Keywords:Herpes zoster Injections, Epidural Chronic pain Neuralgia, Postherpetic Glucocorticoids.

El herpes zoster (HZ) es causado por una reactivación del virus de la varicela zoster en neuronas del ganglio de la raíz dorsal. Clínicamente la enfermedad se manifiesta por dolor en la zona de un dermatoma, unilateral y asociado a un exantema cutáneo vesicular. El dolor que se presenta posterior a la resolución de una infección aguda por HZ puede ser severo, por esto la complicación más común que se ha visto asociada con esta patología en pacientes inmunocompetentes es la neuralgia posherpética (NPH), que se presenta posteriormente al daño nervioso causado por el HZ¹. La NPH es definida como la persistencia del dolor por más de 90 días después del inicio de la erupción herpética² y se ha considerado una incidencia que incrementa desde el 10% en personas con HZ de todas las edades, hasta el 40% en personas de 50 años o más, apoyando así a la edad como el principal factor de riesgo³. Otros factores de riesgo que se han asociado con la NPH son: dolor severo durante el HZ, mayor severidad del exantema cutáneo, mayor compromiso neurológico en el dermatoma afectado, una respuesta inmune más severa y factores psicosociales⁴.

Aunque se han propuesto múltiples formas de prevención y tratamiento para la NPH⁵, con el paso de los años se han sugerido nuevas técnicas para disminuir el dolor mediante procedimientos intervencionistas como el que se plantea en el presente reporte de caso: infusiones epidurales.

Métodos y materiales

Se realizó una revisión narrativa no sistemática basada en una búsqueda de literatura en la base de datos PUBMED,que incluyó artículos de metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, revisiones narrativas y series de casos, entre 1995 y 2012,. Los términos de búsqueda [MeSH] fueron: «herpes zoster», «postherpetic neuralgia», «spinal injections», «glucocorticoids» y «chronic pain». Como límite de idioma solo se evaluaron artículos publicados en inglés o español.

Resultados

Se obtuvieron un total de 45.557 artículos. La combinación de las 5 palabras claves no arrojó ningún resultado. Se realizó la combinación entre ellas y se obtuvieron 259 artículos, de los cuales se tuvieron en cuenta 31. El resto se descartaron por estar en idiomas diferentes al inglés o español, por no inclusión de tratamiento analgésico intervencionista, por HZ en otras regiones anatómicas y por artículos no disponibles (fig. 1).

El grupo interdisciplinario de especialistas decidió realizar el siguiente manejo intervencionista, con previo consentimiento informado firmado por el paciente, que incluyó la explicación de todos los riesgos reportados por esta intervención:

1. Esteroides epidurales: baja monitorización básica, sedación intravenosa y anestesia local, guiado por fluoroscopia, en posición decúbito prono, con aguja epidural, técnica de pérdida de resistencia con solución salina. Se ubicó el espacio epidural a nivel de C4C5 (fig. 2), se confirmó con 0,5 ml de medio de contraste (omnipaque 300mg/ml), se aplicaron 40 mg de acetato de metilprednisolona +1 ml de levobupivacaína al 0,75% +2ml de solución salina al 0,9% (SS 0,9%) (fig. 3).

