Introducción

La mortalidad es uno de los principales indicadores de calidad en la atención y gestión hospitalaria; pues se considera es una medida de la efectividad de la intervención sanitaria ^1,2. Su análisis sistemático data de la década de 1970, en el siguiente decenio se consolida como un indicador de interés estatal y global en muchos países ^1,3. Sobre la mortalidad no solo es importante su frecuencia, sino también el estudio de los factores relacionados, lo que permite la elaboración de políticas en salud en torno a mejorar de forma continua la expectativa de vida de las poblaciones ⁴. La literatura generalmente abarca el estudio de la mortalidad desde la perspectiva de una enfermedad, sin embargo, el análisis global de su causalidad es también importante, uno de los más destacados es el reporte anual de la OMS sobre la mortalidad mundial, en él se resalta como primera causa de muerte en países sin conflicto armado las enfermedades cardiovasculares (48%), seguidas por el cáncer (21%), las enfermedades crónicas del pulmón (11%) y la diabetes (3.67%) ⁵.

En medicina interna las series revisadas muestran una mortalidad que varía entre 6 y 22%, dicha variabilidad tan alta habla de lo distintos que pueden ser los servicios a razón de su complejidad y población de influencia ^1,2,6-12. En la mayoría de servicios, sin embargo, las principales causas de muerte en general son: la cardiopatía isquémica, la EPOC, la neumonía como causa infecciosa y finalmente el cáncer, estas causas varían también en orden por grupos de edad y complejidad hospitalaria ^1,3,6,8-10. Así mismo no solamente es importante conocer las causas directas de mortalidad de estos pacientes, sino tipificar las comorbilidades que los acompañan, analizando factores de riesgo condicionantes que contribuyen al desenlace en la población. Entidades como hipertensión arterial 50-65%, diabetes mellitus 10-20% ⁸, falla cardiaca 20% ¹³, EPOC 17-24% ¹ y cáncer 13% ^6,13, siguen siendo las más reportadas. Dada la importancia del conocimiento del indicador mortalidad en los diferentes sistemas sanitarios, nuestra investigación pretende establecer la tasa de mortalidad general del servicio de medicina interna del Hospital Universitario Clínica San Rafael y describir las principales características clínicas presentes en los pacientes.

Material y métodos

Se realizó un estudio de corte transversal sobre la mortalidad de los pacientes egresados por al departamento de medicina interna del Hospital Universitario Clínica San Rafael en el año 2015. La recolección de los datos se realizó de forma retrospectiva usando el departamento de archivo del hospital, se solicitaron todos los certificados de defunción que habían tenido lugar en el año 2015 y luego con el uso del software informático Heon, se realizó la revisión de cada una de las historias para la extracción de la información. Para quedar incluidos en el estudio los pacientes debían tener historia clínica completa, haber estado hospitalizados a cargo de medicina interna, tener una edad mayor de 16 años y una estancia hospitalaria de al menos 24 horas. Se excluyeron a las mujeres embarazadas, los pacientes remitidos para procedimientos quirúrgicos o por complicaciones de estos y los pacientes provenientes de la unidad de cuidado intensivo que fallecieran antes de 24 horas del traslado al piso. La base de datos fue desarrollada y construida en el paquete informático Excel 2014, su procesamiento y análisis se llevó a cabo en el software estadístico STATA 14.0. Las variables cualitativas se resumieron en porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y desviaciones estándar ¹⁴. El grupo de pacientes fue adicionalmente dividido entre hombres y mujeres, las comparaciones para variables cuantitativas se realizaron usando una prueba t-student o un Wilcoxon rank sum test dependiendo de la normalidad en la distribución. Las comparaciones para variables cualitativas se realizaron con un test de chi2 o una prueba exacta de Fisher según los valores esperados en cada caso. El nivel de significancia se determinó siempre a dos colas con un valor p menor de 0.05 ¹⁵.

