INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) es definido por la Organización Mundial de la Salud como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente, más que la vascular ¹. Las guías de ACV isquémico establecen dentro del algoritmo de manejo la implementación de la terapia trombolítica intravenosa como una de las estrategias de abordaje del evento agudo que ha demostrado reducir los niveles de discapacidad en los pacientes ². La administración temprana de activador de plasminógeno recombinante tisular (rt-PA) después de un ACV isquémico mejora el pronóstico ^3,4.

El objetivo del estudio fue describir el impacto de la trombolisis intravenosa realizada en pacientes con ACV isquémico. Se quiere exponer la experiencia de la Fundación Hospital Universidad del Norte, centro pionero en la costa atlántica, en la realización de la intervención terapéutica y describir los resultados obtenidos en la población elegible con la terapia estándar.

MATERIALES Y MÉTODOS

En la Fundación Hospital Universidad de Norte, localizada en Soledad, Atlántico se realizó un estudio de tipo descriptivo longitudinal en 27 pacientes con diagnóstico de ACV isquémico, quienes recibieron Alteplase a dosis estándar (0.9 mg/kg) en el periodo de octubre de 2011 a marzo de 2016. Se describen variables demográficas, clínicas, factores de riesgo, valoración de funcionalidad pre y postrombólisis con escala del National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ⁵. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue a los 30 y 90 días para determinar el pronóstico y la mortalidad mediante escala modificada de Rankin ⁶.

La recolección de la información fue obtenida, previo consentimiento informado y autorización del comité de ética médica, a través de la valoración e historias clínicas de todos los pacientes que recibieron terapia fibrinolítica.

RESULTADOS

La unidad de stroke recibió en el periodo de estudio 32 pacientes, de los cuales 3 presentaron accidente cerebrovascular hemorrágico y los restantes fueron de tipo isquémico, sin embargo, 2 pacientes no cumplían criterios para la realización de trombolisis, por lo cual no se incluyeron en el estudio. La población elegible consta de 27 pacientes de los cuales el 70.3 % está representado por el género femenino. El promedio de edad fue de 65 años (rango 31-78 años). Dentro de los factores de riesgo evaluados, la hipertensión arterial fue el más prevalente seguido de fibrilación auricular y dislipidemia (tabla 1).

Tabla 1 Factores de riesgo en pacientes trombolizados en la Fundación Hospital Universidad del Norte entre octubre de 2011 y marzo de 2016. 

Según la evaluación inicial, se categorizó a los pacientes con la escala NIHSS teniendo puntuación mínima de 4 y máxima de 23, promedio de 13. El valor de tensión arterial sistólica máximo fue de 198 mmHg y tensión arterial diastólica fue de 118 mmHg (promedio de 175 mmHg y 100 mmHg respectivamente), la glicemia central promedio fue de 119 mg/dL (rango 86-160 mg/dL), se realizó electrocardiograma, tomografía axial computarizada cerebral simple al ingreso y control a las 24 horas postrombólisis, ecocardiograma y doppler de vasos de cuello a todos los pacientes según protocolo institucional. Adicionalmente se realizó perfil inmunológico y estudio de trombofilia en pacientes que lo ameritaban.

El registro de los tiempos promedio por parte de la unidad de stroke arrojó los siguientes datos: tiempo transcurrido entre inicio de síntomas e ingreso del paciente a urgencias fue de 78 minutos, el tiempo de atención por parte del equipo de urgencias y categorización fue de 26 minutos, toma de neuroimagen 25 minutos, tiempo de valoración por neurología 106 minutos. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la trombolisis fue en promedio de 175 minutos, con un rango de 95 a 250 minutos, la demora del rango máximo se presentó en paciente referido de centro de salud cercano.

Durante la realización de la intervención terapéutica se documentó complicaciones que justificaron la suspensión del manejo en 4 pacientes (hipotensión, hemorragia de vías digestivas altas con inestabilidad hemodinámica, crisis focal, epistaxis con deterioro neurológico). Durante la estancia hospitalaria 4 pacientes presentaron transformación hemorrágica del ACV y se reportó una muerte intrahospitalaria secundaria a ello. La evaluación clínica previa al egreso se documentó con escala NIHSS, puntación mínima de 0 y máxima de 22, promedio de 9. En cuanto a escala modificada de Rankin, 8 de los 27 pacientes egresaron con puntuación entre 0 y 1. A los 90 días 14 de los 27 pacientes tuvieron puntuación entre 0 y 1 (figura 1). Durante el seguimiento, 2 pacientes fallecieron debido a causas neurológicas.

