Introducción

La diabetes mellitus tipo dos, en adelante mencionada como diabetes, es catalogada una de las enfermedades crónicas de mayor relevancia a nivel mundial por sus implicaciones en la salud pública. Para 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportaba una prevalencia global de 8,5 % ¹. El control de la enfermedad se ha complejizado, pues a pesar de los múltiples medicamentos disponibles, solo cerca del 50 % de los pacientes logran las metas de control, lo cual parece explicarse en gran parte, por la pobre adherencia farmacológica ^2,3.

La adherencia terapéutica es definida por la OMS como “el grado en que el comporta- miento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario, y ejecutar cambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria” ². En diabetes, una pobre adherencia con- tribuye a la aparición de complicaciones agudas y crónicas que conllevan a un mayor número de hospitalizaciones y consultas ^4,5. La proporción de adherencia en pacientes con diabetes, a nivel mundial varía entre 9 y 93 % ^5,6. En Colombia, algunos estudios reportan una proporción de adherencia que oscila entre el 68 y 79 % ^7-9.

Algunas investigaciones muestran que ciertos factores socioeconómicos, clínicos y psicológicos se asocian con la adherencia; sin embargo, no se han estudiado en el contexto de un programa de nefroprotección ^6,8,10. Estos se crearon para brindar servicios de salud que, de forma sistemática, realicen acciones para detectar y tratar enfermedades precursoras (hipertensión arterial, diabetes mellitus) de la enfermedad renal o si ya está presente intervenir oportunamente ^11,12.

El objetivo del estudio fue determinar los factores sociales, demográficos, clínicos y de los servicios de salud, asociados con la adherencia farmacológica de pacientes con diabetes mellitus tipo dos, en el contexto de un programa de nefroprotección.

Metodología

Estudio de corte trasversal con pacientes de un programa de nefroprotección en los municipios de Pasto y Túquerres (Nariño, Colombia) de una entidad promotora de salud, mayoritariamente del régimen subsidiado. Los pacientes incluidos en el estudio fueron mayores de edad, con diagnóstico mayor de seis meses de diabetes mellitus tipo dos, en tratamiento farmacológico, con una antigüedad en el programa mayor a un semestre. Se excluyeron aquellas personas con discapacidad cognitiva o auditiva, quienes tuvieran enfermedad renal crónica en estadio cinco, pacientes cuyo último control médico fuera de más de seis meses y mujeres gestantes.

Para el cálculo de la muestra se tuvo en cuenta una proporción del 56 % ¹³; el marco muestral era de 983 pacientes en la base de datos del programa de nefroprotección, una precisión del 5 % y un nivel de confianza del 95 %; para obtener una muestra de 274 participantes. El muestreo fue probabilístico, aleatorio sistemático, estratificado, por afijación proporcional según el municipio de pertenencia. Los pacientes seleccionados de la base de datos fueron contactados telefónicamente para obtener el consentimiento informado verbal y aplicarles un cuestionario estructurado, posterior- mente se recolectaron los datos pertinentes de la historia clínica.

La adherencia farmacológica se trató como variable dicotómica (sí/no), medida con la prueba Morisky-Green que ha sido validado para el idioma español y en diabetes. Consta de cuatro preguntas que, adaptadas para Colombia se enuncian así: 1) ¿Se olvida tomar alguna vez los medicamentos para tratar su enfermedad? 2) ¿Es des- cuidado con la hora en que debe tomar la medicación? 3) Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? 4) Si alguna vez le cae mal el medicamento, ¿deja de tomarlo? Si el paciente contesta “Sí” en al menos una de ellas se considera no adherente ^14-16.

Las variables analizadas fueron de tipo sociodemográfico, de asistencia personal, características clínicas y de los servicios de salud, las cuales se recolectaron de fuente mixta: mediante llamada telefónica y de las bases de datos. De las historias clínicas se obtuvo información de la adherencia farmacológica, aclarando que la prueba de Morisky-Green es de obligatorio diligenciamiento por parte de los médicos en la historia clínica electrónica del programa de nefroprotección. La recolección se hizo entre noviembre de 2017 a febrero 2018, por personal previamente capacitado.

