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Introducción
La prevalencia de diabetes mellitus (DM) se ha incrementado en los últimos años; este es un trastorno que se asocia con enfermedad cardiovascular (ECV), retinopatía, neuropatía y nefropatía. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), dicha patología ocasionará más del 50% de la mortalidad de todo el mundo en los próximos años 1.
El control de la glucemia es un aspecto fundamental en el tratamiento de pacientes con DM tipo 2 (DM2); sin embargo, en un programa para reducir el riesgo cardiovascular también se debe incluir modificación en el estilo de vida, cesación del hábito de fumar y control de la presión arterial (PA) y del perfil lipídico 2. Es crucial detener el inicio de la DM2 mediante prevención primaria desde la gestación, la infancia y, en particular, en las personas con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables 3,4.
Los FRCV predisponen el desarrollo de prediabetes y diabetes, por esto, es necesario generar políticas de salud pública en materia de prevención. La epidemia de DM2 es alarmante en Latinoamérica, donde se prevé un incremento del 148% entre los años 2000 y 2030; además, es preocupante que esta enfermedad ha ido surgiendo en personas cada vez más jóvenes y activas en el sector laboral, aspecto que tiene un impacto negativo en la producción socioeconómica de un país. Este grupo etario se asocia a mayor sedentarismo y al fenómeno de urbanización progresivo por razones diversas que incluyen problemas sociopolíticos como el desplazamiento en Colombia 5-7.
La OMS declaró el 2016 como un año especial para prevenir la DM2, en particular en países en vías de desarrollo y con bajos a medianos ingresos per capita. El plan consistió en insistir en pautas globales y políticas públicas que incluyan la educación para optimizar el estilo de vida, fijar la meta de mantener el peso normal, realizar actividad física y ejercicio periódico y consumir una dieta balanceada; además tuvo el propósito de reducir el riesgo de desarrollar preobesidad, obesidad, síndrome metabólico y DM2. De esta campaña es importante destacar la meta de: "reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en una tercera parte para 2030" 8,9.
Frente a la magnitud del problema mundial de la DM2, en la actualidad ya se está planteando el costo-efectividad de implementar las guías clínicas en cada país. En específico, una investigación en Canadá encontró que solo el 13% de 5 123 pacientes cumplía con las metas para glucemia, lípidos y PA 10.
El objetivo de esta revisión buscó responder a la pregunta: ¿Cuáles son los principales aspectos que se deben tener en cuenta para efectuar prevención primaria y secundaria en DM2 y riesgo cardiovascular desde el punto de vista médico y nutricional?
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos Embase, PubMed, Bireme (LILACS, SciELO) y Cochrane Library con los términos de búsqueda "Conducta Alimentaria", "Diabetes Mellitus", "Educación", Enfermedad Cardiovascular", "Evaluación Nutricional", "Factores de Riesgo", "Insulina", "Insulinas", Prevención Primaria" y "Prevención Secundaria". La búsqueda se limitó a artículos en inglés y en español publicados entre 2001 y 2016.
Como se muestra en la Figura 1, los criterios de búsqueda fueron artículos de investigación, artículos de revisión, guías clínicas, consensos y otros documentos científicos como informes, capítulos de libro, libros y normatividad revisada por pares.
Resultados
De los 811 documentos encontrados, se seleccionaron 71 que se Enfoque nuevo de prevención primaria clasificaron así: 24 artículos de investigación, 14 artículos de revisión, 18 guías clínicas, 8 consensos y 7 de otras categorías (informes, capítulos de libro, normatividad y un libro) (Figura 1)
Discusión
Enfoque nuevo de prevención primaria
En los últimos años se han desarrollado escalas para la predicción de DM2 en adultos. El FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score), que fue desarrollado y validado originalmente en Finlandia, consiste en ocho preguntas sobre edad, índice de masa corporal (IMC), PA, actividad física diaria y semanal, ingesta de frutas y verduras, prescripción de medicamentos para hipertensión arterial (HTA), antecedente de glucemia alterada y antecedente familiar de DM2, las cuales permiten categorizar en bajo, mediano y alto riesgo a los pacientes 11.