Figura 1 Escala modificada de Rankin a los 90 días de pacientes trombolizados en la Fundación Hospital Universidad del Norte entre octubre de 2011 y marzo de 2016. 

DISCUSIÓN

La enfermedad cerebrovascular constituye una patología de alto impacto económico y social, principalmente por las secuelas y limitaciones físicas que padecen los pacientes posterior al evento, involucrando el entorno familiar y social ^7,8. Los síntomas del ACV se presentan de manera aguda por lo tanto la importancia del diagnóstico oportuno va dirigido a brindar tratamiento precoz para minimizar el daño cerebral irreversible y a su vez realizar intervención sobre factores de riesgo modificables ^9-11.

El estudio cuenta con una muestra pequeña, sin embargo, los resultados son comparables con publicaciones a nivel nacional y extranjeras en términos de funcionalidad y mortalidad. Se realizó en un hospital catalogado como centro de stroke localizado en un municipio del departamento del Atlántico, que hace parte del área metropolitana de Barranquilla, el cual cuenta con una población aproximada de 518.310 habitantes ¹² y adicionalmente recibe pacientes referidos de centros de salud de municipios cercanos. A nivel regional no se cuenta con datos estadísticos, no obstante, el estudio EXTRO HUSI realizado por Castañeda et al en el Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá ¹³, nos sirvió de referencia para establecer que en la población colombiana más del 70 % de los afectados son de género femenino y la hipertensión arterial es el factor de riesgo más prevalente.

En América Latina los estudios realizados por Licona et al en Honduras ¹⁴, Figueroa et al en Chile ¹⁵ y Clementti et al en Argentina ¹⁶, mostraron que en su población el principal factor de riesgo fue la hipertensión arterial, seguido de diabetes mellitus y dislipidemia. Se observa una diferencia en la presentación de la enfermedad en el género, siendo más prevalente el masculino en estos países.

En cuanto a la funcionalidad, valorada con la escala de NIHSS, los pacientes se benefician del manejo con rt-PA, puesto que se observa que el 48 % presenta puntuación igual o menor a 7 postrombólisis. Con respecto a los estudios latinoamericanos citados, la mejoría en la puntación de la escala NIHSS es del 60 % o más. En la evaluación de pronóstico y mortalidad con la escala modificada de Rankin, más del 50 % de los pacientes no presentaban discapacidad a los 90 días postrombólisis (puntuación entre 0 y 1) similar a datos presentados por los estudios mencionados previamente, lo cual evidencia que la intervención terapéutica en el periodo de ventana es favorable y ofrece beneficios para el paciente ^17,18.

En términos de mortalidad, 11 % de pacientes fallecieron como consecuencia de transformación hemorrágica del ACV, lo cual está documentado en la literatura como una de las complicaciones del manejo con rt-PA ¹⁹ y adicional se corrobora con lo descrito en los estudios citados quienes presentaron muertes secundarias a ello.

CONCLUSIÓN

La trombolisis intravenosa es una intervención que representa un impacto positivo en la calidad de vida del paciente con enfermedad cerebrovascular isquémica. El estudio presenta limitantes dadas principalmente por el tamaño de la muestra, que no permiten analizar datos estadísticamente significativos, pero cabe resaltar que refleja la experiencia de un centro universitario y busca establecer y/o generar una base de datos importante a nivel regional que permita ser punto de referencia, y suministrar información para futuros estudios. Por otra parte, busca incentivar la adopción del código de ACV para trombolisis cerebral como opción terapéutica en el mayor número de centros posibles, dado que impacta de manera positiva en el pronóstico de los pacientes tanto en mortalidad, morbilidad y funcionalidad posterior. Se hace énfasis en la importancia de un equipo multidisciplinario entrenado para minimizar demoras y así garantizar la posibilidad de que el éxito sea mayor.