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La población mundial de personas mayores de 60 años viene en aumento y se proyecta que, para el 2050, corresponderá al 21 % del total de la población. Actualmente, en Colombia se estima que existen cerca de 4,5 millones de adultos mayores de 60 años, es decir, 10 % de todos sus habitantes, y para el 2020 se espera que este número supere los 6 millones de personas 1-3.
La funcionalidad se define como la capacidad de una persona de satisfacer sus necesidades de manera autónoma, independiente y satisfactoria 4, y es un aspecto fundamental de la valoración geriátrica integral. El deterioro funcional en viejos toma cada día más relevancia como un problema importante de salud pública. Se estima que el número de personas mayores con algún grado de discapacidad se triplicará para el 2050 4-6 debido al fenómeno de la transición demográfica 1.
Las actividades básicas de la vida diaria son aquellas encaminadas al autocuidado y la movilidad, y su deterioro está estrechamente relacionado con la discapacidad y la fragilidad en el anciano 7,8. Uno de los instrumentos más ampliamente validados para evaluar estas actividades es la escala de Barthel 9.
Por otro lado, las actividades instrumentales de la vida diaria hacen referencia a la capacidad del individuo para realizar acciones que lo vinculan al medio ambiente, tales como hacer compras y manejar sus finanzas, las cuales le permiten usar recursos de la comunidad para suplir sus necesidades. Uno de los instrumentos más ampliamente usados para evaluarlas es la escala de Lawton 7,10.
El estado funcional depende de múltiples factores, algunos de los cuales no son modificables, como las características sociodemográficas de sexo y edad de los individuos. Sin embargo, otros factores son modificables o parcialmente modificables, como el estado cognitivo, las enfermedades concomitantes, el número de medicamentos que se toman y el estado general de salud 5,11-14.
El deterioro de la funcionalidad incrementa los costos de atención en salud, incluida la necesidad de tener un cuidador permanente o de internarse en instituciones especializadas 15,16, y conlleva el deterioro de la calidad de vida 17,18. Por ello, se recomienda la evaluación rutinaria del estado funcional en las personas mayores de 60 años para, así, determinar su estado y los factores de riesgo cuya evitación puede permitir mejores resultados y prevenir el deterioro funcional y sus complicaciones 7.
El objetivo del presente estudio fue determinar los factores sociodemográficos y las condiciones de salud asociadas con el deterioro de la funcionalidad, así como caracterizar el perfil funcional de los individuos mayores de 60 años en Bogotá.
Materiales y métodos
Diseño y muestreo
Se tomaron los datos del estudio SABE Bogotá, un estudio poblacional de corte transversal llevado a cabo durante el 2012 en zonas urbanas y rurales de Bogotá. Se hizo un muestreo por conglomerados (sectores, secciones, manzanas, y luego grupos de 10 viviendas) y se aplicó un factor de corrección según el diseño muestral para obtener un nivel de confiabilidad de 95%. Del total de individuos invitados a participar, 81,9 % aceptó ser entrevistado. La muestra fue representativa del total de la población de la ciudad.
Para la recolección de los datos se conformaron equipos de trabajo integrados por un supervisor, tres o cuatro encuestadores y un ‘antropometrista’, previamente entrenados por los investigadores del estudio. Los datos recolectados fueron digitados y grabados en Excel para Windows.
Variables
Variables dependientes. El estado funcional de los participantes se evaluó utilizando la escala de Barthel para actividades diarias (0 a 100 puntos) y la escala de Lawton para las actividades instrumentales (0 a 8 puntos) 9,10. Se obtuvieron los puntajes totales con cada escala y se analizaron por separado. El puntaje total con cada una se usó como una variable dependiente para los modelos analíticos bivariados y multivariados.