Las variables cualitativas se analizaron por medio de medidas de frecuencias absolutas y relativas; a las cuantitativas se les aplicó pruebas de normalidad, medidas de tendencia central y dispersión. En el análisis bivariado se utilizó chi cuadrado o test de Fisher en las variables cualitativas, y la prueba U de Mann Whitney para las cuantitativas. Para estimar la fuerza de asociación se usaron razones de prevalencia (RP) con su respectivo intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) y se consideró significativo un valor de p menor de 0,05.

Los factores independientes fueron determinados mediante regresión logística binaria con fines explicativos y para controlar posibles confusores, como la polifarmacia y el uso de insulina. Las razones de prevalencia ajustadas se calcularon a partir de los Odds Ratio de la regresión con la fórmula propuesta por Zocchetti y los intervalos de confianza con la de Miettinen ¹⁷. Los paquetes estadísticos utilizados fueron SPSS 22.0® (licencia Universidad CES) y Epidat 3.1.

Para controlar sesgos se realizó el muestreo probabilístico, se verificaron los criterios de inclusión y exclusión, los entrevistadores fueron capacitados previamente, se utilizó un cuestionario estructurado y se garantizó a los participantes la confidencialidad de la información suministrada por ellos.

El proyecto fue avalado por el comité de ética de investigaciones de la Universidad CES con el código Ae-98. La investigación se ajusta a las normas de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, como una investigación sin riesgo ¹⁸.

Resultados

Se analizaron 282 pacientes. La mediana de la edad fue de 67 años (rango inter- cuartil -RIQ- 16), el 66,7 % fueron mujeres, 80,9 % residía en el municipio de Pasto, 82,3 % provenía de zona urbana, en su mayoría vivían en estrato medio (75,9 %) o bajo (24,1 %). Con respecto a la etnia, el 99,3 % fueron mestizos; el 96 % refirió vivir con familiares y el 3 % vivían solos. El 53,5 % estaban casados o en unión libre, el 31,6 % separados o viudos y el 14,9 % solteros. El 97,5 % de los pacientes pertenecía al régimen subsidiado en salud. Ninguna de estas características se asoció con la adherencia (cuadro 1).

Cuadro1. Características sociodemográficas de los pacientes del estudio y su relación con la adherencia farmacológica 

^a RP: razón de prevalencias

La mediana de la duración de la enfermedad en los pacientes fue de ocho años (RIQ: 8), y de la HbA1c de 6,5 (RIQ: 1,4). La proporción de adherencia encontrada fue del 68 % (cuadro 2).

Cuadro 2. Características clínicas de los pacientes del estudio y su relación con la adherencia farmacológica 

^a RP: razón de prevalencias, bIC: intervalo de confianza, cERC: enfermedad renal crónica, dn= 270, epolifarmacia:≥ 5 medicamentos

El 99,3 % informó que las inquietudes en relación con la medicación le fueron resultas adecuadamente por el médico en consulta y ninguno indicó que su grado de satisfacción con la atención fuera mala o regular (cuadro 3).

Cuadro 3 Características de los servicios de salud en los pacientes del estudio y su relación con la adherencia farmacológica 

^a RP: razón de prevalencias

Al modelo explicativo final ingresaron 15 variables. Los factores que se asociaron independientemente con la adherencia farmacológica fueron: ser mujer, no tener que emplear insulina, usar metformina, haber tenido consulta con internista en el último año y presentar una HbA1c entre 6,0 y 6 (cuadro 4).

Cuadro 4.  Factores asociados a la adherencia farmacológica en diabetes mellitus tipo dos, en un programa de nefroprotección, 2017 

^a RP: razón de prevalencias, bIC: intervalo de confianza del 95 %

Discusión

Este estudio tiene similitudes y diferencias con otras investigaciones en cuanto los factores asociados a la adherencia farmacológica en diabetes mellitus; sin embargo, ninguno de ellos en el contexto de un programa de nefroprotección. Se evidenció una alta proporción de adherencia en comparación con otros estudios de Colombia y Latinoamérica, donde utilizaron también el test de Morisky Green, pues reportan porcentajes entre 52 % y 57 % ^19-21. Esto podría estar influenciado por factores que han evidenciado estar asociados con la adherencia, pero que por su alta frecuencia en este estudio no mostraron una asociación significativa, como el grado de satisfacción de los pacientes con la atención y la oportuna dispensación de medicamentos ^20,22,23.

