Introducción

La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en todo el mundo, incluso por encima de las enfermedades oncológicas que vienen aumentando su incidencia anual paulatinamente; sin embargo, es poco probable que vaya a ser desplazada a corto plazo, pues es una enfermedad cuya prevalencia aumenta a medida que la población envejece¹-³. Pese a implementar estrategias para el control temprano de los factores de riesgo tradicionales, la incidencia de eventos coronarios en la población joven continúa siendo un gran problema de salud pública, ya que conlleva morbilidad y mortalidad asociadas, y una fisiopatología parcialmente comprendida, lo que dificulta establecer medidas de prevención efectivas⁴-⁶, empezando por la definición de adulto joven, pues hasta ahora no existe un consenso general de expertos ni una recomendación oficial al respecto.

Algunos autores consideran el punto de corte de edad de 40 años y otros proponen 45 años o incluso 55 años, dado que es a partir de esta edad cuando los factores de riesgo cardiovasculares tienen más impacto en la salud del adulto⁷-¹⁵. El estudio Framingham definió el infarto agudo de miocardio (IAM) en paciente joven con una edad menor de 55 años¹⁶; no obstante, una de las definiciones más reportadas para establecer enfermedad coronaria temprana o en paciente joven es hombres y mujeres con edad ≤ 50 años¹⁷-¹⁹.

Se han realizado estudios retrospectivos en otras regiones de Colombia²⁰, los cuales han mostrado que los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la hipercolesterolemia familiar, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el consumo de sustancias psicoactivas y las trombofilias⁵,²¹. A la fecha, no se han realizado descripciones de la población que presenta enfermedad coronaria temprana en la región noroeste del país, con la cual se podrían demostrar similitudes o diferencias en cuanto a las características sociodemográficas y a la prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares. La identificación temprana, el mejor control de factores de riesgo diferentes a los tradicionales y la decisión de realizar estudios intrahospitalarios o ambulatorios tomados con un mayor conocimiento del tema, permitirían detectar factores de riesgo de forma temprana y posibles etiologías, para así impactar de manera favorable los diferentes desenlaces de la enfermedad cardiovascular a corto y largo plazo en la población joven.

El objetivo de este estudio fue describir las características demográficas, ecocardiográficas y angiográficas, así como la presentación clínica, los hábitos, los antecedentes y los desenlaces de pacientes menores de 50 años atendidos por síndrome coronario agudo (SCA) en una institución de tercer nivel de la ciudad de Medellín, Colombia.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, con análisis univariado y bivariado, que incluyó información de pacientes atendidos en una clínica de tercer nivel de la ciudad de Medellín, Colombia, durante el período comprendido desde el 1 de enero de 2016 hasta el 30 de junio de 2019, con diagnóstico de SCA según los criterios internacionales de la cuarta definición de IAM (IAM con elevación del segmento ST, IAM sin elevación del segmento ST y angina inestable)³.

Se incluyeron pacientes con edad entre 18 y 50 años, atendidos con diagnóstico de enfermedad coronaria presentándose como un SCA. Se excluyeron pacientes con datos incompletos en la historia clínica electrónica, definidos como ausencia de más del 50% de las variables, dolor torácico de origen no cardíaco o miocarditis aguda.

Se seleccionó la información a través de fuente secundaria, revisando las historias clínicas realizadas en urgencias y hospitalización, según los códigos diagnósticos CIE-10 para SCA y enfermedad coronaria (I200, I201, I208, I209, I210, I211, I212, I213, I214, I219, I220, I221, I228, I229, I248, I249, I250, I255, I256, I258 e I259). Se revisaron un total de 286 historias clínicas, de las cuales 120 cumplían los criterios de exclusión debido principalmente a falta de datos (< 50%), puesto que se definía la realización de estudios ambulatoriamente por parte del médico, seguido por etiología no cardíaca. De las 166 historias que no cumplían los criterios de exclusión, se determinó excluir adicionalmente aquellos pacientes con angina inestable en quienes no se logró documentar isquemia por métodos no invasivos de estratificación coronaria o por arteriografía coronaria (Fig. 1). En total, ingresaron 127 pacientes al análisis estadístico. Los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS versión 21. Para los datos descriptivos se obtuvieron promedios y medianas con sus respectivas medidas de dispersión. Las variables cualitativas se presentan con frecuencias absolutas y relativas.