Es necesaria una tamización poblacional costo-efectiva para determinar el riesgo individual de desarrollar DM2 con el FINDRISC aplicado por un profesional. Si el puntaje es >12, se debe pedir una glucemia basal y se procede a categorizar el paciente con DM2 o prediabetes e iniciar programa educativo; si el paciente está en prediabetes (100-125 mg/dL), se debe solicitar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (con carga de 75g) o A1c 12. Es fundamental realizar la pesquisa de los factores de riesgo para DM2 en todo paciente con síndrome metabólico y resistencia a la insulina (acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico, fibromas laxos) 13.
Enfoque de prevención secundaria desde el punto de vista médico
Desde el punto de vista del tratamiento integral del paciente con DM2, es importante que a partir de la primera consulta el clínico valore la presencia de lesión de órganos blanco (LOB) -retina, corazón, riñón, pie-, es decir, se debe evaluar la presencia de lesiones microangiopáticas -retina, riñón, nervio periférico- y macroangiopáticas -enfermedad cerebral, coronaria, vascular periférica- 13,14.
Asimismo, es necesario tener una mirada sistémica del paciente, lo cual significa individualizar de acuerdo a LOB, pronóstico y edad, sin olvidar el contexto socioeconómico, cultural, escolar, entre otros. Lo anterior permite que el clínico genere soluciones oportunas, particulares y pertinentes para cada paciente 15.
Se requiere articular la intervención de un equipo interdisciplinario que sea respaldado por la acción definida de las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicio. También es importante intercomunicar a los especialistas con los médicos de atención primaria, tal como se hace en países desarrollados. En este sentido, es vital la educación del paciente y de su familia sobre hábitos de vida saludable; automonitoreo de la glucometría, del peso corporal y de la PA; entre otros 16.
Precisión de metas sistémicas
Glucometría, glucemia y hemoglobina glicosilada (Ale):
De acuerdo a la historia clínica de cada paciente, se deben precisar las metas de glucemias y glucometría dado que la atención individualizada implica contextualizar cada paciente según su edad, condiciones clínicas asociadas, medidas antropométricas, LOB y perfil metabólico inicial; además, es necesario realizar un control periódico para lograr las metas según la evidencia y las guías de práctica clínica 14,17.
La evidencia actual demuestra que el control ambulatorio del paciente/familia con DM2, realizado por un grupo especializado, les permite conocer la enfermedad, apropiarse de conceptos básicos y empoderarse del autocontrol y de hábitos de vida saludable. La educación en temas como automonitoreo, técnica y manejo de insulinas, corrección de hiperglucemia o hipoglucemia comprometen al paciente en su autocuidado, mejorando así no solo los desenlaces clínicos asociados al control de metas, sino también impactando de forma positiva en su calidad de vida 13,18.
En la Tabla 1 se presentan los valores de glucometría según edad, LOB y comorbilidades, los cuales deben ser explicados al paciente y su familia. En el caso del control con insulina, la normatividad vigente en Colombia autoriza el automonitoreo; también se indica el control de glucometrías, el cual el paciente debe llevar a cada consulta para ajustar el tratamiento farmacológico (Tabla 2). La educación permite el seguimiento del estado metabólico e individualizar las metas, además el automonitoreo es útil para el control glucémico y de la A1c.
Tabla 1 Metas de glucemia, glucometría y A1c.
LOB: lesión de órgano blanco.
* En las lesiones de órgano blanco se incluye retinopatía, nefropatía avanzada, neuropatía, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica.
† Pobre capacidad de autocuidado, déficit de apoyo familiar, corta expectativa de vida, comorbilidades severas, complicaciones vasculares y demencia.
El control estricto de las cifras de glucemia y A1c depende de la expectativa de vida del paciente, del riesgo de hipoglucemia y de la presencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares. En pacientes jóvenes con diagnóstico reciente de DM2, sin antecedente de hipoglucemia ni de complicaciones crónicas, se recomienda una A1c<6.5%; mientras que en pacientes con menor expectativa de vida, complicaciones microvasculares y macrovasculares avanzadas o con alto riesgo de hipoglucemia es adecuada una A1c=7.5-8% dado que el control estricto en estos pacientes no ha demostrado beneficio en la regresión de las complicaciones ya instauradas, pero sí en el riesgo de hipoglucemia 14. Por tanto, la glucometría basal o en ayunas y las posprandiales se definen según edad y perfil de cada paciente.
