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Introducción
A principio del sigloXX, la era antibiótica se caracterizó por el desarrollo de moléculas dirigidas específicamente contra las bacterias. De esta manera, Paul Ehrlich propuso el proyecto de la “bala mágica”, que atacara solo al germen y no a las células humanas, y en 1910 introdujo la arsfenamina para el tratamiento de la sífilis[1-3]. Sin embargo, fue en 1928, cuando Alexander Fleming trabajaba en su laboratorio con cultivos de Staphylococcus aureus, que un “golpe de suerte” llevó al descubrimiento de un antibiótico que salvaría la vida de millones de personas alrededor del mundo: la penicilina[1-3]. A pesar de que esta sustancia solo fue purificada e introducida en la práctica clínica por Florey y Chain en 1941, con Fleming se dio el inicio de una era antibiótica, caracterizada por el desarrollo de nuevos antimicrobianos con espectro de acción a un amplio número de bacterias[1-3].
No obstante, pocos años después surgieron las primeras cepas bacterianas resistentes a la penicilina y a los demás antibióticos que fueron desarrollados de manera secuencial[4,5]. En la actualidad, la resistencia antimicrobiana se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública, debido a que las infecciones causadas por microorganismos resistentes a menudo fallan en responder al tratamiento, lo que resulta en mayor riesgo de muerte, hospitalización prolongada y altos costos hospitalarios[4,5]. Pese a las estrategias utilizadas para contrarrestar el problema, los porcentajes de resistencia continúan en ascenso, advirtiendo paso a paso sobre el inicio de una era postantibiótica, en la que se tienen opciones terapéuticas limitadas, a tal punto de carecer por completo de tratamientos disponibles[6-8].
En el presente ensayo se dan respuestas a preguntas relacionadas con el origen de la resistencia antimicrobiana y con las soluciones que deberían ser propuestas para evitar la llegada de la era postantibiótica, por medio del abordaje de aspectos relacionados no solo con los microorganismos, sino también con contextos sociales, económicos e incluso políticos.
El inicio de la era postantibiótica
Cuando se pensaba que al fin la guerra contra las bacterias había sido vencida, el alto uso de antibióticos fue desencadenando la emergencia de mecanismos de resistencia. Así, en 1944, tres años después de la introducción de la penicilina, se reportaron los primeros aislados de Staphylococcus aureus resistentes a este antibiótico, mediante la presencia de enzimas hidrolíticas llamadas “penicilinasas”[1].
En los años siguientes, el panorama fue similar con los nuevos antibióticos introducidos, con mecanismos de resistencia que surgían casi de manera simultánea a la utilización de estos medicamentos[1]. Aunque el problema fue parcialmente resuelto con la realización de modificaciones estructurales de las clases de antibióticos, desarrolladas con el fin de ampliar el espectro de acción hacia los aislados resistentes, la situación empeoró, a tal punto de contar con pocas opciones disponibles para la década de los ochenta[1]. En la actualidad, los porcentajes de resistencia son tan altos, que los clínicos han optado por utilizar antibióticos antes descontinuados por su toxicidad, como la colistina, antibiótico con mecanismos de resistencia también reportados[9]. Así mismo, la resistencia a la penicilina es tan frecuente, que se reportan más de 34319 estudios alrededor del tema y más de mil variantes enzimáticas con capacidad de hidrólisis, no solo de las penicilinas, sino también de los demás antibióticos betalactámicos[2,10].
La carencia de opciones terapéuticas ha llevado a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) advierta sobre la llegada, en el sigloXXI, de una era postantibiótica, en la que a pesar de los más de 200 antibióticos desarrollados, ninguno será lo suficientemente efectivo; en un panorama similar a la era preantibiótica, en la que no se contaba con estos medicamentos[2,11]. De no controlarse el problema de resistencia, en el año 2050 se presentarían más de 10 millones de muertes por esta causa, una mortalidad mayor que la ocasionada por enfermedades crónicas como la diabetes y el cáncer[12]. ¿Cómo se llegó a esta situación?
El problema de resistencia es un asunto no solo de las bacterias, sino que también está inmerso dentro de un contexto social, económico y político, que ha llevado a la falla de las medidas implementadas para su control[13,14]. Las bacterias solo se adaptan a las condiciones en las que se encuentren, y el uso exagerado de antibióticos en el ámbito clínico y fuera de este ha favorecido el ambiente ideal para el desarrollo de resistencia[2,15]. Lo anterior, sumado a la falta de disponibilidad de antibióticos efectivos en las poblaciones con escasos recursos, las barreras de acceso a los servicios de salud, la venta libre de medicamentos en las farmacias y la ausencia de innovación por parte de la industria farmacéutica, ha contribuido aún más a la complejidad del problema[2,15].
En la práctica clínica humana se ha demostrado un uso exagerado de antibióticos, así como la prescripción inadecuada, al administrarse sin necesidad o en dosis y tiempo inapropiados [14]. Diferentes estudios han demostrado cómo, en instituciones hospitalarias, la indicación del tratamiento antibiótico puede ser incorrecta en el 30al 50% de los casos. De igual forma, en unidades de cuidado intensivo, entre el 30y el 60% de los antibióticos prescritos son innecesarios, inapropiados o subóptimos [14].
