Introducción
La invención de los medicamentos ha permitido restablecer la salud de la población; sin embargo, la disponibilidad de un amplio arsenal terapéutico ha generado su uso inadecuado. Desde hace varios años existe preocupación por el incremento específico en el consumo de antimicrobianos, ya que se considera que generan varios problemas a nivel mundial, entre los que se destacan reacciones adversas, interacciones medicamentosas, resistencia antimicrobiana, entre otros 1.
El problema más relevante es el avance de la resistencia bacteriana, al punto que se ha convertido en un gran problema de salud, pues provoca disminución en la efectividad de los tratamientos terapéuticos y produce un incremento en la morbimortalidad 2,4.
Por otra parte, la incidencia de problemas relacionados con medicamentos (PRM) ha generado alarmas a nivel mundial y se han convertido en indicadores fundamentales de calidad en la atención asistencial. Se plantea que, alrededor de un 40 % de los pacientes ingresados en los hospitales reciben antimicrobianos, y se estima que en el 50 % de los casos el tratamiento es inadecuado 5.
En este contexto, dentro del ámbito hospitalario, se ha sugerido la monitorización de su consumo, el estudio de los hábitos de prescripción y el análisis de las tendencias de la resistencia de diferentes microorganismos, como estrategias eficaces para prevenir este problema, aunque resulta necesario considerar que dichas estrategias pueden variar de un país a otro, de un hospital a otro, e incluso de un servicio a otro dentro de una misma casa de salud 1,4. Por tanto, es preciso desarrollar programas de control del uso de antibióticos, mediante el empleo de metodologías que se adapten a los recursos humanos y financieros disponibles en cada entidad de salud 5.
Tanto el Center for Disease Control, como otras sociedades científicas, han aprobado guías de actuación para la prevención de la resistencia antimicrobiana en los hospitales. Entre sus recomendaciones figura el control de la prescripción antibiótica para favorecer su uso adecuado, la restricción de determinados antibióticos, la utilización cíclica o rotatoria y la terapia combinada 6.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los errores de medicación causan al menos una muerte al día y provocan daños a aproximadamente 1.3 millones de personas cada año solo en Estados Unidos. Si bien, se estima que los países con ingresos bajos y medios presentan tasas similares de casos adversos relacionados con la medicación a las de aquellos con ingresos altos, el impacto es aproximadamente el doble en términos de número de años de vida saludable perdidos 7.
En Ecuador son muy pobres los programas de vigilancia de infecciones producidas por bacterias resistentes y no se han encontrado planes o programas que controlen el uso indiscriminado de antibióticos. Por tanto, es imprescindible analizar los patrones y tendencias de su prescripción, principalmente en los de mayor espectro.
En la actualidad, en el hospital José María Velasco Ibarra tampoco se realiza el control en la prescripción de antibióticos, no se cuenta con un plan de restricción de su uso ni se han llevado a cabo estudios que determinen los hábitos de prescripción.
A partir de lo planteado y considerando el rol del farmacéutico clínico en la atención farmacéutica, es de vital importancia plantear estrategias que permitan la monitorización del consumo de antimicrobianos y el análisis de la incidencia de problemas relacionados con medicamentos con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente en la citada institución.
Por todo lo antes expuesto, se propone diseñar un programa de atención farmacéutica en pacientes hospitalizados del área de medicina interna del hospital José María Velasco Ibarra para evitar el desarrollo de problemas relacionados con medicamentos.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de utilización de medicamentos, del tipo prescripción-indicación, en pacientes que recibieron antimicrobianos de amplio espectro en el área de medicina interna del hospital José María Velasco Ibarra, durante el periodo abril-julio de 2016.
Universo y muestra
Se consideró como universo a todos los pacientes hospitalizados en el área de medicina interna (N=223) durante el periodo de estudio. Como población de estudio se tuvo en cuenta a los pacientes que recibieron tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro 25, este dato fue obtenido a partir de la información disponible en la fuente de datos del sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria del servicio de farmacia. Fueron excluidos los pacientes con historia clínica incompleta al momento de la revisión, ya que impedía recabar la información necesaria.