Resultados

La cantidad de egresos hospitalarios del departamento de medicina interna durante el año 2015 fue de 1817 pacientes, de los cuales 152 fallecieron, arrojando una tasa de muerte de 8.3%. Entre los fallecimientos 83 eran hombres (54.7%) y 69 mujeres (45.3%), la edad mínima fue 18, la máxima 106, con mediana de edad de 71 años, el 77% de los pacientes tenían más de 60 años a su ingreso. Respecto a la procedencia de la población, 81 pacientes venían de localidades al sur de la ciudad (53.3%) las cuales en su mayoría están en los estratos 1, 2 y 3. Ocho de fuera de la ciudad (25%), la estancia hospitalaria media de los pacientes fallecidos fue de 22 días con una DE de ±18,1. Sobre las comorbilidades: 67% de los pacientes tenía hipertensión arterial sistémica, seguida del antecedente de cáncer en 39%, EPOC en 32%, falla cardiaca en 30%, diabetes mellitus en 28% y ERC estadio 5 en 9%. Se destaca también la necesidad de uso de oxígeno domiciliario en 22% y la presencia de infección por virus VIH en cinco casos (3.9%), de los cuales todos fueron hombres. Entre las comorbilidades más frecuentes de acuerdo con el género, estas fueron: en las mujeres: diabetes mellitus 33% versus 24% en hombres y la neoplasia 47% versus 28% en hombres. En los hombres fue más frecuente la presencia de falla cardiaca 36% versus 24% en mujeres y la cirrosis 10% versus 4% en mujeres. Estas diferencias sin embargo no fueron estadísticamente significativas (p > 0.05). La carga de comorbilidades fue evaluada también por escala de Charlson, 64% de pacientes tenían puntajes de tres puntos, la clase funcional fue evaluada por NYHA con clase III o más en 25% de las mujeres respecto de III o más en 33% de los hombres. Se identificó que 69 pacientes (45.4%) habían tenido una hospitalización en los últimos tres meses, en su mayoría (79%) en salas generales.

Entre los medicamentos, 42.8% de los fallecidos venia tomando por lo menos un medicamento perteneciente al grupo farmacoterapéutico de alto riesgo (dentro de los cuales se mencionan los anticoagulantes orales, hipoglucemiantes, antiagregantes y citostáticos, entre otros), los más frecuentes fueron anticoagulantes con 21 pacientes (32.3%) seguido por esteroides con 16 pacientes (24.6%). No se presentaron diferencias significativas entre hombres y mujeres en los niveles de hemoglobina, albúmina sérica, creatinina sérica y glucosa sérica al ingreso hospitalario. Para un mayor detalle de las características de la población y su comparación observe la Tabla 1.

Tabla 1 Características de la población. 

La principal causa de muerte en la población fue la de origen infeccioso (43%) seguida de la neoplasia sólida (27%) y en tercer lugar la cardiovascular (17%). Se presentaron con mucha menor frecuencia como causas de muerte, ACV en 7% y EPOC en 3%, los valores detallados por grupos y el total pueden verse también en las Figuras 1 y 2. La infección nosocomial fue frecuente en este grupo poblacional 21%, con una tendencia mayor para los hombres (24%), respecto de las mujeres (19%) sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa (p = 0.36). Entre las infecciones nosocomiales la neumonía fue las más frecuente (45%) seguida de la infección asociada a dispositivo vascular (30%) y menos frecuente la infección urinaria con 18% de los casos. Los hombres mostraron tener más casos de neumonía con 55% del total de infecciones, respecto de 30% en mujeres (p = 0.15) y las mujeres mostraron tener más casos de infección urinaria con 23% respecto de 15% en hombres (p = 0.56). En los casos de mortalidad relacionada con infección (n = 65), 65% tenían un Charlson de 2 o más, 33% tenían diabetes previa, 41% tenían neoplasia al momento del ingreso y todos los casos de VIH murieron de causa infecciosa. Entre los pacientes con infección nosocomial la estancia hospitalaria fue mucho mayor: 32 días; comparada con los pacientes que no tuvieron dicha patología cuya estancia media fue de 19 días (p = 0.002), así mismo entre las comorbilidades estos pacientes mostraron tener con mayor frecuencia ERC estadio 5 en 42% versus 19% (p = 0.04) y 100% tenía hipoalbuminemia (albúmina < 3.5 g/dL) (Figura 3).

