-zimático por electroforesis en geles de poliacrilamida de capa fina ha demostrado la existencia de cinco zimodemas ¹⁹. Esto se ha podido correlacionar con algunas caracteristicas extrínsecas: por ejemplo el comportamiento en el ratón infectado y la capacidad para producir ooquistes. La evidencia más importante encontrada fue la homogeneidad del zimodema 1: todos los aislados Z1, incluyendo la bien conocida cepa Rh, fueron altamente virulentas para el ratón. Gross et al ²⁰ obtuvo un anticuerpo monoclonal que diferencia entre aislados virulentos o no para el ratón. Este mismo autor encontró evidencia de diferencias en la detección serológica de anticuerpos cuando utilizó diferentes cepas como antígeno. Esto podría explicar diferencias entre los resultados obtenidos por diferentes técnicas con el mismo suero cuando cada técnica utiliza diferentes cepas de Toxoplasma como fuente de antígeno ²¹.

El trabajo de Sibley y Boothroyd ¹⁸ logró determinar que la estructura de la población parasitaria de T. gondii es de tipo clonal. Virtualmente todas las cepas que se han estudiado hasta el presente pueden ser clasificadas dentro de uno de tres tipos clonales que han podido encontrarse por análisis de polimorfismos de los fragmentos de restricción (RFLP). El tipo clonal I se pudo demostrar que contenía exclusivamente aquellas cepas que eran altamente virulentas para el ratón. La cepa Rh y aquellas otras cepas que eran genéticamente similares mostraban una dosis letal 100% (concentración de parásitos en la cual la infección termina siempre en muerte del ratón) de un sólo parásito viable. En contraste, las cepas no virulentas demuestran una dosis letal 50% (concentración a la cual muere el 50% de los ratones infectados) mayor o igual a 1.000 taquizoitos. Las bases para las diferencias en virulencia para el ratón son desconocidas pero es probable que un factor genético único para el tipo I sea el responsable. Un estudio reciente ²² demostró que un alelo específico en el locus SAG1 se correlacionó en 100% con el fenotipo virulento. SAG1 es un gen de copia única que codifica el antígeno mayor de superficie de las formas taquizoito de T. gondii. Varios estudios han demostrado que SAG1 participa en el proceso de invasión parasitaria. Howe y Sibley ²³ lograron correlacionar los diferentes tipos clonales con las diferentes formas clínicas de la toxoplasmosis humana. El tipo I fue asociado más frecuentemente con toxoplasmosis congénita. El tipo II se encontró en el 65% de las cepas aisladas de casos de reactivación en pacientes con SIDA. El tipo III fue aislado comúnmente de animales pero fue raramente aislado en casos humanos.

Los hallazgos anteriores demuestran la importancia de obtener una definición explícita del microorganismo bajo estudio. Una cepa puede ser considerada no sólo como genéticamente diferente de otra población sino también diferente en uno o más caracteres de importancia epidemiológica. El término cepa es valioso no sólo como una unidad evolutiva o categoría taxonómica sino también como un término descriptivo útil para el control y tratamiento de las enfermedades ^24,25. Hasta el presente no se han realizado estudios que analicen las diferencias entre cepas aisladas en Europa y Estados Unidos con cepas aisladas en Sur América. Recientemente se ha reportado la existencia de formas clínicas severas y no frecuentes de toxoplasmosis humana en Sur América, entre ellas la hidranencefalia, diferente a la forma conocida de hidrocefalia ^26,27 y brotes de retino-coroiditis adquirida ^28,29. Estas formas clínicas no han sido reportadas en otros continentes. Bridley et al ³⁰ han hecho la única descripción que existe sobre estas cepas, y describieron una cepa procedente de Brasil (la OH3) la cual estaba involucrada en la forma de retinocoroiditis adquirida. Este aislado tuvo similitudes biológicas con las formas virulentas de Toxoplasma gondii en ratón e in vivo fué menos sensible a la sulfadiazina comparado con la cepa Rh. Sibley y Boothroyd hallaron que esta cepa OH3 pertenecía al clon virulento ¹⁸.

Han aparecido informes sobre formas clínicas severas de toxoplasmosis en pacientes inmunocompetentes de Guyana Francesa. Des guerre et al ³¹ describieron un caso en una niña de dos años quien presentó un síndrome de dificultad respiratoria severo con compromiso neurológico. Luego Dardé et al. ³² describieron un brote de toxoplasmosis pulmonar severa en 5 militares franceses en Guyana de uno de los cuales se aisló T. gondii. El análisis isoenzimático de este aislado demostró un zimodema nuevo (ZM 6) y fue altamente virulento para el ratón. De otro lado en Colombia (Martínez O. Comunicación personal) se observó un caso severo de toxoplasmosis pulmonar que requirió asistencia ventilatoria en un paciente inmuno-competente y procedente del Cáqueta. Se ha postulado que las cepas circulantes en zonas donde el humano penetra raramente pueden tener factores de virulencia aún no determinados. El estudio de estos aislados podría dar claves sobre la patogénesis de este protozoario.

A partir de estos primeros hallazgos se hace extremadamente importante conocer más acerca de la distribución y características de las cepas virulentas Suramericanas. No es claro si la presencia de formas clínicas severas de toxoplasmosis humana en Suramérica es sólo un problema de una mayor frecuencia de la infección en esta región o si clonos virulentos para el humano pueden estar más extendidos en Suramérica. En conclusión, un esfuerzo global coordinado se hace necesario para recolectar el mayor grupo posible de cepas de Toxoplasma gondii en diferentes áreas geográficas con el fin de analizar la estabilidad espacial y temporal de los clonos existentes, lo que podría definir su importancia médica.