En concordancia con múltiples estudios poblacionales, se analizaron 10 actividades básicas de la vida diaria (alimentación, baño, lavado, traslado de sillón a cama, vestido, deambulación, aseo, subir y bajar escalones, deposición y micción). Cada actividad obtenía un puntaje de 0, 5, 10 o 15, según el grado de compromiso (donde 0 correspondía a dependencia total y los siguientes puntajes a grados menores de dependencia). El puntaje total fluctuó en un rango de 0 a 100, y un puntaje alto significaba mayor independencia 9. Además, se analizaron ocho actividades instrumentales usando la escala de Lawton modificada 9,19 (usar el teléfono, preparar su propia comida, manejar su dinero, ir de compras, tomar sus propios medicamentos, andar por el vecindario, hacer trabajo tanto liviano como pesado en casa). Cada actividad se usó como una variable dicotómica en la cual un puntaje de uno equivalía a tener la capacidad de llevar a cabo la actividad. El puntaje fluctuó en un rango de 0 a 8, y los mayores puntajes representaban una mayor independencia 10.
Variables independientes. Estas correspondieron a las variables sociodemográficas, tales como la edad (años), el sexo (mujer u hombre) y la educación (años de estudio).
Se incluyeron algunas enfermedades mediante la pregunta “¿Alguna vez un médico o una enfermera le ha dicho si tiene…?” (1=sí o 0=no), y se incluyeron las siguientes condiciones: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, infarto (enfermedad coronaria o angina), artritis, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), accidente cerebrovascular, falla cardiaca y osteoporosis. Con la suma de estas enfermedades (excepto el accidente cerebrovascular, debido a su importante impacto clínico), se construyó la variable denominada enfermedades concomitantes (puntuación de 0 a 7, donde 0 implicaba que la persona no padecía ninguna de estas enfermedades y 7 que las presentaba todas). También, se determinó la presencia de problemas de visión cercana mediante la pregunta: “¿Sin gafas o lentes de contacto/usando lentes o gafas, su vista para ver de cerca [como para leer un periódico] es regular o mala (puntaje de 1) o excelente, muy buena o buena (puntaje de 0)?”.
Se incluyó el reporte de la propia persona sobre su estado de salud mediante la pregunta: “¿Diría usted que su estado de salud actual comparado con los últimos 12 meses es: 1=mejor, 2=igual o 3=peor?”. 20. También, se evaluó el número de medicamentos (formulados o no) usados por cada individuo por separado, con un rango de 0 a 16. La actividad física se evaluó mediante las siguientes preguntas: “Durante los últimos 7 días, ¿qué tan frecuente: a- caminó; b- hizo deporte ligero; c- hizo deporte moderado; d- hizo deporte vigoroso?”, a la cual podía responderse con las siguientes opciones: 1=0 días; 2=1 a 2 días; 3=3 a 4 días, y 4=5 a 7 días. Con base en estas respuestas se construyó una nueva variable denominada actividad física total, la cual se dividió por terciles, así: 1=bajo, 2=medio y 3=alto.
El estado cognoscitivo se evaluó usando una versión abreviada del Mini-mental State Examination (MMSE) (con puntajes entre 0 y 19, en el cual un puntaje menor de 13 indicaba deterioro cognoscitivo) 21,22. También, se usó la Montreal Cognitive Assessment (MOCA), evaluación cuyo puntaje va de 0 a 30. Estos dos instrumentos han demostrado ser útiles para la evaluación de la actividad cognoscitiva 23,24.
Se evaluaron, asimismo, las siguientes medidas antropométricas: circunferencia de pantorrilla (cm), fuerza de prensión (kg) medida con un dinamómetro estandarizado y velocidad de la marcha (m por s) usando un cronómetro estandarizado 16.
Análisis estadístico
Inicialmente se hicieron análisis univariados para establecer los valores extremos, determinar la distribución de las variables y describirlas en el estudio (medidas de tendencia central). Las variables categóricas nominales se expresaron como frecuencias o porcentajes, y las continuas, como promedios ± la desviación estándar. Se utilizaron análisis de correlación utilizando el coeficiente de correlación de Spearman (ro) para determinar las asociaciones bivariadas entre las variables independientes y dependientes continuas 9,10.
En los análisis multivariados se calcularon dos modelos de regresión lineal múltiple para establecer asociaciones entre las variables dependientes (funcionalidad) y las variables independientes. Las variables incluidas en los modelos respondieron a aquellas variables sociodemográficas y clínicas relevantes registradas en la literatura científica en relación con la funcionalidad de los adultos mayores 5. Se obtuvieron los valores de beta (error estándar) y los valores estandarizados de beta. Además, algunas categorías se reagruparon para garantizar una mayor discriminación de los datos. Se dividió por terciles en la categoría de actividad física y se agruparon las enfermedades concomitantes en un solo grupo, pero se mantuvo el accidente cerebrovascular como una sola categoría por su relevancia clínica con respecto a la funcionalidad y su marcada asociación estadística.
Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SAS® (versión 9,3 para Windows, SAS Institute, Cary, North Carolina, USA). El nivel de significación estadística se fijó en p<0,05.
Resultados
En el cuadro1 se presentan las características generales de la muestra. Se obtuvo una muestra total de 2.000 individuos, con una edad promedio de 71,2 ± 8 años, 62,4 % de los cuales correspondía a mujeres. El promedio de escolaridad fue de 5,5 ± 4,5 años. Las enfermedades concomitantes más frecuentes fueron la hipertensión arterial sistémica (58,3 %), la artritis (31,6 %), los problemas de visión cercana (31,5 %), la osteoporosis (19,7 %) y la diabetes mellitus (17,5 %). El promedio del número de medicamentos usados por individuo fue de 3,0 ± 2,6. El promedio del puntaje obtenido en el MMSE fue de 15,3 ± 3,7 y en la MOCA fue de 17,0 ± 6,4. Los promedios en las medidas antropométricas fueron los siguientes: fuerza de prensión, 22,8 ± 9,5 kg, circunferencia de la pantorrilla, 34,3 ± 4,6 cm y velocidad de la marcha, 0,7 ± 0,3 m/s. El promedio de actividades básicas e instrumentales (Barthel y Lawton) fue bueno, lo cual demuestra que la cohorte tenía una funcionalidad bastante preservada.
Análisis bivariados de la funcionalidad según los puntajes en las escalas de Lawton y Barthel
En el cuadro 2 se presentan los coeficientes beta resultantes de las correlaciones entre las variables independientes y el puntaje en las escalas de Barthel y Lawton. Se observó una correlación negativa estadísticamente significativa entre las actividades básicas y las instrumentales, y las siguientes covariables: edad (Lawton, beta=-0,40; Barthel, beta=-0,29); todas las enfermedades concomitantes, excepto la artritis; número de medicamentos (Lawton, beta=- 0,23; Barthel, beta=-0,20) y percepción de la propia salud (Lawton, beta=-0,18; Barthel, beta=-0,16). En otras palabras, la mayor edad, la presencia de enfermedades concomitantes, el uso de mayor número de medicamentos, y una peor percepción de la propia salud, se correlacionaron con una peor funcionalidad. Ser mujer y tener diagnóstico de cáncer solo tuvieron correlación estadísticamente significativa con una peor funcionalidad en las actividades básicas, pero no en las actividades instrumentales.
Por otro lado, se observó una correlación positiva estadísticamente significativa entre las variables independientes con asociaciones positivas, y entre las actividades básicas e instrumentales y las siguientes covariables: función cognitiva (MMSE; Lawton, beta=0,33; Barthel, beta=0,29. MOCA; Lawton, beta=0,34; Barthel, beta=0,30), mayor perímetro de pantorrilla (Lawton, beta=0,14; Barthel, beta=0,11), mayor fuerza de prensión (Lawton, beta=0,22; Barthel, beta=0,22), mayor velocidad de la marcha (Lawton, beta=0,21; Barthel, beta=0,19) y más actividad física (Barthel, beta=0,33; Lawton, beta=0,31).
Análisis multivariado con regresión lineal de los puntajes en la escala de Lawton
En el cuadro 3 se presentan los coeficientes beta resultantes de la regresión lineal usando el puntaje de la escala de Lawton como variable dependiente. Se observó una correlación negativa estadísticamente significativa (p<0,05) entre el puntaje total en dicha escala y las siguientes covariables: edad (beta=-0,15), educación (beta=-0,18), diagnóstico de accidente cerebrovascular (beta=-0,06), mayor uso de medicamentos (beta=-0,13) y peor percepción de la propia salud (beta=-0,05). En resumen, una mayor edad, un mayor nivel de educación, tener diagnóstico de accidente cerebrovascular, usar mayor número de medicamentos y una peor percepción sobre la propia salud, se correlacionaron con una peor funcionalidad para las actividades instrumentales.