Figura 1 Diagrama de flujo de selección y exclusión de pacientes. TEP: tromboembolia pulmonar. 

Se documentaron variables relacionadas con la presentación clínica (tipo de dolor, irradiación, disnea o síncope), antecedentes personales y familiares del paciente, estratificación del riesgo de pacientes con IAM definido como se establece en las guías europeas para el manejo de estos pacientes²,²², hallazgos ecocardiográficos sobre la función de ambos ventrículos cuyas definiciones usadas son las recomendadas por las guías de la American Society of Echocardiography²³, hallazgos en la angiografía coronaria, incluyendo vaso comprometido y número de vasos; y resultados de exámenes de laboratorio que incluían perfil lipídico, hemoglobina glucosilada (HbA1c) y función renal, entre otros que ayudaran a estadificar el riesgo cardiovascular del paciente.

Desde el punto de vista ético, este es un estudio sin riesgo, en el cual se aplican los principios éticos de autonomía y beneficencia y no maleficencia, respetando la intimidad y la confidencialidad de la información. Los investigadores contaron con consentimiento informado del representante legal de la institución investigadora, la Universidad CES, y de la institución donde se desarrolló la investigación, Clínica El Rosario, sede Tesoro.

Resultados

En la tabla 1 se muestran las características clínicas y sociodemográficas de la población evaluada.

El sexo masculino fue el más frecuente, con un 79.5%. El tipo de SCA más presentado por los pacientes fue el IAM no ST (43%), seguido por el IAM ST y la angina inestable, ambos con un 23%. Las diferentes escalas de valoración de riesgo y pronóstico utilizadas (Killip-Kimball, TIMI y GRACE), en su mayoría clasificaban a los pacientes como de bajo riesgo (edad como una variable de gran peso), correlacionándose con una baja mortalidad intrahospitalaria.

Todos los pacientes fueron hospitalizados en la unidad de cuidados coronarios, 17 requirieron estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y, de esos, nueve debido a que se les realizó cirugía de revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting), por lo que entraron a la UCI como protocolo durante su posoperatorio inmediato y no por deterioro hemodinámico. Se tuvo un promedio de días de hospitalización de 4.13 días (mínimo 1 día y máximo 44 días).

En cuanto a la presentación clínica, el dolor torácico opresivo y retroesternal fue el más reportado, en un 85% de los casos, seguido por el dolor de tipo punzante (8.6%) y con menos frecuencia urente (2.36%); de estos, el 48.8% presentaban irradiación del dolor, en cuyo caso el miembro superior izquierdo y la mandíbula o el mentón fueron los sitios más referidos. El síncope no es una forma frecuente de presentación; sin embargo, el 4.72% de los pacientes lo presentaron.

Los antecedentes personales se encontraron con la siguiente distribución: hipertensión arterial 44%, dislipidemia 44%, tabaquismo activo 17%, antecedente familiar de enfermedad coronaria 22%, enfermedad coronaria previa o equivalente a ateroesclerosis 15%, y diabetes mellitus 11%. De los 56 pacientes con hipertensión arterial, el 89% tenía tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II. Para el grupo con antecedente de dislipidemia, solo el 83% recibía tratamiento farmacológico, distribuido así: el 51% estatinas de alta intensidad, el 26.7% estatinas de moderada intensidad y el 5.3% estatinas de baja intensidad.

El 71% de los pacientes se encontraron con sobrepeso y obesidad evaluado por el índice de masa corporal (IMC). Las alteraciones en el perfil lipídico que predominaron fueron los triglicéridos elevados con el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajo (triglicéridos 216 mg/dl en promedio, con un rango de 51-809 mg/dl; HDL promedio de 35.5 mg/dl, con un rango de 21-72 mg/dl); colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) promedio 109 mg/dl, con un rango de 30-259 mg/dl. Al evaluar los pacientes que tenían antecedente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (n = 18), cuatro se encontraban en metas de LDL, siete estaban fuera de metas y en los otros siete no se obtuvieron datos. Cabe anotar que 15 recibían estatinas de alta intensidad, uno de moderada intensidad, uno de baja intensidad y el último no tomaba medicamento hipolipidemiante.

En cuanto a la valoración de la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, se encontró un promedio de glucosa capilar al azar de 118 mg/dl, 19 pacientes (14.9%) con HbA1c en rango de prediabetes y 13 pacientes (10.2%) en rango de diabetes, y 7 (5.5%) tenían una HbA1c ≥ 8%. Entre los pacientes diabéticos, el 9.44% (n = 12) recibía tratamiento farmacológico con terapia hipoglucemiante (Tabla 2).

