Introducción

La asociación entre el consumo tóxico de sustancias y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) está ampliamente publicada^1),(2. Sufrir TDAH está relacionado con mayor riesgo de sufrir trastornos depresivos y de conducta suicida^3)-(5 y su diagnóstico en la edad adulta se retrasa por la presencia de otras comorbilidades^6),(7.

Del mismo modo, en los últimos años han proliferado las prácticas de consumo de sustancias con sesiones de chemsex^8)-(10: sesiones de larga duración (incluso días) de práctica de sexo grupal en un contexto de consumo de sustancias químicas el consumo de drogas para facilitar o mejorar la actividad sexual; en ocasiones se conoce como «ruleta rusa» el hecho de que uno de los participantes esté infectado por el VIH sin que el resto de los participantes sepa quién es la persona infectada, pero asumiendo el riesgo de infectarse^11),(12. Sobre el impacto psicológico que esto supone a las personas que lo practican, también hay varios estudios que así lo consideran^13)-(16, y el uso de las nuevas tecnologías ha facilitado la proliferación de aplicaciones para smartphones que facilitan este tipo de contactos^17)-(19.

Se presenta un caso que engloba abuso de múltiples sustancias, práctica de chemsex, síntomas psicóticos, TDAH no diagnosticado y, para terminar, afección depresiva con intento suicida mediante inyección de sustancias. Según la revisión de la literatura, sería el segundo caso de síntomas psicóticos en el contexto de uso de psicoestimulantes y chemsex.

Caso clínico

Un varón de 44 años ingresó en la unidad de agudos de psiquiatría por intento suicida mediante inyección intravenosa de ácido y metanfetamina (crystalmeth) en el antebrazo izquierdo.

Como antecedentes psiquiátricos familiares, tenía un familiar de primer grado paterno con trastorno por abuso de alcohol; un familiar de primer grado materno con trastorno depresivo en seguimiento por psiquiatría y un familiar de segundo grado con suicidio consumado (ahorcamiento) con cuadro depresivo previo.

Como antecedentes somáticos personales, destacanan la alergia a la penicilina, una infección por VIH en tratamiento con Eviplera®, sin coinfección por virus de la hepatitis C, una lúes tratada en 2006.

En cuanto a hábitos tóxicos, el paciente refería hábito tabáquico con inicio a los 16 años y hasta la actualidad (5-10 unidades/día), consumo de alcohol iniciado a los 18 años (consumo actual ocasional, sin síntomas de abstinencia), consumo de cannabis iniciado a los 18 años (consumo diario en forma de marihuana inhalada/fumada, 3-4 unidades/día), consumo de cocaína de los 18 a los 35 años (consumo de fin de semana, vía inhalación nasal de 1-2 g/semana y abstinente desde entonces), consumo de ketamina durante 1 año en patrón de ocio con abstinencia actual, consumo de anfetamina de los 18 a los 35 años, en patrón de consumo diario, sin precisar la dosis (sin consumo actual), consumo de metanfetamina inicido a los 43 años (vía esnifada y endovenosa 3-4 días/semana en el contexto de chemsex) y consumo de mefedrona iniciado a los 43 años (vía esfinada y transanal 3-4 días/semana en el contexto de chemsex).

En el momento de su llegada a urgencias, refería abandono progresivo del consumo de tóxicos, a excepción del cannabis desde los 35 años y el consumo de psicoestimulantes en el contexto de chemsex iniciado el último año. Durante el año previo al episodio actual, tuvo clínica depresiva en el contexto de estresores ambientales (laborales y económicos) junto con síntomas psicóticos en el contexto de consumo, en forma de ideación delirante de perjuicio y atuorreferencialidad, que se autolimitan tras los consumos.