En presencia de enfermedad renal avanzada o nefropatía diabética (ND) con tasa de filtración glomerular (TFG) <30 mL/min/1.73m2, existe disminución del requerimiento de insulina por menor aclaramiento de esta y, en consecuencia, mayor riesgo de hipoglucemia; por tanto, no se recomienda un control tan estricto de la glucemia para reducir mortalidad. En estas circunstancias, se debe considerar el ajuste según la TFG de ciertos antidiabéticos orales que tengan excreción renal, por ejemplo inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 (IDPP-4) como sitagliptina, vildaglitina o saxagliptina, excepto linagliptina 23.
Perfil de lípidos:
Luego del debate con las guías Adult Treatment Panel III (ATP III y ATP IV), en la actualidad se recomienda valorar el perfil de lípidos al iniciar la atención al paciente; en caso de normalidad se debe repetir cada cinco años, pero si hay alteración, se debe proceder con tratamiento no farmacológico y farmacológico, con los cuales se pretende alcanzar triglicéridos (TG) <150 mg/dL y colesterol HDL (c-HDL) >40 mg/dL para hombres y >50 mg/dL para mujeres 24.
El Consenso de ATP IV propone para pacientes con DM2, sin enfermedad cardiovascular clínica y con colesterol LDL (c-LDL) entre 70 mg/dL y 190 mg/dL, iniciar terapia de moderada intensidad con atorvastatina 10-20mg o rosuvastatina 5-10mg, pero si el riesgo cardiovascular es >7.5%, iniciar terapia de alta intensidad con atorvastatina 40-80mg o rosuvastatina 20-40mg; se espera reducción del c-LDL basal 30-49 y del 50%, respectivamente 25.
En contraste, el nuevo Consenso de la American Association of Clinical Endocrinologists y el American College of Endocrinology realizado en 2017 propone una nueva categorización de riesgo, metas de colesterol-no HDL (c-no-HDL) 30 mg/dL arriba del c-LDL, excepto en riesgo extremo y de c-LDL <55 mg/dL, 70 mg/dL y 100mg/dL en personas con DM, según categorías de riesgo -extremo, muy alto y alto riesgo-, respectivamente (Tabla 3) 26.
Tabla 3 Categorías de riesgo de enfermedad cardiovascular y metas de tratamiento del c-LDL y c-no-HDL.
ECVA: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular; SCA: Síndrome coronario agudo reciente; EVP: enfermedad vascular periférica; CV: cardiovascular; FR: Factores de riesgo.
Fuente: Elaboración con base en 26.
Para racionalizar el recurso se sugiere valorar periódicamente las empleada para calcular el c-LDL si TG <400 mg/dL; al respecto se han variables metabólicas de la Tabla 4. La fórmula de Friedewald ha sido reportado limitaciones de esta fórmula según el rango de TG 27-29.
Tabla 4 Exámenes de laboratorio.
* A1c: control trimestral hasta llegar a metas individualizadas y semestral si está en metas.
†c- LDL: según fórmula de Friedewald si el valor de triglicéridos es <400 mg/dL o medición directa en caso de tener un valor más alto.
† Se calcula la TFG CK-EPI.
En 2013, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) elaboraron una guía para tratar el colesterol sanguíneo y reducir el riesgo cardiovascular, la cual estableció nuevas ecuaciones para determinar el riesgo cardiovascular a 10 años y recomendó dieta saludable, ejercicio regular y evitar el tabaquismo como parte del estilo de vida. En adultos con DM2 y sin ECV ni diabetes, pero con un riesgo a 10 años >7.5%, se recomendó un valor de c-LDL <70 mg/dL 25.
Presión arterial:
Es fundamental que en cada consulta se le tome la PA a los pacientes con DM2 con la técnica adecuada 32; los valores meta dependen del compromiso renal según presencia o ausencia de microproteinuria o macroproteinuria. En la actualidad, se sugiere 130/80 mmHg en caso de presentar cualquier grado de albuminuria, retinopatía o ECV; en caso de coeficiente albuminuria/creatinuria en muestra aislada de orina con valor normal <30 mg/g, se acepta 140/90 mmHg 30,33.
