Introducción
El síndrome toracoabdominal (STA) se caracteriza por la inconstante asociación entre defectos de la pared toracoabdominal y otros defectos de línea media, como labio fisurado, paladar hendido, hipoplasia pulmonar, alteraciones cardiacas, onfalocele y hernia diafragmática, entre otras. Dentro del espectro de presentación del STA se han incluido la pentalogía de Cantrell y la ectopia cordis. No se tiene una prevalencia definida de este síndrome. Actualmente se postula que la etiología del STA es una alteración en la región Xq25-Xq26,1, que presenta un patrón de herencia dominante ligado al cromosoma X, con una penetrancia completa 1-3.
El objetivo de este estudio es reportar un caso de un feto encontrado en un museo de morfología con características compatibles con STA, para realizar una revisión de la literatura sobre la patogénesis del síndrome y los hallazgos en el caso reportado.
Informe del caso
Se trata de un feto perteneciente a la colección del Museo de Morfología de la Universidad Libre (Cali-Colombia), al cual se le realizó un proceso de inspección macroscópica por segmentos por parte de un morfólogo y un genetista, quienes describieron los siguientes hallazgos: feto masculino de 20 cm de talón a cabeza, con fontanelas permeables, inserción del pabellón auricular normal, presencia unilateral de labio fisurado izquierdo y paladar hendido. Sindactilia entre dedos 2, 3 y 4 de la mano derecha. Gran defecto de la pared toracoabdominal anterior a través del cual protruyen: corazón (ectopia cordis), hígado, páncreas, intestino delgado y colon. También se observa ausencia de pericardio y de la parte anterior del diafragma (figura 1a). Se realizó la disección de los ventrículos cardiacos, en la que se evidencia una doble salida ventricular derecha (figura 1b) con un origen de más del 50% de la válvula aórtica en el ventrículo derecho. Adicionalmente, se encontró escoliosis severa y pie derecho equinovaro. Se realizó una tomografía computarizada (TAC) que evidenció ausencia completa del esternón (figura 1c).
Discusión
Varios reportes han descrito la asociación de los defectos de la pared toracoabdominal y otros defectos; sin embargo, no se ha logrado establecer una prevalencia global. Dentro del espectro de defectos asociados, se encuentran reportados: labio fisurado, paladar hendido, higroma quístico, hipoplasia pulmonar, alteraciones cardiacas (transposición de grandes vasos, ectopia cordis, ductus arterioso persistente), onfalocele, hernia diafragmática, alteraciones del sistema nervioso central (hidrocefalia y anencefalia), defectos del esternón, evisceración de órganos abdominales y agenesia renal, entre otras 1,4.
El STA fue reportado por primera vez por Carmi y et al en 1990, quienes describieron una familia judía marroquí con 10 casos masculinos y 10 femeninos que presentaban una combinación de defectos congénitos confinados a la pared abdominal anterior, al diafragma anterior, a los pulmones (hipoplasia pulmonar) y al corazón (transposición de grandes arterias y ductus arterioso persistente). Los autores concluyeron que se trataba de un nuevo síndrome con manifestaciones clínicas variables, que podían ser desde pequeñas a extensas malformaciones torácicas, abdominales y diafragmáticas 5. Dado que en este reporte los sobrevivientes fueron de sexo femenino y que en el mismo año Carmi y et al. describieron una nueva familia en la que 4 fetos de sexo masculino presentaron higroma quístico, paladar hendido, onfalocele o hernia diafragmática en combinaciones variables; los autores sugirieron una posible herencia dominante ligada al cromosoma X para el STA 6.
Los hallazgos descritos por Carmi y et al, en ambos reportes, soportaron la teoría de que los trastornos eran la manifestación de una inestabilidad en el desarrollo de la línea media, o una perturbación de la fusión reportada por Opitz y la esquisis reportada por Czeizel, que sugieren a su vez que estas alteraciones estaban asociadas a una herencia ligada al cromosoma X, como más adelante fue reportado por otros autores 7-10.