La ecocardiografía transtorácica basal demostró que el 78% de los pacientes tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y una adecuada función del ventrículo derecho (TAPSE ≥ 17); se documentaron trastornos segmentarios de la contractilidad en el 55% de los casos.

En cuanto a los hallazgos de la angiografía coronaria (Fig. 2), el 43.3% de los pacientes tuvieron compromiso de un solo vaso, el 19.6% de dos vasos y el 20.47% de tres o más vasos coronarios; solo el 1.6% presentó compromiso de tronco principal izquierdo o equivalente. Sin embargo, el 16.5% de los pacientes tenían coronarias sin lesiones ateroscleróticas significativas; de este último grupo, el 5% debutó con IAM con elevación del segmento ST, el 45% con IAM sin elevación del segmento ST y el 50% con angina inestable. No se realizó medición de reserva de flujo fraccional (FFR), índice instantáneo sin ondas (iFR), test de provocación de vasoespasmo ni evaluación fisiológica de la microcirculación.

Figura 2 Hallazgos en la angiografía coronaria, tipo de lesiones y distribución de compromiso en cada arteria coronaria. ACD: arteria coronaria derecha; ACX: arteria coronaria circunfleja; ADA: arteria descendente anterior; TPI: tronco principal izquierdo. 

El principal vaso afectado fue la arteria descendente anterior, comprometida en 74 pacientes (58.26%), seguida por la coronaria derecha en 52 pacientes (50.9%) y, por último, la circunfleja en 44 pacientes (34.64%). En el subgrupo de ausencia de lesiones ateroscleróticas, los hallazgos estuvieron repartidos entre flujo lento coronario, ectasia coronaria, puente intramiocárdico, Takotsubo, origen anómalo y completa normalidad estructural coronaria. Cabe anotar que tres pacientes reportaron consumo de sustancias psicoactivas (pasta a base de coca).

El compromiso de un solo vaso fue lo más frecuente en esta población, y de ellos, el 89.7% debutaron con Killip-Kimball I, el 4% con Killip-Kimball II, el 0% con Killip-Kimball III y el 6.3% con Killip-Kimball IV.

Para el análisis bivariado, debido a la muestra pequeña, solo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en pocas variables; entre ellas se encontró que, en cuanto al uso de terapia vasoactiva, de los 18 pacientes (14%) que la requirieron, 15 (83%) tenían trastornos segmentarios de la contractilidad en la ecocardiografía basal, con un valor de p = 0.021.

Discusión

Muchos de los hallazgos obtenidos pudieran cambiar o reorientar la manera en que se aborda en el servicio de urgencias a los pacientes menores de 50 años con enfermedad cardiovascular; esta existe en pacientes jóvenes y es uno de los primeros paradigmas que se debe cambiar. Llamó la atención encontrar que el IAM no ST, con el 43%, fue el SCA más prevalente. Aunque estos hallazgos concuerdan con los del estudio de McManus et al.²⁴, contrastan con los del resto de los estudios, en los cuales el IAM con elevación del segmento ST era la forma de presentación más frecuente en población joven, llegando incluso a ser del 95% en uno de los reportes²⁵-²⁹.

Otro de los principales puntos a resaltar tiene que ver con el uso de las diferentes escalas de valoración de riesgo y pronóstico utilizadas (Killip-Kimball, TIMI y GRACE), las cuales se correlacionaron adecuadamente con el buen pronóstico intrahospitalario y mortalidad de cero; sin embargo, no se pudo establecer si se correlacionaron de igual manera en los pacientes que se estudiaron de forma ambulatoria, dado que no se contó con los datos. Debido a que se halló una alta prevalencia de enfermedad coronaria grave y que, incluso, algunos pacientes desarrollaron complicaciones hemodinámicas a pesar de haber recibido tratamiento intrahospitalario oportuno, se quiere destacar la importancia de que la decisión de realizar el estudio ambulatorio o intrahospitalario y la modalidad de estratificación coronaria (invasiva o no invasiva) no debe basarse únicamente en las escalas de riesgo.

