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INTRODUCCIÓN
El ataque cerebrovascular (ACV) isquémico (80-88 %) 1 es la primera causa de discapacidad de los adultos en Colombia y la tercera causa de muerte en el país 2. Es el resultado de la disminución del flujo sanguíneo cerebral, en el caso de la isquemia, o de una oclusión arterial debida a un embolo. Se produce por un daño que puede llegar a ser severo e irreversible, dependiendo de la duración y cantidad de tejido afectado, y es decreciente o suprimible si se actúa con rapidez 3,4). Su incidencia para América Latina varía entre 35 y 183 casos por cada 100.000 habitantes al año 5. En Colombia, a finales de siglo XX se realizó un estudio en Sabaneta-Antioquia que demostró una prevalencia anual ajustada por edad y sexo de 8,9/1.000 habitantes 6. En el estudio Epineuro la prevalencia de ACV fue de 19,9 % 7. Se completan 23 años de haber sido aprobado el alteplase por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento del ACV isquémico, con miles de pacientes tratados exitosamente alrededor del mundo 8. Se ha demostrado la efectividad del medicamento en la práctica diaria y con una seguridad similar a la de los ensayos controlados 9,10.
El retraso en la administración del medicamento activador tisular del plasminógeno (rt-PA, por sus siglas en inglés) reduce la eficacia y aumenta la morbilidad de los pacientes 11 . La ventana terapéutica se ha venido extendiendo desde 3 horas a finales de los noventa hasta 4,5 horas en el año 2008 12. En el 2009 se demostró que para el sistema de salud colombiano la terapia farmacológica endovenosa era costoefectiva 13,14, por lo que fue incluida en el plan de beneficios del Sistema de Seguridad Social 14,15.
Es indudable que el tratamiento de la enfermedad cambió con el uso de los trombolíticos y recientemente con la implementación de tratamientos endovasculares con mayor ventana y una selección más precisa de imágenes como el MR-CLEAN 16, EXTEND-IA 17, ESCAPE 18, SWIFT-PRIME 19, REVASCAT 20, THRACE 21, PISTE 22, DAWN 23, DEFUSE-3 24, EXTEND Y WAKE-UP 25,26.
En Colombia se han hecho reportes de otros centros con respecto a la terapia trombolítica 27, pero no se ha consolidado la información que pueda brindar una idea de la efectividad de la terapia en la población hospitalaria. Con base en lo anterior, se desea conocer la experiencia de centros acerca del uso de trombolíticos para el ACV en Colombia, en aras de establecer barreras y oportunidades de mejora. Por ello, se propone una revisión sistemática que incluya los estudios sobre trombólisis realizados en el país desde 1995, con la finalidad de ver los desenlaces de efectividad, tiempos de atención, tipo de centro, periodo de la publicación y porcentaje de pacientes tratados, de modo que sea posible establecer las brechas de atención para, en el corto plazo, mejorar el tratamiento y la calidad de los servicios médicos ofrecidos a los pacientes con ACV.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura en Google®, Google Académico, PubMed y Scielo, utilizando como términos de búsqueda: "Colombia", "rt-PA", "fibrinolisis" y "trombólisis", con los mismos términos para la búsqueda en inglés. En el caso de PubMed, se estableció el periodo de búsqueda desde enero de 1995 hasta abril del 2019. Se hizo también una búsqueda manual en las referencias de los artículos obtenidos en la electrónica. Se buscaron los resúmenes de los dos últimos congresos de la Asociación Colombiana de Neurología 2018, 2016. Como criterios de inclusión de los artículos se eligió: i) trombólisis endovenosa en ACV, ii) pacientes mayores de 18 años, iii) en Colombia, iv) al menos 10 sujetos incluidos en cada trabajo.
Se hizo revisión por título en la búsqueda inicial, luego por resúmenes y en el análisis cualitativo texto completo. Dos autores hicieron el tamizaje de artículos (EM, JR) por título y resumen. Los resultados de las búsquedas fueron incluidos utilizando la herramienta Rayyan QCRI®. Esta herramienta permite una revisión ciega de los artículos por parte de los autores, seleccionando aquellos que pueden ser incluidos, excluyendo los que no cumplen, con una explicación clara de la exclusión y finalmente consolidando los artículos para la revisión. Por último, los autores seleccionaron los estudios para el análisis cualitativo; los desacuerdos fueron solucionados por un tercer autor (HB). Se realizó un análisis cualitativo de los estudios con la herramienta para calidad y síntesis de estudios de series de casos y reporte de caso. Esta herramienta califica cuatro dominios, mediante ocho preguntas, considerando los estudios con más de cinco puntos de calidad adecuada.