Definición de las variables
Para evaluar la calidad de la prescripción se revisaron las historias clínicas de los pacientes objeto de estudio, así se determinó la dosis, frecuencia y duración del tratamiento a partir del diagnóstico médico que presentaban y se tomó como referencia la literatura de especialidades farmacéuticas, debido a que se evidenció que esta casa de salud no cuenta con guías y protocolos para todas las enfermedades infecciosas presentadas en el estudio 8,9.
Además, se identificaron los problemas relacionados con medicamentos, de acuerdo con la clasificación del Segundo Consenso de Granada y actualizada su definición en el Tercer Consenso de Granada; tomando en consideración los tres aspectos establecidos: necesidad, efectividad y seguridad 10.
Seguridad
PRM5 . El paciente sufre un problema de salud a consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
PRM6 . El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
A partir de los PRM detectados, se realizaron las respectivas intervenciones farmacéuticas.
Técnicas e instrumentos
La técnica aplicada fue la observación documental, por medio de la que se realizó la recopilación de la información de los pacientes mediante la revisión de las historias clínicas. Se utilizó como instrumento la ficha de recolección de datos correspondiente.
La información recopilada se presentó en tablas y figuras por medio de números y porcentajes, para posteriormente ser analizados y discutidos.
Resultados
Se estudiaron 25 pacientes, el 76 % correspondió al sexo femenino. El rango de edad fue de 19 a 94 años; sin embargo, los pacientes que mayoritariamente utilizaron antibióticos de amplio espectro correspondieron al grupo de adultos mayores (60 %). Se presentaron varias enfermedades asociadas, las cuales sobrepasan el número de la muestra estudiada, debido a que algunos pacientes presentaron más de una enfermedad concomitante, esta fue la razón por la que se agruparon según el órgano afectado. Se observó que predominaron las que afectan riñón (39.5 %), corazón (29.4 %) y cerebro (12.8 %). Las enfermedades asociadas predominantes fueron hipertensión arterial, diabetes mellitus (DM) tipo 2 e insuficiencia renal crónica. La patología más frecuente que requirió la utilización de antimicrobianos fue la infección de vías urinarias complicada (48 %), seguida de la fibrosis pulmonar sobreinfectada (12 %), el absceso de tejidos blandos y la neumonía nosocomial tardía, ambas representando el 8 %. El antibiótico más utilizado fue el imipenem/cilastatina (34.4 %), seguido de la piperacilina/tazobactam y el cefepime, ambos con el 28.1 % y en menor grado la vancomicina (9.4 %) (tabla 1).
La figura 1 muestra los diferentes esquemas de tratamiento prescriptos: el 16 % de los pacientes utilizó imipenem/cilastatina 500/500 mg y con el mismo porcentaje la ampicilina/sulbactam 1000/500 mg asociada con claritromicina 500 mg; en menor cantidad, se utilizó la ceftriaxona 1000 mg y la combinación de cefepime 1000 mg con amikacina 500 mg, ambas con el mismo porcentaje (4 %).
Para evaluar el intervalo de administración es fundamental tomar en consideración que el 39.5 °% del grupo de los pacientes que conformaron el estudio presentaron insuficiencia renal, por tanto, fue necesario que se ajustara su dosificación.
El 34.4 % de los pacientes utilizó imipenem/cilastatina cada seis, ocho y doce horas, con el 25 %, 6.25 % y 3.13 % respectivamente; sin embargo, en el 15.6 % de los pacientes con insuficiencia renal el ajuste de la dosificación fue inadecuado, ya que recibieron una dosis inferior a la requerida para su situación clínica. En el caso de la piperacilina/tazobactam, del 28.1 % que representó su uso, el 6.25 % mantuvo un ajuste inadecuado en su intervalo de administración, es decir, inferior al requerido, además de que en el 6.25 % de los pacientes no se realizó el ajuste de la dosis, encontrándose sobredosificado. En relación con el cefepime, el 28.1 % utilizó intervalos de administración según lo establecido por la literatura.