El automonitoreo de la PA contribuye al logro de meta en cada paciente. En DM2 con microalbuminuria, la terapia de primera línea son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) -por ejemplo enalapril desde 5-40 mg/día- o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII) -por ejemplo losartán 25-100 mg/día o candesartán 8-32 mg/día- debido a que retardan la progresión a macroalbuminuria 14,34. Los IECA y los ARAII no se recomiendan en prevención primaria de ND si el paciente tiene PA y coeficiente albuminuria/creatinuria normales, pero sí se recomiendan si tiene PA normal y microalbuminuria-A2- (30-300 mg/g) 30.
Se aconseja titular la terapia antihipertensiva con dos o más fármacos para alcanzar la meta de PA 23. En adulto mayor se recomienda no bajar la presión sistólica de 130 mmHg ni la diastólica de 80 mmHg. Es importante resaltar el efecto J, dado que la PA diastólica <70 mmHg se asocia con mayor mortalidad 14.
Control y seguimiento
En los programas de historias clínicas es pertinente organizar un formato particular que facilite el monitoreo y la evaluación de variables del examen físico, la valoración de las metas planteadas y la selección de un sistema de laboratorio que permita al clínico visualizar las curvas de evolución y tendencia, por ejemplo A1c a través del tiempo, para así fortalecer la autonomía del paciente y conocer si el control ha sido efectivo 14,31.
Además de valorar los cambios de las variables antropométricas y de laboratorio en cada control, es necesario reforzar pautas básicas de educación y cambios en el estilo de vida, lo ideal es organizar un trabajo interdisciplinario centrado en la atención al paciente 21.
Enfoque de prevención desde el componente alimentario y nutricional
La modificación en los hábitos de vida, en su mayoría lo referido a la alimentación con la adopción de patrones cardiosaludables, se constituye en un aspecto fundamental en la prevención secundaria y el tratamiento de la DM y la ECV 35.
Factores de riesgo
Los hábitos de alimentación inadecuados y el exceso de peso tienen un impacto negativo sobre la salud de los individuos. Un estudio australiano sobre diabetes, calidad de vida y obesidad encontró que esta última se asocia con baja calidad de vida relacionada con la salud (problemas en la salud física y mental) y que esta situación podría relacionarse con desarrollo de DM y riesgo cardiovascular 36.
De otra parte, el consumo de alimentos con alto contenido de grasa y el hábito de comer de manera rápida y frecuente se relacionan con el síndrome metabólico (SM), que es una de las principales causas de ECV; por el contario, el consumo alto de frutas es un factor protector 37.
El Estudio INTERHEART para Latinoamérica encontró que los principales factores de riesgo para infarto agudo de miocardio (IAM) fueron: estrés psicosocial, hábito de fumar, DM2, obesidad abdominal y perfil lipídico anormal. El consumo diario de frutas y verduras y el ejercicio físico disminuyeron el riesgo 38. Los indicadores de salud en Colombia de 2010 mostraron una alta prevalencia de preobesidad y obesidad (51.2%) -en especial de obesidad abdominal- y unos hábitos alimentarios inadecuados en adultos -bajo consumo de frutas y verduras, preferencia por comidas rápidas, ingesta alta de gaseosas y golosinas y uso excesivo del salero- 39.
El estudio de Pinilla et al.40, realizado en pacientes con DM2, reportó que 19.5% consumía alimentos fritos, 29% tenía un bajo consumo de alimentos fuente de proteínas (carne, pescado, pollo), 38.1% incluía más de dos fuentes de carbohidratos en las comidas principales, 38.8% adicionaba azúcares a las preparaciones, 90.2% tenían bajo consumo diario de frutas y 77.9% de verduras.
Barrera et al.41 hallaron los siguientes factores de riesgo en adultos hospitalizados con DM: 39.4% no recibió consejería por un nutricionista; 58.9% presentaba exceso de peso (preobesidad, obesidad); 42.3% prefería alimentos fritos; una proporción importante refería ingesta baja de proteína de origen animal como carne de res, pollo o pescado (12.7%), lácteos (31.8%), frutas (64.7%) y verduras (57.9%); 43.4% tenía consumo alto de almidones, y 35.3% utilizaba azúcar, panela o miel. Este último hallazgo se ha visto reflejado en todo el mundo con aumento de obesidad, DM2, ECV y gastos en salud, por un lado, y disminución de la calidad de vida, por el otro 42.