La utilización de antibióticos es más de cuatro veces superior en la veterinaria, la agricultura y la industria alimentaria, en comparación con su uso en medicina, lo que se ve propiciado por la producción, la distribución y el consumo del capitalismo global[16]. En este sentido, los antibióticos son usados para favorecer el crecimiento de animales de consumo humano y para asegurar una mayor producción de sus derivados, como carne, leche y huevos. Además, son frecuentemente utilizados de modo profiláctico, para evitar afecciones bacterianas en cultivos, el ganado vacuno y bovino, las aves y en la acuicultura[5]. De esta forma, los antibióticos son introducidos en la cadena alimentaria, y desde la niñez, los humanos estamos expuestos a trazas de antibióticos que van seleccionado poblaciones bacterianas resistentes, que después pueden ocasionar enfermedad. Por ejemplo, el uso de avoparcina, un glicopéptido utilizado como promotor de crecimiento animal, ha sido relacionado con la selección de aislados de Enterococcus vancomicino-resistente en animales y humanos. La vancomicina y la avoparcina poseen el mismo modo de acción, por lo que se puede presentar una resistencia cruzada[17].
En la comunidad, la venta de antibióticos sin fórmula médica no está regulada, por lo que las personas pueden tener acceso a estos medicamentos, siendo los más vendidos y utilizados inclusive para infecciones virales, como otitis, gripes y faringitis, en las que no tienen ningún efecto[18]. Muchas de estas personas son de estratos socioeconómicos bajos y consideran al farmaceuta como un médico en quien puede confiar, debido a que el retraso en la asignación de citas y exigencia de múltiples trámites administrativos impiden que consulten a los servicios de salud. Lo más preocupante es que el desconocimiento no es solo de la comunidad, sino también de personal médico que suele prescribir antibióticos para infecciones no bacterianas[19].
Por otra parte, para la industria farmacéutica ha dejado de ser atractivo el desarrollo de nuevos antibióticos, no solo por las barreras regulatorias y burocráticas relacionadas con la realización de ensayos clínicos, sino también porque han encontrado un foco de mayor ingreso en las enfermedades crónicas, donde la introducción de nuevos medicamentos es menos dispendiosa y la proyección de su uso es por largos periodos de tiempo, en comparación con los antibióticos, lo que garantiza mayor rentabilidad[5]. Incluso, resulta más rentable el desarrollo de métodos y equipos innovadores para la detección de mecanismos de resistencia, los cuales se venden a precios más altos que los mismos medicamentos y pueden competir mejor en el mercado[5]. Si se desarrolla un nuevo antibiótico que pueda ser efectivo, se vende a precios tan altos, que nuevamente los grupos sociales menos favorecidos pierden la posibilidad de adquirirlos[5].
Adicionalmente, la presencia constante de “visitadores”, como el mecanismo favorito de inducción a la demanda farmacéutica, ha favorecido también la utilización de esquemas de antibióticos específicos en el personal médico a cambio de incentivos, inclusive económicos, bajo un complejo médico-industrial que ha influenciado las decisiones clínicas de forma significativa[18,20]. Si un nuevo antibiótico es desarrollado, se diseña una técnica de persuasión, al punto de presentarlo como la única y la mejor opción para el tratamiento de las infecciones bacterianas, y se promueve rápidamente su uso, sin evaluar sus implicaciones[18,20]. Probablemente el médico está influido por lo que Kunin ha llamado “fármacos del miedo”, para hacer referencia al temor de no administrar el mejor y más amplio tratamiento disponible[21].
Por otro lado, la urbanización y los viajes intercontinentales del mundo globalizado y las migraciones obligatorias por pobreza y guerras han favorecido la diseminación de bacterias resistentes alrededor del mundo, e implicado cambios en la epidemiología de enfermedades infecciosas[14,22,23]. Incluso, el abastecimiento de agua por medio de fuentes hídricas -como ríos- en comunidades sin acceso a agua potable y el turismo médico han favorecido la presencia de importantes brotes de microorganismos que han sido catalogados como “superbacterias”, por el alto nivel de resistencia a los antibióticos disponibles, como ha sucedido en países como la India[24].
En lo concerniente al ámbito político, en Colombia, a pesar de la creación, en el año 2010, de la Red Nacional para la Prevención Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas a las Atención en Salud y Resistencia a los Antimicrobianos (PREVINS), las entidades gubernamentales no le dan la importancia suficiente al tema de la resistencia microbiana, por lo que se esfuerzan en el conocimiento de cifras, pero se quedan cortos en acciones[25]. Así mismo, hay ausencia de políticas públicas que regulen el uso de antibióticos en la comunidad y en todos los departamentos del país, ya que solo se tiene una política para la ciudad de Bogotá. Llama la atención cómo entidades estatales que históricamente han financiado proyectos de investigación en resistencia, cada vez más excluyen este tema de las prioridades en salud. Algunas financian proyectos enfocados en el desarrollo de nuevas moléculas, pero no en la comprensión del problema y de los factores de riesgo para el desarrollo de la resistencia antimicrobiana, en un país como el nuestro que ha sido considerado endémico para esta problemática.