Unos meses antes realizó un intento autolítico con metanfetamina intravenosa, por lo que ingresó en la unidad de agudos de psiquiatría de su zona de residencia. Al alta, tuvo seguimiento ambulatorio y acudió a la comunidad terapéutica para tratar el abuso de sustancias. Persistían el consumo de tóxicos y los síntomas depresivos con ideación suicida. Después alquiló un apartamento con intención de llevar a cabo un nuevo intento suicida mediante la inyección intravenosa de una mezcla de ácido disolvente con metanfetamina; su pareja lo encuentra y lo lleva a urgencias para valoración.

Precisó una intervención quirúrgica por necrosis en el antebrazo. Una vez hospitalizado, se revisó su historia y se aplicó una entrevista psicopatológica amplia, en la que se observó que el consumo de psicoestimulantes del paciente era para favorecer su actividad laboral diaria. Se sospechó clínicamente un posible TDAH no diagnosticado, y se administraron las escalas ASRS-V1.1 y WURS para cribado de TDAH, que resultaron en el espectro del TDAH, por lo que se ajustó el tratamiento psicofarmacológico con metilfenidato 54 mg/día, venlafaxina 150 mg/día y mirtazapina 15 mg/noche. Se objetivó una progresiva mejoría afectiva, con desaparición de la ideación suicida y sin clínica abstinencial, por lo que se le dio el alta con control en el centro de drogodependencias de la zona.

Discusión

En el caso que se comenta, se observa la conjunción de una enfermedad psiquiátrica (TDAH y síndrome depresivo) que motiva un consumo de sustancias psicoactivas y práctica de chemsex y precisa un abordaje dual en el aspecto psiquiátrico y toxicológico.

Respecto a la clínica psiquiátrica descrita, se observa un cuadro depresivo que condiciona un intento suicida de alta letalidad. Hoy ya se sabe² que existe una asociación entre el TDAH y el abuso de sustancias, a la que subyacen posibles causas genéticas, lo que justificaría actividades de prevención en población de riesgo, sobre todo los adolescentes con TDAH; del mismo modo, los profesionales que atienden a este tipo de pacientes deberían tener en consideración esta asociación entre ambas enfermedades para explorarlas conjuntamente cuando en la clínica diaria se presente alguna de ellas.

A la hora de diagnosticar el TDAH, es razonable preguntarse si es posible realizar este diagnóstico en un estado de descontrol del consumo de sustancias, y hoy se sabe¹ que no hay impedimento para realizar dicha indagación para este eventual diagnóstico e iniciar, si se precisa, el tratamiento correspondiente, de modo que no se retrase una intervención que será necesaria para asegurar una buena evolución del paciente. En cuanto al episodio depresivo en el contexto de TDAH en el adulto, actualmente la recomendación generalizada es administrar bupropión, tal y como indica un metanálisis aleatorizado con grupo de control con placebo²⁰, tratamiento ya ensayado previamente en nuestro paciente, con escasa respuesta en el pasado. Tampoco existen actualmente ensayos clínicos que comparen la eficacia de los tratamientos en episodios depresivos en el contexto de TDAH en el adulto²¹, por lo que la elección del fármaco se basará en la experiencia del clínico y en los síntomas del paciente.

En cuanto al consumo de tóxicos, destacan la mefedrona y la metanfetamina. La mefedrona se está convirtiendo en un problema de salud pública²², se consume en forma de polvo, tabletas, cristales o cápsulas y la vía de administración puede ser prácticamente cualquiera²³, pero la más frecuente es la intranasal; destaca el uso frecuente de la vía transrectal, como en el caso de nuestro paciente. La mefedrona tiene capacidad de incrementar la concentración cerebral de dopamina, así como las de noradrenalina y serotonina²⁴. Las dosis oscilan entre 100 y 200 mg/h, con mayores dosis con el consumo vía oral y menores por vía intranasal²⁵. Los efectos de la sustancia también dependen de la vía de administración: por vía oral se inicia en media hora y se mantienen de 2-5 h; por vía intranasal se inicia a los 10 min y dura de 1-2 h; en la vía intravenosa se inicia a los 10 min y se mantiene unos 30 min²⁵. Los efectos físicos de la sustancia son muy variados, desde taquicardia e hipertensión a hipertermia e insomnio y en la esfera psiquiátrica, agitación, confusión e ideación suicida²⁶, y las muertes ocurren tras un consumo recreativo por un perfil de paciente varón, de 16 a 24 años, normalmente consumidor de otras sustancias, y que se administra una sobredosis con finalidad suicida o secundaria a efectos cardiovasculares o fallo de otros órganos²⁷.