Evaluación nutricional, ¿qué medir?
Todo individuo amerita una evaluación nutricional completa que incluya examen físico, antropometría, anamnesis alimentaria y laboratorios. Los parámetros antropométricos a considerar son: peso, talla, IMC, perímetro de la cintura (PC), circunferencia del brazo y pliegues cutáneos. En 2005, la Federación Internacional de Diabetes establece los criterios para el diagnóstico del SM y los puntos de corte de la cintura 43. Para Colombia se adoptan los valores de referencia para surasiáticos, 80cm en mujeres y 90cm en hombres, a partir de los cuales se diagnostica obesidad abdominal 44. La OMS indica medir el PC en el punto medio entre el borde inferior de la última costilla y el borde superior de la cresta iliaca 45-47.
La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) ajustó en 2010 los puntos de corte del PC a 94cm para hombres y 88cm para mujeres 48. Aschner et al.49, en 2011, recomendaron cifras >94cm en hombres y >90cm en mujeres para el diagnóstico de obesidad abdominal en población latinoamericana.
El médico tratante es quien, en primera instancia, tiene contacto con el paciente y debe registrar datos como peso, talla, IMC y PC, por lo que se debe enfatizar en solicitar interconsulta al nutricionista para realizar una evaluación nutricional completa que sirva de base para elaborar el plan de alimentación individualizado.
Recomendaciones nutricionales para prevención y tratamiento de la diabetes mellitus
La Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad recomendaron en 2011 consumir alimentos saludables (frutas y verduras) y con baja densidad energética, restringir las comidas rápidas con alto contenido energético, disminuir el tamaño de las porciones y limitar el consumo de bebidas azucaradas 50.
Además, la ALAD recomienda la disminución de peso en personas obesas a través de la reducción en la ingesta de ácidos grasos saturados (AGS) a menos del 7% y la de ácidos grasos trans a menos del 1% de las calorías totales; así, los ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) deben representar entre 12% y 20% de las calorías. En pacientes con DM y sin nefropatía, el aporte de proteína debe ser mínimo de 1 g/kg/día. Los edulcorantes no calóricos (sucralosa, stevia, acesulfame K, aspartame) se pueden utilizar sin exceder las cantidades recomendadas y el consumo de sal debe ser <4 g/día) 20.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) estableció en 2017 los lineamientos de la terapia médica individualizada, los cuales incluyen reducir la ingesta energética para lograr la disminución del peso corporal; evitar el consumo de bebidas azucaradas; privilegiar la ingesta de carbohidratos a partir de verduras, frutas, leguminosas, granos enteros y productos lácteos; adoptar un patrón de dieta mediterránea con alto aporte de AGMI; consumir pescados ricos en omega 3 (salmón, trucha, jurel, bonito), nueces y semillas, y reducir el sodio a menos de 2300 mg/d, aunque esta restricción puede ser mayor en DM e HTA 14.
El control glucémico es la meta principal de la terapia en DM y para lograrlo es necesario reducir los carbohidratos de la dieta. Las dietas bajas en carbohidratos y altas en proteína han demostrado beneficios en la pérdida de peso, la composición corporal, la tasa metabólica en reposo, la disminución de triglicéridos y el riesgo cardiometabólico; de igual manera, aumentan las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Este tipo de dietas son más efectivas que las bajas en grasa para disminuir los AGS en plasma y reducir la medicación en DM 51.
Jonasson et al.52 encontraron que aquellos pacientes con DM sometidos a intervención durante 6 meses con una dieta baja en carbohidratos (20%) redujeron el peso corporal de manera similar a aquellos con dieta baja en grasa y con aporte de 50-55% de energía en forma de carbohidratos. Sin embargo, el primer régimen redujo los factores proinflamatorios como interleuquinas 1 y 6, proteína C reactiva y factor de necrosis tumoral alfa.