2. Analgesia epidural continua: posterior a la aplicación de los esteroides, se realizó la inserción de un catéter epidural, se dejó 5 cm en el interior del espacio, se tunelizó, se realizó prueba con 3 ml de lidocaína al 1% con 15 µg de epinefrina, la cual descartó la ubicación intratecal o intravascular del catéter (fig. 4). Luego se inició una infusión continua con bomba elastomérica con 250 ml de SS 0,9% +50ml de levobupivacaína al 0,75%. La bomba que se utilizó tenía la posibilidad de manejar 3 infusiones fijas diferentes: 2, 4 y 6 ml/h. Se decidió iniciar una infusión de 2 ml/h. Un día después el dolor fue calificado en 5/10 por EVA. Se aumentó la infusión a 4 ml/h y, en periodos de crisis, a 6 ml/h. Durante 2 días de la infusión se adicionaron 300 µg de clonidina a la preparación para pasar a 6 µg/h, y los últimos 2 días se adicionaron 500 mg de ketamina para pasar a 10 mg/h, por igual ruta. El paciente permaneció con la infusión epidural por 16 días en total. Todo el tiempo fue ambulatorio, con visitas a la clínica cada 2 días para la revisión y el retanqueo de la bomba elastomérica; durante este tiempo su dolor fue controlado (EVA de 0 a 3/10) y con pocos episodios de dolor de 6/10 con duración menor de 30 min. No presentó ningún grado de bloqueo motor, ni efectos adversos asociados con la infusión epidural, e incluso pudo iniciar la rehabilitación física de la extremidad. Mejoró la calidad del sueño y no requirió ningún medicamento por otras vías (fig. 5). El día 16 se retiró el catéter sin ninguna complicación y continuó tratamiento con media tableta de hidrocodona 5 mg/acetaminofén 500 mg 4 veces al día vía oral por otros 15 días. En la actualidad no requiere ningún analgésico, y con la terapia física, iniciada de manera temprana, recuperó totalmente la fuerza y la atrofia.

Discusión con revisión temática

La infección por el virus de la varicela zoster produce 2 tipos de enfermedades: la varicela, desarrollada de manera más frecuente en niños y cuyo principal síntomas es el prurito, y el HZ en la población adulta, con el dolor como su principal manifestación y secuela. En la histopatología, la piel muestra una pérdida de las fibras sensitivas, lo que sugiere una relación entre la magnitud del daño axonal y el desarrollo de la enfermedad. También se han descrito la atrofia multiseg-mental del asta dorsal y la presencia de cambios subclínicos en la inervación de la piel contralateral⁶. La incidencia del HZ en la población general tiene una relación directa con la edad. En menores de 50 años es infrecuente, contrario a lo que sucede en mayores de 80 años, en quienes es de 10 casos por 1.000pacientes sanos⁵. El factor de riesgo más importante del paciente del presente caso fue la edad (76 años), que además aumenta el riesgo de sufrir NPH. La incidencia de la NPH en mayores de 70 años es del 30 al 50%, por lo tanto se debe realizar un tratamiento óptimo en la fase aguda de la enfermedad⁷.

Más del 2% de los pacientes con HZ persisten con NPH tras 5años de evolución¹.

El HZ afecta de manera significativa la calidad de vida. Un estudio prospectivo en 261 pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de HZ de 15 días de evolución y con seguimiento por 6 meses reportó alteraciones del sueño en el 64%, disminución de la capacidad de disfrutar de la vida en el 58% y restricción en las actividades generales en el 53%². Otros estudios reportan que los pacientes con NPH sufren más de fatiga crónica, pérdida de peso, anorexia y depresión mayor^8,9.

El manejo farmacológico inicial del HZ en el paciente fue con aciclovir 3.200 mg al día por 3 días, oxicodona y pregabalina. Para el tratamiento antiviral, el uso de valaciclovir 1.000 mg cada 8h por 7 a 14 días, comparado con aciclovir 800 mg 5 veces al día por 7 días, demostró mayor efectividad en términos de disminución del dolor agudo y crónico. Iguales resultados se han encontrado con famciclovir 500 mg cada 8 h por 7 días. Los antivirales deben ser iniciados durante las primeras 72 h de iniciada la erupción cutánea^2,10. En cuanto al manejo del dolor agudo durante el HZ, ningún medicamento ha demostrado ser superior a otro. Para la prevención del dolor crónico, los antidepresivos duales como la duloxetina y la venlafaxina, y otros medicamentos como la gabapentina, los opioides orales, el dextrometorfano, la capsaicina, los antivirales tópicos y los esteroides orales durante la fase aguda, no han demostrado disminuir la incidencia de la NPH. Sin embargo, su uso está justificado para la prevención de la sensibilización central. El uso de parches de lidocaína sobre la piel lesionada por la erupción aguda está contraindicado¹¹.

En pacientes ancianos, los cambios en el metabolismo de los fármacos, la unión a proteínas, la distribución y la depuración pueden resultar en un aumento de efectos adversos por opiáceos, incluyendo las alteraciones cognitivas¹².