Figura 1 Causas de mortalidad medicina interna HUCSR. Año 2015. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (Autor: Propiedad del Estudio). 

Figura 2 Causas de mortalidad por género. Medicina interna. HUCSR. Año 2015. (Autor: Propiedad del Estudio). 

Figura 3 Infección nosocomial por género. Medicina interna. HUCSR. Año 2015. Dispositivo: infección por dispositivo intravascular. IVU: infección de vías urinarias. (Autor: Propiedad del Estudio). 

Discusión

La tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes de medicina interna del HUCSR fue de 8.3% para el año 2015. En general mucho más baja que la reportada para el promedio de los pacientes adultos de la ciudad de Bogotá, que en su último reporte del año 2015 se sitúa en 17% para todos aquellos individuos que estuvieron más de 48 horas hospitalizados ^16,17. Esta diferencia, aunque importante no es del todo comparable, puesto que en principio nuestra evaluación incluye a la totalidad de pacientes entre los cuales una gran proporción tuvieron estancias hospitalarias menores de 48 horas, además que no incluyó a población general de pacientes quirúrgicos y tampoco a aquellos que ingresaron inicialmente por la UCI. Al revisar la literatura internacional, sin embargo, nuestra mortalidad está mucho más ajustada a la realidad de la región, toda vez que en las series revisadas, la mortalidad osciló entre 6-21% con un promedio de 13.1% ^{1-3,7,10,18-20}, lo que característicamente es muy importante puesto que nos sitúa en el margen más bajo reportado. Sin embargo, estos resultados no son suficientes del todo puesto que en la evaluación de la calidad de la atención son más importantes indicadores multidimensionales ^1,7,8 y no sólo el éxito en la sobrevida de los pacientes.

Nuestro estudio muestra la etiología infecciosa como la principal causa de muerte con 43%, lo que contrasta con lo reportado en población general y en la mayoría de estudios revisados donde la principal causa fue la de origen cardiovascular ^{2,3,6,8,12,18,20}. De hecho, en su último informe sobre la calidad de la atención en salud, el ministerio de sanidad en Colombia reporta que la enfermedad cardiovascular es causal de 29% de todas las muertes de nuestra población adulta, seguida por el grupo de enfermedades crónicas como la EPOC y en tercer lugar al cáncer con un 17.5% ¹⁷. Estas diferencias tan importantes se explican por múltiples factores, en principio el HUCSR no es un centro de referencia de atención en patología cardiovascular, además está ubicado en la zona sur de la ciudad donde la población de influencia corresponde en su mayoría a estratos bajos con deficiencias importantes sanitarias y de acceso. Finalmente, es importante mencionar que el HUCSR en cambio es un centro de referencia de oncología y de hematología donde se atiende a población muy mórbida donde elementos tan frecuentes como el cáncer en 40% de los hospitalizados o la presencia de enfermedades como la diabetes mellitus en 28% pueden estar explicando la alta frecuencia de infecciones como causa final de muerte ^{8,10,12,18,20}. El único estudio en el que documentamos como primera causa de muerte la infección fue el de Ogun SA et al, el cual incluyó una población hospitalaria muy heterogénea y pediátrica lo que no lo hace del todo comparable a nuestra investigación, sin embargo, corresponde también a población de un país subdesarrollado ²¹.