Acerca de los factores de riesgo, de modo similar a los resultados obtenidos en el estudio conducido en Bucaramanga por Higuera et al.²⁰, el IMC ≥ 25 fue la principal comorbilidad encontrada, con un 71%, seguido por otros factores de riesgo tradicionales, como la hipertensión arterial y la dislipidemia. Esta última tuvo, de igual manera, un hallazgo particular, pues la hipertrigliceridemia acompañada de un HDL bajo fue la alteración más frecuente hallada en el perfil lipídico, con un promedio de triglicéridos de 216 mg/dl, e incluso se encontraron pacientes con triglicéridos de 809 mg/dl y HDL promedio de 35.5 mg/dl. Estas alteraciones son comunes en los pacientes con síndrome metabólico y resistencia a la insulina, de modo que sería interesante conocer el perímetro abdominal de esta población, ya que la adiposidad visceral se ha asociado en estudios previos con el desarrollo de enfermedad cardiovascular³⁰.

Mucho menos frecuentes fueron la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y el tabaquismo o el consumo de sustancias psicoactivas; de este último contrastan los resultados con los de otros estudios en los que hacían parte de uno de los factores más prevalentes en población joven³¹. Como mensaje para los lectores, la ausencia de factores de riesgo tradicionales no excluye la presencia de enfermedad coronaria y, de igual manera, se debe realizar una búsqueda activa de factores de riesgo modificables en los pacientes jóvenes para realizar prevención primaria, y así mismo en aquellos que se presenten con angina de pecho y SCA³².

La distribución de las lesiones coronarias da a entender la magnitud de esta enfermedad incluso en pacientes jóvenes. La arteria descendente anterior fue la coronaria comprometida con mayor frecuencia (58% de los casos); el 21% tenían enfermedad coronaria grave multivaso (≥ 3 vasos). En la figura 2 se muestra que en el 16.5% de los pacientes no se documentaron lesiones ateroscleróticas, con lo cual se abre la posibilidad de un grupo importante de enfermedades por estudiar y diagnosticar, diferentes al IAM tipo 1, e incluso vale la pena enfocarse en el subgrupo en el que no se documentaron lesiones en arterias epicárdicas y que tenían biomarcadores cardíacos elevados por encima del percentil 99 o una prueba de inducción de isquemia positiva, lo cual los ubica dentro del diagnóstico de IAM sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA, myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) o isquemia sin lesiones coronarias obstructivas (INOCA, ischemia with non-obstructive coronary arteries). En algunos de ellos se realizó resonancia cardíaca, que no documentó alteraciones que explicaran el cuadro clínico actual. Así mismo, 19 pacientes con cuadro clínico sugestivo de angina inestable o cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia fueron llevados a coronariografía, sin que se evidenciaran lesiones en arterias epicárdicas. En estos pacientes sería interesante la realización de una evaluación hemodinámica funcional para descartar vasoespasmo coronario o enfermedad microvascular, concepto que involucra la disfunción microvascular, tanto funcional como estructural, a través de diferentes índices (reserva de flujo coronario disminuida, aumento del índice de resistencia microvascular o, incluso, vasoespasmo microvascular)³³-³⁵; hallazgos que, según el estudio CORMICA, pudieran ayudar a definir el tratamiento farmacológico y con esto mejorar los síntomas de este tipo de pacientes³⁶,³⁷. A la fecha, este tipo de evaluación no se hace de forma sistemática en Colombia, pero sería un nicho interesante para considerar.

Conclusiones

En este estudio, los pacientes presentaron una mezcla de factores de riesgo tradicionales y no tradicionales, pero más importante aún, se demostró que la ausencia de estos no disminuye la posibilidad de tener la enfermedad. Entre los factores de riesgo de enfermedad coronaria, en esta población predominaron el sobrepeso y la obesidad, así como la hipertrigliceridemia con HDL bajo. Adicionalmente, a pesar de que las diferentes escalas de riesgo puntúen un bajo riesgo, el criterio clínico debe primar en la decisión de realizar los estudios de forma intrahospitalaria o ambulatoria, y para definir la metodología de estratificación coronaria (invasiva o no invasiva). Es importante tener presente la posibilidad de realizar una evaluación funcional y estructural de la microcirculación, así como las pruebas de provocación de espasmo coronario en pacientes con un cuadro clínico compatible.

Los pacientes con angina de pecho, cambios en el electrocardiograma y pruebas no invasivas de inducción de isquemia positivas, en quienes la coronariografía no detecta enfermedad cardiovascular, no deberían ser considerados falsos positivos. La disfunción coronaria microvascular puede ser una etiología importante a tener en cuenta.