En un estudio realizado por Nanri et al.53 en Japón, se halló que la dieta baja en carbohidratos (<43.7%) con reducción del consumo de arroz blanco y con alto aporte de proteína y grasa disminuyó el riesgo de DM2 en mujeres. Además, el estudio EPIC-InterAct mostró que la adherencia al consumo de una dieta alta en frutas y verduras y baja en carnes rojas procesadas, bebidas endulzadas con azúcar y granos refinados puede disminuir el riesgo de DM y contribuir a su tratamiento 54.
En EE. UU, Saslow et al.55 encontraron que, en pacientes obesos y preobesos con DM2 o con prediabetes sin tratamiento de insulina, la dieta muy baja en carbohidratos (<60 g/día, 14%), alta en grasa (58%) y sin restricción calórica (1700 Calorías) fue más efectiva en mejorar el control glucémico en comparación con una dieta basada en conteo de carbohidratos con aporte moderado de carbohidrato (41%), baja en grasa (35%) y con restricción calórica (1 380 Calorías). Además, demostraron que el apoyo psicológico puede reducir el antojo compulsivo por los dulces y la comida, controlar la sensación de hambre y favorecer la adherencia al plan dietético 55.
En 2010, Thomas & Elliott 56 encontraron, mediante un metaanálisis, que la dieta con alimentos de bajo índice glucémico (leguminosas, lácteos y la mayoría de frutas y verduras) fue útil en mejorar el control glucémico en DM. Teniendo en cuenta la asociación entre la ingesta de azúcar y el consumo calórico que induce a obesidad y enfermedades crónicas, la OMS recomendó en 2015 disminuir el consumo de azúcares durante el transcurso de la vida a menos del 10% del total de energía 57.
Por otra lado, la dieta mediterránea (rica en verduras, frutas, nueces, aceite de oliva, pescados, cereales integrales, bajo aporte de carnes rojas y consumo moderado de vino tinto), la dieta vegetariana (rica en verduras, frutas, leguminosas, nueces, proteína de soya y, usualmente, sin proteína de origen animal) y la dieta macrobiótica, conocida como Ma-Pi 2 (rica en cereales integrales, verduras, leguminosas, semillas, sal marina, té verde descafeinado, productos fermentados y libre de azúcar), benefician el perfil metabólico en individuos con DM2. En especial, esta última dieta mejora la glucemia basal y el perfil lipídico y disminuye la A1c, el peso corporal y la PA; su impacto favorable se relaciona en gran medida con la regulación de la microbiota intestinal, que reduce la inflamación de bajo grado asociada a obesidad, DM y endotoxemia 58.
La guía sobre estilos de vida para reducir el riesgo cardiovascular (AHA 2013) recomendó, entre otros aspectos, el patrón dietético de la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) junto con un bajo aporte de sodio (1500 mg/día); además, propuso como ingesta máxima de grasa saturada el 5-6% de las calorías totales, lo cual fue avalado por el Eighth Joint National Comittee en EE. UU. (JNC 8) 59,60.
La dieta DASH disminuye el riesgo cardiometabólico en hombres y mujeres por aumento del c-HDL y disminución de TG, PA, peso corporal y glucosa en ayunas 61.
En el 2009, en Colombia se publicó la Ley 1355 "por medio de la cual se definen la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a esta como una prioridad de salud pública"; esta normativa estipula las estrategias para promover la alimentación balanceada y saludable y el ejercicio físico 62.
La Guía de Prevención Primaria en Riesgo Cardiovascular publicada en 2009 en Colombia adopta las recomendaciones nutricionales del ATP III y, en general, aconseja la reducción de peso y el consumo de alimentos siguiendo el modelo de la dieta mediterránea 63. En diversos estudios se ha demostrado que la mayor adherencia a este régimen alimentario confiere una protección significativa para disminuir el riesgo de mortalidad por ECV 64.
También en Colombia, la guía de práctica clínica en dislipidemias recomienda consumir tres porciones de fruta y dos de verdura al día; restringir los jugos industrializados con alto aporte de azúcar; limitar la ingesta de edulcorantes como la fructosa; eliminar la grasa visible de las carnes; incrementar el consumo de alimentos ricos en AGMI (aceite de oliva, canola, aguacate, nueces y almendras), y aumentar el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos omega 3, principalmente salmón, atún y jurel 65. En esta misma línea, respecto a pacientes con dislipidemia o con riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, Lewis 66 recomienda menos del 7% de grasa saturada con respecto al total de calorías y menos de 200 mg/día de colesterol para efectuar prevención secundaria.