Entre las comorbilidades encontradas, nuestra población se caracteriza por presentar una alta presencia de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial (67%), la diabetes mellitus (28%) y la falla cardiaca (31%). Esto es similar a lo encontrado en otras series ^{1-3,7,10,16-18}, sin embargo, nuestra segunda comorbilidad más frecuente fue el cáncer en 39% de la población, lo que se explica por la complejidad del hospital y el hecho de que sea un centro de atención de oncología de referencia en el sur de la ciudad. Esto nos hace un poco diferentes, puesto que las series revisadas muestran al cáncer como la tercera y cuarta co-morbilidad predominante en medicina interna ^3,8,10,18. Así mismo al observar las causas de mortalidad en nuestra población es muy llamativo que la infección nosocomial siga siendo la primera causa de mortalidad hospitalaria (21%), panorama que en países desarrollados disminuyó hace más de 20 años ^8,20. Sin embargo, en nuestro hospital creemos que está asociado a la alta frecuencia de cáncer, la carga de comorbilidades previa, la inmunosupresión por diabetes, la enfermedad renal y al hecho de que un alto porcentaje de la población que llega a nuestra institución es de bajos recursos, malnutrida y con dificultades para acceder al sistema de salud.

Se presentaron muy pocos casos de mortalidad en pacientes VIH positivos la mayoría de los cuales venía sin terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Al igual que en los otros estudios, no se encontró que una proporción importante de las causas de mortalidad fuera el VIH, excepto en el estudio africano de Ogun SA et al., donde nuevamente las condiciones locales así lo explican. De forma importante nuestro estudio muestra que la mortalidad de los pacientes con VIH fue en 100% de los casos de origen infeccioso, lo que además también contrasta con los resultados de la literatura donde en presencia de una buena terapia HAART la mayoría de estos pacientes mueren tardíamente de enfermedad cardiovascular ²². De los casos analizados de mortalidad por infección estos pacientes en su totalidad tuvieron hipoalbuminemia y entre los que desarrollaron infección nosocomial la ERC avanzada fue mucho más frecuente. Estos resultados son acordes a los encontrados en otros estudios, especialmente en pacientes de más de 80 años ^12,23,24.

Nuestro estudio tiene el valor de aportar información sobre la mortalidad del servicio de medicina interna de un hospital general de alta complejidad de la ciudad de Bogotá de forma reciente. Es punto de partida para conocer las características de la población que fallece, además para orientar estrategias hacia la identificación de grupos de riesgo con el ánimo de intervenir factores del huésped o de la atención modificables. Tiene como limitaciones que la recolección de la información se hizo de forma retrospectiva, donde con frecuencia se cometen sesgos de selección e información ligados a la calidad de los registros, además tampoco nuestro estudio permitió la evaluación de medidas de asociación para la identificación de factores de riesgo en la población. Para el futuro, creemos que este tipo de estudios son claves en el conocimiento de nuestra epidemiología local y esperamos que esta información sea útil a otros investigadores, creemos además que es importante que los hospitales de la ciudad hagan esfuerzos por desarrollar bases de datos locales que en conjunto con el sistema de sanidad del país fortalezcan nuestras propias redes de información.

Conclusiones

Nuestra investigación muestra como la mortalidad de los pacientes de medicina interna de un hospital de cuarto nivel del sur de la ciudad de Bogotá se sitúa alrededor de 8% y se acompaña frecuentemente de comorbilidades severas como el cáncer (39%) y la falla cardiaca (30%). En estos pacientes, la infección se encuentra entre las principales causas de muerte, lo que probablemente se explica por el perfil de comorbilidades y el bajo nivel socioeconómico en una población predominantemente del sur de la ciudad de Bogotá.

Convención de palabras: OMS (Organización Mundial de la Salud), EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica), IAM (Infarto agudo de miocardio), ACV (Accidente cerebrovascular), ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva), ERC (Enfermedad Renal Crónica), TRR (Terapia de Remplazo Renal), DE: (Desviación estándar), NYHA: (New York Heart Association), VIH: (Virus de Inmunodeficiencia Humana) HAART: (Highly Antiretroviral Therapy), HTA: (Hipertensión arterial); CKD-EPI: (Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration), IVU: (Infección de Vías Urinarias).