Del 9.4 % de pacientes que utilizaron vancomicina, en el 3.13 % no se modificó el intervalo de administración en pacientes con insuficiencia renal, encontrándose sobre-dosificado, mientras que en el 3.13 % el ajuste de la dosis y el intervalo de administración fue inadecuado, encontrándose subdosificado (figura 2).
La figura 3 muestra que el 68.7 % de los pacientes utilizó antimicrobianos de amplio espectro durante siete días, siendo los más utilizados el imipemen/cilastatina (28.13 %), el cefepime (18.7 %) y la piperacilina/tazobactam (15.62 %).
La tabla 2 muestra que el 48 % de las prescripciones fueron inadecuadas. Se identificó PRM en el 84 % de los pacientes, aunque es necesario considerar que fueron personas polimedicadas y que cada uno de los pacientes presentó más de un PRM. Fueron 55 PRM, los cuales correspondieron mayoritariamente a efectividad (63.6 %) y seguridad (36.4 %). Al ser un estudio retrospectivo, las intervenciones farmacéuticas realizadas fueron mediante comunicación verbal con el médico especialista y estuvieron enfocadas principalmente a realizarle sugerencias, para que en futuras prescripciones se consideren dichas intervenciones y, de esta manera, se prevenga el hecho de incurrir nuevamente en el problema. Se realizaron 24 intervenciones, ya que se presentaron PRM similares en varios pacientes, de las cuales el 62.5 % fueron aceptadas.
Discusión
La presente investigación evidenció la presencia de PRM relacionados con el uso inadecuado de antibióticos de amplio espectro. Referente a la edad de los pacientes hospitalizados por enfermedades infecciosas, los resultados concuerdan con los de Hidalgo et al. en su estudio de prevalencia de infecciones hospitalarias, donde el 56.5 % de los pacientes fueron mujeres 11. Estas se enfrentan a cambios importantes en su estilo de vida, producidos por factores sociales, culturales, ambientales y económicos que afectan su estado de salud 12.
Gonzáles et al. obtuvieron resultados similares respecto a la edad, con un promedio de 51.34 años (rango 18-90 años) 13. Con el avance de la edad, se presentan mayores dificultades para prescribir medicamentos en las dosis adecuadas, debido a que la función renal (de gran importancia en la excreción de los medicamentos) disminuye fisiológicamente hasta un 50 % o menos de la que tiene un adulto joven 14.
Las enfermedades asociadas fueron coincidentes con las de Villena, quien concluyó que la DM y las enfermedades cardiovasculares son los principales motivos de hospitalización, asociados fundamentalmente con infecciones 15. Páramo et al. también obtuvieron que el padecimiento crónico más frecuente en sus pacientes fue la DM (48.7 %) seguida por la insuficiencia renal (34.6 %), lo que también coincide por lo reportado por Castro et al. 16,17. En este contexto, en la hipertensión arterial, los órganos más afectados son corazón, riñones y cerebro 18. La DM puede dañar corazón, vasos sanguíneos, ojos, riñones y nervios, y se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal 19.
Las enfermedades infecciosas existentes son coincidentes con las encontradas por Arteaga y Panduro en el 2016; el diagnóstico más frecuente con prescripción antibiótica fue la infección del tracto urinario (27.9 %), la cual constituye una de las principales causas de consulta y de hospitalización a nivel mundial, reportándose alrededor de 150 millones de casos anualmente, con diferencias en las frecuencias de acuerdo con la edad y el sexo, lo que la convierte en un importante problema de salud y está considerada como la segunda causa de infección más frecuente en humanos, superada únicamente por las infecciones del tracto respiratorio 20,22.
En el presente estudio, el 24 % de los pacientes recibieron más de un antibiótico de amplio espectro, es importante resaltar que estos pacientes se encontraban hospitalizados en un servicio abierto, lo que hace suponer que su condición clínica permitía utilizar otro tipo de antibióticos.