De los factores que se asociaron independientemente con la adherencia, los niveles de HbA1c y el no uso de insulina, son los que muestran resultados consistentes con otros estudios y revisiones de diversos países, en los que a menor nivel de HbA1c se observa más adherencia, ^20,24,25. Llama la atención que se encontró mayor adherencia en quienes tuvieron niveles de HbA1c entre 6,0 y 6,9, que en los que la tenían menor de 6,0, lo cual puede estar influenciado por un comportamiento de mala adherencia que es el uso de más dosis de medicación que las prescritas, como lo reportan Paes et al. ²⁶. La asociación de la adherencia con el control glucémico debería ser investigada más profundamente para dilucidar si se puede considerar a la adherencia farmacológica un factor causal importante en el control de la enfermedad.

Las razones que pueden explicar la asociación entre la adherencia y el no uso de insulina, son el temor de los pacientes a las punciones para la aplicación del medicamento y a los episodios de hipoglicemia, o a falsas creencias acerca de daños de la insulina en la salud, como se ha observado en algunos estudios con enfoque cualitativo realizados en Colombia y México ^27,28.

Los pacientes que tomaban metformina fueron más adherentes que aquellos que la usaban en combinación con glibenclamida; esto difiere del estudio de White et al., en Inglaterra quienes reportan mayor adherencia a sulfonilureas que a metformina; sin embargo, por perfil de seguridad en Europa se suele utilizar sulfonilureas de segunda generación en lugar de glibenclamida ²⁴. Es posible que usar únicamente metformina genere menos efectos secundarios y esto favorezca la adherencia, lo cual concuerda con que el porcentaje de pacientes adherentes fue mayor entre los que no reportaron intolerancia respecto a los que sí lo hicieron, a pesar de que no se encontró asociación.

Es necesario evaluar de forma más específica los efectos secundarios o reacciones adversas a la medicación, tanto en el ámbito asistencial como investigativo; pues los motivos por los cuales el uso de insulina o determinados hipoglucemiantes orales se asociaron con pobre adherencia, se explican en parte por efectos secundarios o reacciones adversas a la medicación ²³.

Que las citas con el médico internista se asocien independientemente con la adherencia podría ser explicado por el hecho de que este especialista puede optimizar el manejo farmacológico dado a los pacientes. En los estudios revisados, esta variable solo la reporta Consuegra et al. quienes no hallan asociación entre el número de consultas con internista y la adherencia ²⁰.

En esta investigación ser mujer se asoció independientemente con la adherencia; un estudio realizado en Estados Unidos por Bhuyan et al. en 2014 evidencia que las mujeres son menos adherentes con respecto a los hombres si se tiene en cuenta el costo de la medicación, sin embargo, en el contexto de la presente investigación, los pacientes no deben pagar nada por sus medicamentos. Se necesita realizar más investigaciones que ayuden a esclarecer los hallazgos encontrados ²⁹.

De acuerdo a los protocolos del programa, los pacientes deben asistir a consulta con Nutrición, Psicología y Trabajo Social una vez al año. Asistir anualmente a estas consultas no se asoció con la adherencia; es posible que tener solamente una cita cada año con estos profesionales no sea suficiente para afectar la adherencia. De los estudios revisados, ninguno evaluó este tipo de variables.

Los resultados de esta investigación pueden inferirse a la población de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo dos del programa de nefroprotección en los municipios de Pasto y Túquerres; además, son una herramienta para que en el programa de nefroprotección se implementen medidas que permitan hacer un seguimiento más estrecho a aquellos pacientes con características que se asocian a un perfil de no adherencia farmacológica.

Entre las limitaciones de la presente investigación se tienen la utilización de fuente secundaria para la recolección de varios datos, como la adherencia farmacológica, debido a que no se contaba con los recursos suficientes para aplicar directamente una escala que la midiera en los participantes; tampoco se pudieron explorar algunas variables que se han visto asociadas con pobre adherencia farmacológica, tales como depresión, consumo de alcohol y tabaquismo ^6,30.

En conclusión, la adherencia farmacológica está influenciada por múltiples factores que no sólo dependen del paciente, sino que involucran también a los profesionales de salud, el tipo de medicación y la disponibilidad de la misma, además de asociarse significativamente con el control glucémico; por lo tanto, se debe fortalecer los procesos del servicio que ayuden a optimizar la prescripción y disponibilidad de la medicación, lo cual puede contribuir al mejor control de la enfermedad.