Los antidepresivos tricíclicos han sido usados en pacientes con HZ con el fin de prevenir NPH o para el manejo de esta complicación cuando se presenta, y existen estudios que reportaron beneficio en ambas situaciones^13,14. Sin embargo, el uso de antidepresivos tricíclicos no está recomendado en pacientes mayores de 65 años o con antecedente de enfermedad cardiaca por el riesgo de desencadenar una arritmia fatal. Por lo anterior, la amitriptilina no era una opción adecuada en este paciente¹⁵.

El 50% de los pacientes presentan mal control del dolor con el tratamiento convencional², por lo que se debe considerar el manejo intervencionista con los bloqueos analgésicos. Una revisión sistemática reportó una evidencia grado A para los esteroides epidurales en la fase aguda del HZ¹⁶. El esteroide utilizado en el presente caso fue acetato de metilprednisolona, que contiene 40 mg de acetato de metilprednisolona, polietilenglicol 3350, cloruro de sodio y cloruro de miripirio.

Un estudio de costo-efectividad del uso de esteroides epidurales en pacientes mayores de 50 años con HZ, para la prevención de la NPH, demostró que la disminución de los síntomas en pacientes que recibieron inyección única de esteroides más anestésico local fue igual al grupo control¹⁷. En el presente reporte se utilizó una infusión continua que, a diferencia de la inyección única, sí puede tener impacto en la evolución de la enfermedad.

El uso de esteroides por vía epidural permite lograr una concentración mayor del medicamento en el ganglio de la raíz dorsal comprometido, lo que permite el uso de dosis más bajas. Sin embargo, pueden ocasionar un aumento en la glucemia, especialmente en las primeras 2 semanas, lo cual no contraindica su uso en pacientes con diabetes pero sí amerita una supervisión más estricta de las cifras plasmáticas y un ajuste de la terapia farmacológica con insulina, según el caso^18,19. Cuando se utilizan esteroides epidurales de depósito, como en el presente reporte, la literatura concluye que no hay diferencia en la mejoría del dolor con dosis de 40 mg comparado 80 mg de depomedrol, mientras que la dosis de 80 mg sí genera mayor aumento en las cifras de glucemia, situación relevante especialmente en pacientes con diabetes mellitus²⁰.

Las inyecciones epidurales a nivel cervical, cuando son realizadas con una técnica a ciegas, tienen un porcentaje de fallo reportado hasta del 53%. Por lo tanto, se recomienda la guía fluoroscópica o tomográfica^21-23.

Se han publicado múltiples reportes en los que se utilizaron infusiones continuas con diferentes mezclas de medicamentos que incluyen ketamina y clonidina y en las que se obtuvieron resultados satisfactorios. Elkersh et al.²⁴reportaron el caso de una mujer de 73 años, con melanoma metastásico a cerebro, con HZ en territorio de la raíz oftálmica izquierda del nervio trigémino y con dolor y prurito severo.

Recibió tratamiento con una infusión continua de bupivacaína más cloñidiña 5 µg/h por 2 semanas, a través de un catéter epidural torácico, con resolución casi completa de todos los síntomas. Kishimoto et al.²⁵ reportaron un caso en el que utilizaron una infusión continua epidural de anestésico local. Al igual que en el presente caso, adicionaron ketamina para complementar el tratamiento, y después de esto desaparecieron los síntomas neuropáticos, principalmente la alodinia.

El mismo grupo publicó más adelante 4 casos de pacientes con HZ en los que se administró ketamina entre 5 mg y 20 mg más anestésico local por vía epidural continua, con excelentes resultados²⁶. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en 56 pacientes inmunocompetentes en los que se comparó infusión continua de bupivacaína 0,5% epidural contra placebo (solución salina) demostró una mejoría del dolor a los 29 días comparado con el grupo control, que obtuvo la mejoría a los 40 días. El 10% de los pacientes en el grupo de intervención persistió con alodinia después de 30 días, comparado con el 37% en el grupo control²⁷.