Para las infecciones urinarias sintomáticas sin peligro inmediato para la vida o la salud, las fluoroquinolonas son eficaces. Esta clase de antibióticos tiene un amplio espectro de actividad bactericida que cubre la mayoría de los patógenos probables, y alcanzan altas concentraciones tanto en tejidos urogenitales como en orina 23. Otras alternativas como el cotrimoxazol han dejado de utilizarse en algunos países debido a preocupaciones relacionadas con la toxicidad; cefalosporinas de segunda generación y fármacos que pueden contrarrestar la actividad beta-lactamasa como amoxicilina/ácido clavulánico también son últiles 23. Aunque este último, en el caso particular del Ecuador, presenta una elevada resistencia bacteriana 24.
Los esquemas antimicrobianos utilizados al momento del ingreso fueron diversos. Más de la mitad de los pacientes iniciaron con un esquema y posteriormente la prescripción fue cambiada, lo que se atribuye a que no se cuenta con una política de antibióticos, ni tampoco se restringe el uso de antimicrobianos. Cada médico inicia un tratamiento empírico y, una vez que se ha identificado el agente causal o el paciente no evoluciona satisfactoriamente, el tratamiento farmacológico cambia según el parecer del prescriptor, por lo que se insiste en la necesidad de implementar políticas para la utilización de antibióticos en este hospital que unifiquen criterios médicos, mejoren la calidad asistencial, eviten el consumo de recursos innecesarios y contribuyan al uso racional de este grupo de medicamentos.
Los resultados difieren del estudio de Pereira y colegas, en el que los antibióticos más prescritos fueron las cefalosporinas de 3ra generación seguido de la azitromicina y las quinolonas. La manera en que se utilizan los antibióticos en las diferentes instituciones de salud depende de muchos factores, por lo que puede ser muy diversa, más si estos se utilizan sin ajustarse a los protocolos 25.
González y colegas en su estudio obtuvieron resultados similares, al señalar que el 11.2 % de las prescripciones antibióticas fueron inadecuadas e incidieron negativamente en la estancia hospitalaria de los pacientes 26.
Con la finalidad de evitar resistencia antimicrobiana, se recomienda continuar el tratamiento durante 7 días, 14 días en los casos con fiebre, bacteriemia o daño. Sin embargo, cuando la situación clínica lo exige, un curso puede prolongarse hasta 21 días 24.
Lamentablemente, en los pacientes estudiados no se tuvo en cuenta lo planteado anteriormente, es el caso de un paciente al que se le administró cefepime únicamente por un día y en otro paciente se utilizó piperacilina/tazobactam por tres días, antibiótico que luego fue cambiado sin estar justificado. Lo mismo ocurrió en el estudio de Rodríguez y colegas, donde en el 21.5 % de las prescripciones la duración del tratamiento fue incorrecta 27.
En otro estudio realizado por Arteaga y colegas en el 2016, se encontró que el 63.6 % del total de antimicrobianos usados tenían uno o más defectos en la prescripción. Los hallazgos más frecuentes fueron la duración prolongada de la terapia, indicación no correspondiente al diagnóstico y combinación inadecuada 20.
Rodríguez y colegas también encontraron en el año 2017 que la prescripción de antimicrobianos fue incorrecta, representando el 82.3 %, las cuales se atribuyen a la utilización de antibióticos no recomendados y al incumplimiento de la política de elección de medicamentos, lo que demuestra que el problema persiste en el tiempo 27.
La evaluación de la calidad de la prescripción de antimicrobianos permite orientar a gestores y profesionales hacia el uso eficaz y seguro de estos, lo cual lleva implícito el conocimiento sobre la prescripción del fármaco y la existencia de un consenso para esa indicación. La evaluación de la prescripción-indicación constituye la mejor forma de medir el empleo de los medicamentos y es la más aceptada por los facultativos y por los grupos de consensos internacionales 28.
Cuando se trata una enfermedad infecciosa, el médico debe decidir si prescribe antimicrobianos, de hacerlo, debe seleccionar el más adecuado; para cada caso hay un antimicrobiano de primera elección y varios de segunda opción, los cuales deberían estar plasmados en las políticas de antibióticos del hospital, falencia que ya fue mencionada con anterioridad 29.