La metanfetamina, similar a la mefedrona, tiene también capacidad para incrementar las concentraciones cerebrales de dopamina, noradrenalina y serotonina, al bloquear los receptores de recaptación de monoaminas²⁸. Las vías de administración más frecuentes son fumada, esnifada y, en menor medida, endovenosa y oral²⁸. Las manifestaciones clínicas del consumo de metanfetamina incluyen sensación de incremento de energía, estado de alerta, euforia, activación del sistema nervioso simpático, cambios crónicos afectivos y cognitivos, irritabilidad, suspicacia, paranoia, alucinaciones o, en caso de un contexto nosológico de trastorno psiquiátrico de base, puede producir la exacerbación de los síntomas habituales del paciente²⁹. El abuso de anfetaminas, entre ellas la metanfetamina, se encuentra entre los de mayor incremento en el último tiempo³⁰. Según el informe de la Organización de Naciones Unidas (ONU) de Drogas y Crimen de 2018, las anfetaminas y los derivados son la tercera sustancia consumida el año previo, por 34 millones de personas (el mismo número que en consumo de opioides y por detrás del cannabis, 192 millones)³¹, razón por la cual también se considera un problema de salud pública. Existe un estudio realizado en Denver (Estados Unidos) de 592 pacientes que consumen habitualmente sustancias por vía endovenosa, y se reporta la metanfetamina endovenosa como la de mayor consumo, con un incremento del 2,1% en 2005 al 29,6% en 2015³², tasas extensibles al resto de los países occidentales según el informe posterior de la ONU ya referido³¹. Cabe resaltar la elevada comorbilidad con afecciones de la esfera psiquiátrica, particularmente trastorno psicótico primario (28,6%), trastorno afectivo primario (32,3%) y TDAH (40%)^28)-(33, como se observó en nuestro paciente, así como las tasas de intentos de suicidio son mayores en pacientes con trastorno por abuso de anfetaminas que en las personas sin un trastorno por abuso de sustancias^34),(42). En otro estudio prospectivo de cohortes, se observó que los intentos suicidas de personas que consumen metanfetamina endovenosa tienen un 80% de incremento del riesgo de suicidio (hazard ratio ajustada = 1,8; p = 0,02), por lo que se recomiendan estrategias de prevención de conductas autolesivas en dichos pacientes, en forma de estrategias de prevención del suicidio con reducción de daños y programas de tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias³⁴.

Como se puede observar, los riesgos para la salud somática, psiquiátrica y de consumo de tóxicos que supone el uso de psicoestimulantes por vía endovenosa y practicar actividades de chemsex, que en nuestro medio no es tan común identificar y están suponiendo un verdadero problema de salud pública, tal y como se reporta en informes de Reino Unido y en España, donde se postula también como un problema importante según estudios iniciales en la zona de Madrid¹⁰,loque es extensible al resto del territorio.

Por lo tanto, es un reto diagnóstico por las implicaciones de tratamiento activo y de medidas preventivas que supone. Sería necesario mejorar la formación del personal sanitario en dichos conocimientos, introducir el abordaje en la entrevista clínica sobre estos aspectos de las comorbilidades del TDAH con abuso de sustancias y síntomas depresivos, así como las prácticas de chemsex y las conductas autolesivas de riesgo, y ampliar el abordaje ambulatorio para facilitar información a los pacientes sobre los tratamientos y los dispositivos disponibles, realizar tareas de prevención y proponer un apoyo ambulatorio que permita el seguimiento adecuado de estos pacientes