Dada la alta prevalencia de HTA en Latinoamérica, que se asocia en gran medida al consumo de sal, la Organización Panamericana de la Salud fijó la meta de reducir la ingesta a menos de 5 g/día para el 2020 67. Al respecto, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, mediante la Guía de Práctica Clínica Hipertensión Arterial Primaria de 2013 propuso disminuir la ingesta de sal a menos de 4.8 g/día, en especial en personas con riesgo elevado de HTA, y reducir el peso corporal en obesos 68.
La guía colombiana de práctica clínica en DM2 de 2016 establece como objetivo principal del tratamiento llevar a cabo cambios en el estilo vida que incluyen alimentación y ejercicio para lograr un control metabólico permanente; también destaca la importancia de llevar una dieta fraccionada y balanceada y de tener en cuenta aspectos como la edad y la actividad física 21.
La coordinación entre la dieta y el tratamiento médico es muy importante, por lo que en la Tabla 5 se exponen los principales lineamientos en esta relación.
Tabla 5 Número de comidas según terapia farmacológica.
Fuente: Elaboración con base en Pérez & Caixás 69.
El fraccionamiento de la dieta en cinco o más tiempos de comida al día en sujetos con DM2 insulinorequirentes puede mejorar la glucemia, en especial la medición antes de dormir 70.
Modificación de conocimientos, actitudes y prácticas
La educación alimentaria y nutricional es una herramienta fundamental para prevenir y tratar los FRCV y las ECV; además, es una responsabilidad específica del nutricionista dietista. Las estrategias de motivación y conductuales que permiten la adherencia al tratamiento se presentan en la Figura 2 69.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 2 Estrategias para optimizar la adherencia al tratamiento nutricional.
Es esencial una comunicación empática que incorpore estrategias de coaching con dos elementos primordiales: conversación posibilitadora del cambio y desarrollo de habilidades de comunicación como la escucha y la retroalimentación 71. De otra parte, se requiere promover cambios comportamentales que, más que centrarse en lo negativo y en la restricción, fomenten pensamientos positivos hacia los planes nutricionales y las ventajas que conlleva una buena adherencia. En síntesis, se trata de ser feliz con la adopción de hábitos saludables y generar lo que algunos denominan "cultura del cuidado".
Como hábitos saludables se recomienda: comer despacio, en ambiente agradable y con disfrute del momento; reducir el tamaño de las porciones en los casos de obesidad (vajilla más pequeña); regular los intervalos de tiempo entre comidas; entre otros. Por último, es importante enseñar a leer el rotulado nutricional para identificar los alimentos que se pueden adquirir, de acuerdo con las indicaciones del nutricionista.
Conclusiones
La DM es una enfermedad crónica asociada a complicaciones cardiovasculares y que produce deterioro en la calidad de vida en relación a la salud. Es necesaria una tamización costo-efectiva para precisar el riesgo individual de desarrollar DM2.
Resulta fundamental instaurar estrategias de prevención primaria para detectar riesgos en forma temprana. Si la enfermedad ya está presente, es importante tener una mirada sistémica del paciente de acuerdo a LOB, pronóstico y edad, considerando, además, el contexto socioeconómico y la escolaridad.
Se requiere articular la intervención de un equipo interdisciplinario que brinde un tratamiento integral como se hace en países desarrollados. En este sentido, es vital la educación al paciente y su familia sobre hábitos de vida saludable; automonitoreo de la glucometría, del peso y de la PA; entre otros. También es importante individualizar el tratamiento no farmacológico y farmacológico, apoyándose en programas educativos que favorezcan la autonomía y el empoderamiento del paciente y que permitan el logro de las metas de autocuidado.
La terapia nutricional incluye reducción de peso, si es necesario; disminución del aporte de grasa total y saturada, de azúcares y de sodio; aumento en el consumo de fibra (frutas, verduras, granos enteros, leguminosas); entre otros. El número de comidas al día y el aporte de carbohidratos deben ser concordantes con el tratamiento farmacológico.