Por el contrario, se observó una correlación positiva estadísticamente significativa (p<0,05) entre el puntaje total en la escala de Lawton y las siguientes covariables: mayor actividad física (beta=0,18), mayor función cognitiva (MMSE: beta=0,18; MOCA: beta=0,13) y mayor fuerza de prensión (beta=0,10).
En otras palabras, más actividad física, una mejor función cognitiva y una mayor fuerza de prensión se correlacionaron con una mejor funcionalidad en las actividades instrumentales en esta cohorte.
En vista del cambio observado en la relación entre el nivel de educación y el estado funcional (de positiva, en la correlación bivariada, pasó a negativa, en el análisis multivariado), se hicieron análisis adicionales en los cuales el MMSE actuó como una variable supresora del efecto inicial de la educación en las pruebas funcionales. A propósito, el MMSE se correlacionó mucho con el puntaje en la escala de Barthel (ro de Spearman=0,29; p<0,01) y en la de Lawton (ro de Spearman=0,33; p<0,01). También, hubo una gran correlación entre el MMSE y la educación (ro de Spearman=0,46; p<0,01). En la regresión lineal por etapas (ajustada solo por edad y sexo), se observó que el nivel de educación tenía un valor beta positivo significativo en la asociación con el puntaje en la escala de Barthel (beta=0,23; error estándar=0,07; p<0,01) y en la de Lawton (beta=0,02; error estándar=0,01; p<0,01), pero tan pronto se ajustó por el MMSE, la relación cambió de dirección y se tornó negativa (Barthel: beta=-0,28; error estándar=0,07; p<0,01; Lawton: beta=-0,03; error estándar=0,01; p<0,01).
Análisis multivariado con regresión lineal de los puntajes en la escala de Barthel
En el cuadro 4 se presentan los coeficientes beta resultantes de la regresión lineal, usando el puntaje de la escala de Barthel como variable dependiente. Se observó una correlación negativa estadísticamente significativa (p<0,05) entre el puntaje total en la escala de Barthel y las siguientes covariables: edad (beta=-0,15), nivel de educación (beta=-0,09), diagnóstico de accidente cerebrovascular (beta=- 0,07), mayor uso de medicamentos (beta=-0,07), y una peor percepción de la propia salud (beta = -0,05). En resumen, una mayor edad, un mayor nivel de educación, tener diagnóstico de accidente cerebrovascular, un mayor uso de medicamentos y una peor percepción de la propia salud, se correlacionaron con una peor funcionalidad en las actividades básicas.
Por el contrario, se observó una correlación positiva estadísticamente significativa (p<0,05) entre el puntaje total en la escala de Barthel y las siguientes covariables: más actividad física (beta=0,18), mayor función cognitiva, pero solo en el MMSE (beta=0,30), mayor fuerza de prensión (beta=0,07) y mayor velocidad de la marcha (beta=0,06). En otras palabras, más actividad física, una mejor función cognitiva, mayor fuerza de prensión y mayor velocidad de la marcha, se correlacionaron con mejor funcionalidad en las actividades básicas en esta cohorte.
Discusión
La función física decrece con la edad y produce un amplio espectro de efectos negativos, como dificultad para la movilidad, aislamiento social, disminución de la calidad de vida, discapacidad y necesidad de internarse en una institución especializada. Este es el primer estudio en Colombia con una muestra representativa en el cual se caracteriza la funcionalidad para las actividades básicas e instrumentales en la población anciana de Bogotá. Entre los hallazgos más relevantes, se estableció que la funcionalidad (marcador de independencia) se asoció con aquellos ancianos con menos enfermedades concomitantes, que usaban menos medicamentos, tenían mayor nivel educativo, una mejor percepción de la propia salud, mejor función cognitiva, mayor nivel de actividad física, y un mejor resultado en las pruebas de fuerza y rendimiento muscular.
En cuanto a las enfermedades concomitantes, la que se asoció con una menor funcionalidad fue el accidente cerebrovascular 25,26, lo cual no se evidenció en el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la falla cardiaca, probablemente por el efecto predominante del accidente cerebrovascular en el modelo.