Durante las últimas décadas, se ha generado un nuevo enfoque en las funciones que desempeña el farmacéutico; perspectiva que va ligada al desarrollo de lo que se ha denominado atención farmacéutica 30. En la actualidad, no hay duda que dentro del equipo sanitario que atiende al paciente, es este el profesional más calificado para realizar el seguimiento farmacoterapéutico y detectar y/o evitar los PRM, por su formación específica en materia de medicamentos y por su accesibilidad a estos.
En un estudio realizado por Del Rey y Estrada se encontró que los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados en los PRM fueron los antibióticos, los antiinflamatorios no esteroideos y los antihipertensivos. Se observó, además, que los principales errores de medicación fueron por interacciones fármaco-fármaco y frecuencia incorrecta con el 34 % y el 23 % respectivamente 31.
Los resultados obtenidos son similares a los de Arroyo y colegas, en el 2017, donde, en una muestra de 50 pacientes, se detectaron un total de 42 PRM durante la fase de estudio, de los cuales 21 pertenecieron a antibióticos betalactámicos y 19 a otros medicamentos 32.
Los errores de medicación son consecuencias inherentes a la práctica médica, varios estudios revelan que su detección, corrección y prevención son fundamentales para mejorar la calidad de la atención sanitaria. Si bien, es cierto que en muchos casos la polifarmacia está justificada por la heterogeneidad de padecimientos que aquejan a un mismo paciente, debe optimizarse el tratamiento farmacológico, de manera que se alcance la mayor seguridad, eficacia y relación costo-beneficio 33.
La función renal también puede afectar la seguridad y eficacia de los medicamentos y frecuentemente es una de las causas de hospitalizaciones debidas a medicamentos. Por tanto, se recomienda tener en cuenta al momento de la prescripción. Asimismo, el ajuste de la dosis en insuficiencia renal es fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margen terapéutico y de los de eliminación renal.
Las consecuencias de los errores de medicación no necesariamente se ven reflejadas en la salud del paciente, también tienen consecuencias económicas que repercuten en los presupuestos de los hospitales y los programas de salud. El gasto en medicamentos administrados para revertir el efecto de otro medicamento mal prescrito también es una situación que afecta directamente al presupuesto de los hospitales 34.
Con relación a las intervenciones farmacéuticas, resultados similares obtuvieron Sánchez y colegas, donde el 82.41 % de estas fueron aceptadas 35. En otro estudio realizado por Rodríguez, también se presentan resultados similares, pues el 65.4 % de las intervenciones farmacéuticas fueron tomadas a bien por parte del prescriptor y, en el estudio de Arroyo-Monterroza et al., un 92.9 % de las IF tuvieron aceptación 32,36. Los resultados obtenidos muestran, una vez más, que cada día el farmacéutico va ganando su espacio dentro del equipo de salud.
Una intervención farmacéutica surge de una toma de decisión previa y trata de modificar alguna característica del tratamiento del paciente o de las condiciones presentes que lo envuelven; su finalidad es resolver o prevenir los resultados negativos asociados con medicamentos y preservar o mejorar los resultados positivos alcanzados o, simplemente, asesorar o instruir al paciente y a los profesionales de la salud para conseguir un mejor cuidado y seguimiento de sus problemas médicos y un mejor uso de sus medicamentos. Sin embargo, y según se desprende de la revisión de varios autores, a pesar de llevar 20 años de publicaciones de intervenciones farmacéuticas, no existe un criterio unificado que permita clasificarlas en un único lenguaje 37.
Las limitaciones de este estudio radican en la poca cantidad de pacientes incluidos y que se realizó el estudio de forma retrospectiva, pero era necesario realizarlo de esta manera y poder demostrar así el importante papel que cumple el farmacéutico dentro del equipo de salud. Se debe recordar que es la primera vez que se realiza un seguimiento farmacoterapéutico en esta institución, por lo que resulta bastante difícil modificar la cultura que se ha estado practicando durante toda la vida. A pesar de lo planteado, el diseño de la propuesta para implementar la atención farmacéutica en pacientes hospitalizados fue validada por considerarse un aporte que garantiza la seguridad en el empleo de medicamentos y contribuye en la calidad de vida del paciente.