Las soluciones
Con el panorama actual de resistencia antimicrobiana es clara la llegada de una era postantibiótica. Sin embargo, este tránsito puede ser evitado si se piensa que el problema de la resistencia no es debida solo a la evolución y la adaptación de las bacterias, sino también a que el uso inadecuado de antibióticos no solo es responsabilidad de quienes los prescriben, dispensan, administran y consumen, sino que su control depende de las acciones que se emprendan desde diferentes actores en la sociedad: el médico, el farmaceuta, el veterinario, el agricultor, el político, las empresas farmacéuticas y cualquier persona de la comunidad.
Una dificultad para superar el abordaje hegemónico que se le ha dado al tema de la resistencia antimicrobiana es que el modelo conceptual de las enfermedades infecciosas, en general, es consecuencia de una explicación positivista y reduccionista, que proviene desde el sigloXX y que se limita a la presencia de los microorganismos. Otros enfoques, también reduccionistas, han ampliado el modelo a una trilogía conformada, además, por el huésped y el ambiente[15,26].
Si bien, desde la perspectiva de los determinantes sociales definidos por la OMS, la posición social es un componente importante en el desarrollo de las enfermedades -debido a que condiciona exposiciones, vulnerabilidades y respuestas diferenciales, en tanto manifestaciones de inequidades en salud-, se sigue reduciendo lo social a un factor de riesgo más, separado de lo biológico, como lo afirma Breilh[26,27]. De ahí la importancia de comprender e identificar las “causas de las causas” desde una perspectiva más amplia, dado que el problema no es solo cuestión de bacterias, como se pensaba en el sigloXX.
Es evidente que las estrategias de control deben trascender el entorno hospitalario, en el que se han centrado las acciones para evitar la diseminación de bacterias resistentes, inclusive con el uso de medidas similares a la Edad Media, en cuanto al aislamiento de pacientes infectados. Tanto en los hospitales como en la comunidad, una de las estrategias que puede ser implementada es la realización de programas de educación que logren un uso racional de antibióticos en los barrios, la medicina, la veterinaria y la agricultura. Otras estrategias pueden ser el fortalecimiento del diagnóstico de la resistencia; la realización de proyectos de investigación respecto a la resistencia antimicrobiana, su control y factores predisponentes; la implementación de políticas de uso de antibióticos, y la sensibilización de entidades gubernamentales acerca del tema. Sin embargo, es claro que existen causas sociales que deben ser intervenidas, porque, de lo contrario, por más que se diseñen estrategias de prevención, solo se quedarán en soluciones de bajo impacto.
Si bien la acción de la academia no es suficiente para contrarrestar el problema, puede tener un papel crítico orientado en la construcción interdisciplinar de herramientas metodológicas que aborden el problema de la resistencia antimicrobiana, no solo desde una perspectiva biológica, individual y asistencial, sino también desde un enfoque social, colectivo y de derechos humanos, con una visión holística del problema, como lo afirma el Dr. José Gilberto Orozco, profesor de la Universidad Nacional de Colombia [15].
La teoría ecosocial de Nancy Krieger puede servir de base para desarrollar estas herramientas metodológicas, debido a que refleja la complejidad del problema, ocasionada por la interacción de factores biológicos y sociales en diferentes niveles, inmersos, además, en un contexto histórico y del curso de la vida[28].
Si bien la resistencia antimicrobiana es un problema bien conocido, la explicación sobre el origen y posibles soluciones se ha centrado solo en las bacterias, dejando de lado aspectos relacionados con el contexto social, político y económico, y proponiendo, como única solución, el desarrollo de nuevos antibióticos, más que estrategias basadas en la educación y el uso racional de estos. Así mismo, con frecuencia se ignora el papel de los diferentes actores sociales en la propagación de bacterias resistentes; más que un problema restringido solo a los hospitales, es un asunto que afecta a la comunidad en general y, como tal, las estrategias para su control deben ser implementadas desde un punto de vista multidimensional.
Conclusión
El abordaje del problema de la resistencia antimicrobiana implica un nuevo reto para la epidemiología, porque debe trascender y reflejar la influencia social, cultural, política y económica del sigloXXI, que determina las inequidades en salud y, por tanto, la persistencia de enfermedades infecciosas, como las causadas por bacterias resistentes. De no hacerlo, entraremos a la temida era postantibiótica, sinónimo de retroceso en el estudio de las enfermedades infecciosas, que quedaría tristemente plasmado en la historia.
Por lo anterior, la mejor conclusión de este ensayo se puede resumir con la siguiente frase del Dr. Ramón Carrillo, enunciada en la década de los cincuenta, pero que aún continúa vigente: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”[29].