Debe resaltarse, igualmente, la correlación entre la funcionalidad y las funciones cognoscitivas medidas mediante la MOCA y el MMSE. En presencia de demencias, las actividades instrumentales se ven afectadas primero y, a medida que progresa la demencia, se ven comprometidas las actividades básicas 12,27. De ahí la importancia de una evaluación funcional integral y exhaustiva, y no solo de las funciones mentales, a la hora de evaluar a una persona con deterioro cognitivo para determinar el compromiso global y poder establecer un plan de manejo adecuado y preservar al máximo su funcionalidad e independencia 13.
Llama la atención que ser mujer se correlacionó con un mejor desempeño en las actividades instrumentales, pero no en las básicas de la vida diaria. Esto probablemente se debe al rol social de la mujer en nuestro país, en donde, a diferencia de los hombres mayores, su vinculación y su desempeño se dan más en las actividades del hogar 28.
Aunque dadas las características del estudio no se pudo establecer la causalidad, sí se pudieron determinar los factores que podrían ser indicadores de buena salud, funcionalidad e independencia, entre ellos, un menor número de enfermedades concomitantes, una menor edad, la realización de actividad física y el uso de menos medicamentos. Por otra parte, la disminución en la fuerza y en el rendimiento muscular fueron medidas de utilidad para la detección de estados de fragilidad y pérdida de masa y fuerza muscular, claros factores de riesgo para la alteración funcional y la discapacidad, según se ha constatado en otros estudios 29-32.
La relación entre el nivel de educación, medido por años de escolaridad, y la funcionalidad, fue paradójica, pues se encontró que las correlaciones bivariadas fueron positivas y las multivariadas, negativas. Estos hallazgos sugieren que, cuando se ajusta por el estado cognoscitivo en esta población, las personas de menor nivel educativo tienen una mejor funcionalidad, lo cual se explicaría de dos maneras. La primera sería la acción de un efecto supresor del MMSE (al tener una mayor correlación con el estado funcional) sobre el nivel de educación, como se describió en los resultados 33. La segunda apuntaría a que la relación entre educación y funcionalidad es más compleja de lo que se piensa. En uno de los estudios consultados, el tener un nivel alto de educación se asoció con una baja incidencia de la limitación funcional, pero influyó poco en aquellos que ya tenían limitación funcional desde el inicio 34, lo cual sugiere que la educación tiene un papel importante en la prevención de la enfermedad y, consecuentemente, pospone el comienzo de la limitación funcional, aunque, una vez que esta aparece, otros factores cobran más importancia.
En el presente estudio, la relación simple con el nivel educativo evidenció que las personas con menor educación (adquirida en años anteriores o en la niñez) tenían un peor estado funcional, pero, al considerar el estado cognoscitivo reciente (medido por el MMSE), este predominaba sobre la educación previa y, así, personas con bajo nivel educativo previo presentaban una mejor funcionalidad. Este resultado es interesante, pues este tipo de cambio en dicha relación no se ha descrito en otros estudios geriátricos.
El estudio tuvo varias limitaciones, la principal, como se mencionó anteriormente, es que, al ser de corte transversal, no se pudieron determinar asociaciones de causalidad. Además, los resultados presentados solo son extrapolables a poblaciones similares a la de Bogotá, dada la complejidad de factores que afectan a los ancianos de la ciudad y que difieren de otras poblaciones a nivel mundial, como la violencia, el desplazamiento y la gran prevalencia de analfabetismo, entre otros. Sin embargo, en este estudio se reportan datos de gran importancia social, clínica y epidemiológica para la caracterización funcional y los factores que se relacionan con la discapacidad funcional en adultos mayores de Bogotá. La discapacidad es una condición muy prevalente que aumenta con la edad, y una de las que genera más costos económicos a los sistemas de salud y a las economías mundiales. La importancia de evaluar la funcionalidad radica en que es una medición indirecta de la discapacidad y que, al hacerlo a nivel poblacional, se pueden generar políticas de salud pública dirigidas a incidir en los aspectos relacionados con la pérdida funcional en las personas.
En conclusión, en la cohorte de adultos mayores de 60 años entrevistados en Bogotá, se evidenció que la funcionalidad dependía de múltiples factores, por lo cual se requerirían más estudios de tipo longitudinal para establecer la causalidad y, así, obtener herramientas adicionales que contribuyan a una mejor calidad de vida en este grupo poblacional mediante mejoras en las políticas de salud pública.