Martin y et al indicaron que la asociación de defectos de fusión esternal con defectos variables del corazón, del diafragma y de la pared abdominal anterior, representaba una alteración del desarrollo que incluía tanto a la pentalogía de Cantrell como a la ectopia cordis, y señaló que eran secundarias a una alteración del desarrollo de la línea media, y estaban incluidas dentro del STA. Carmi y Bougman posteriormente describieron 5 casos de pentalogía de Cantrell y realizaron una revisión de la literatura al respecto, donde encontraron múltiples combinaciones de defectos de línea media, que incluían labio fisurado con o sin paladar hendido y encefalocele, característicos de la pentalogía de Cantrell. Ellos sugirieron que los defectos de línea media podían encontrarse en casos de esta pentalogía, sin estar claramente relacionados o representar juntos una subunidad de un complejo de defectos de línea media mucho más amplio. Es por esto que dentro del conjunto de defectos de línea media del STA, se incluyó esta pentalogía como una subunidad del espectro de manifestaciones clínicas 1,11.
En el caso aquí reportado, se observaron defectos toracoabdominales e intracardiacos, ambos de características diagnósticas de la pentalogía de Cantrell 12-15, pero a su vez se observaron defectos de la línea media a nivel facial, que sugieren que el diagnóstico definitivo de este caso es una anomalía que abarca un espectro de defectos de línea media más amplio, incluyendo los ya descritos en la pentalogía de Cantrell. Comparando los hallazgos de este caso con los reportados por Carmi y por otros autores ya presentados en la discusión, proponemos que el diagnóstico definitivo para este caso es el STA.
Se ha propuesto que la etiología del STA es genética con un patrón de herencia ligado al cromosoma X dominante, y se han reportado alteraciones en locus específicos en brazo largo del cromosoma X 5. En 1993 Carmi y et al incluyeron a 14 individuos afectados de una familia y les realizaron estudios de ligamiento dirigidos al cromosoma X para determinar la localización de la alteración, de los que obtuvieron marcadores positivos en la región Xq25-q26,1 (entre los loci DXS425 y HPRT), locus que fue ratificado por Par-vari y et al en 1994. Sin embargo, Parvari y et al en 1996 reportaron el uso de nuevos marcadores polimórficos, en los que determinaron la región de STA a un intervalo de 2.5Mba, redefinieron la localización a Xq25-q27 y sugirieron que en la región Xq24-Xq27 se encuentra una agrupación de genes que opera de manera concertada para el adecuado desarrollo de la línea media, cuya alteración ocasiona un espectro de anomalías que abarca principalmente alteraciones en la fusión esternal, cardiopatía congénita, defectos diafragmáticos y de la pared abdominal. El patrón de herencia descrito en los estudios mencionados fue ligado al X dominante con una penetrancia completa 16-18. Otros autores posteriormente realizaron un mapeo transcripcional del locus Xq27 y reportaron diferentes regiones candidatas como posibles sitios de alteraciones en desórdenes ligados al cromosoma X, entre los cuales reportaron al STA 3. Actualmente, la alteración genética aceptada como causante del STA se ubica en la región Xq25-q26,1 1.
En el diagnóstico diferencial del STA y para el caso aquí reportado, se propone como causa el complejo cuerpo-extremidad (CCE) 19. Esta es una anomalía congénita rara que se caracteriza por un amplio espectro de defectos anatómicos severos, diagnóstico que se sustenta en la presencia de dos de tres de los siguientes hallazgos: exencefalia o encefalocele con o sin hendiduras faciales, defectos de la pared torácica, abdominal o toracoabdominal y defectos en las extremidades20. Su etiología es heterogénea, aunque se ha propuesto como principal explicación embriogénica, la formación de bandas amnióticas que se adhieren al embrión en desarrollo produciendo alteraciones en los procesos del desarrollo o constricción sobre estructuras ya formadas. Otras teorías etiológicas son la disrupción vascular, displasia embrionaria y en algunos casos asociados a malformaciones específicas, como ausencia de vesícula biliar y poliesplenia, se ha planteado un posible origen genético. Dado que el caso aquí reportado presenta un defecto de la pared toracoabdominal y pie equinovaro, cumpliría con dos de los tres criterios para el diagnóstico de CCE. Sin embargo, también presenta labio fisurado y paladar hendido sin exencefalia o encefalocele; además de la ectopia cordis, se observaron defectos estructurales cardiacos que no hacen parte del CCE. Las alteraciones en las extremidades no sugerían una relación con bandas amnióticas, el pie equinovaro podría ser explicado por una posición anómala en el vientre materno. Por todo esto, descartamos al CCE y concluimos que el diagnóstico para este caso es STA 21-26.