Se hicieron tablas de evidencia con la información de variables, principalmente demográficas (población, tipo de centro por experiencia, número de pacientes trombolizados, edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular y territorio vascular afectado). Se consideraron también tiempos de atención, escalas de trombólisis en la activación del código ACV, fase aguda/seguimiento, escala de Rankin modificada menor o igual a 2 a los 7-90 días y mortalidad intrahospitalaria.
RESULTADOS
Se examinó un total de 9.509 referencias, con revisión de textos completo de 113 artículos. De estos, seis estudios fueron elegidos para análisis cualitativo y cuantitativo básico. Al final, 179 pacientes cumplieron con los criterios de elegibilidad para inclusión. El resultado de la búsqueda se resume en el diagrama PRISMA 28 (figura 1). Dos estudios fueron presentados como resumen y otro como póster en el Congreso Nacional de Neurología Cali 2014 29 y el otro en el Congreso Pasto 2017 30, respectivamente. Se describió la escala de evaluación de calidad de Newcastle-Ottawa 31 para los estudios incluidos. Los criterios de determinación y de reportes fueron cumplidos por los seis estudios. El criterio de causalidad lo cumplieron tres estudios: Bogotá 2014, Bogotá 2013 y Bogotá 2017 3,11,32. Todos los estudios incluidos tuvieron más de cinco puntos, lo cual indica calidad adecuada (figura 2). De los seis estudios elegidos, cuatro son de tipo descriptivo retrospectivo, uno transversal y el restante de cohorte (tabla 1).
Tabla 1 Descripción de los estudios principales.
Fuente: autores.
Trasv=transversal, Desc = descriptivo, Obs = observacional, (R) = retrospectivo, #Pob=población blanco, #Tpa=número de pacientes trombolizados, Fem = femenino, (%), HTA=hipertensión arterial, EC=enfermedad coronaria, DM=diabetes mellitus, DL=dislipidemia, FA=fibrilación auricular, ACVp = ataque cerebrovascular previo, Cod=código ACV, ACMI = arteria cerebral media izquierda, MD = arteria cerebral media derecha, CP=circulación posterior, ACA = arteria cerebral anterior.
Cuando se analiza el número de pacientes por periodo se evidencia que el estudio con mayor participación (70 pacientes) fue el de Bogotá 2017, con un mayor periodo de observación (ocho años) y un promedio de 8,75 pacientes por año (pac./año). El estudio con menor número de pacientes trombolizados fue el de Cali 2014 (pac./año = 7,5), para un total de 15 casos reportados. Los tres estudios de menor duración, con un total de dos años fueron: Bogotá 2013 (pac./año = 8,5) y Bogotá 2014 (pac./año = 12) (figura 3). Teniendo en cuenta lo anterior, se encontró una media de 30 pacientes por año trombolizados en los seis estudios elegidos y una media de 3,5 años de duración de estudio en cada uno de los artículos elegidos.
En la tabla 1 se observa que respecto a la edad, la media más alta se presenta en el artículo de Bogotá 2017, con 68,9 años, y la más baja en el de Barranquilla 2017, con 65 años. En este punto es importante describir que en el estudio de Bogotá 2014 no se encontró media de edad, solo se reportó rango de edad. Por ello, el límite inferior fue de 31 años, en el estudio de Barranquilla 2017 33 y el superior de 97 años en Bogotá 2017. En cada uno de los artículos se evaluó la presencia de género femenino, con un porcentaje más frecuente en el estudio de Bogotá 2014 con un 79 % (19 pacientes) y menos frecuente en el estudio de Pasto 2017con un 39 % (10 pacientes). Como principal factor de riesgo se encontró que en todos los estudios había una frecuencia mayor de 50 % de hipertensión arterial, más frecuente en el estudio de Cali 2014, con un 80 % (12 pacientes), y con menor presentación en el estudio de Pasto 2017, con 58 % (15 pacientes).
No se encontraron datos de números enteros de pacientes en el estudio de Bogotá 2013, únicamente proporciones. Para enfermedad coronaria se evidencia una media de 19 %. En los restantes cinco artículos, la presentación más alta fue la del estudio de Bogotá 2014, con un 29 % (siete pacientes), y la más baja la del estudio de Pasto 2017 con un 8 % (dos pacientes).
En los pacientes con diabetes mellitus en los artículos restantes, la media fue de 22,2 %, la más alta fue la del estudio de Cali 2014, con un 53,3 % (ocho pacientes) y la más baja la del estudio de Barranquilla con 7 % (dos pacientes). No se encontraron datos para pacientes con factor de riesgo de dislipidemia en los artículos de Pasto 2017 y Cali 2014. Aparte de ello, se encontró una media de 29,5 % para todos los estudios; la más alta fue la descrita en Bogotá 2017, de 40 % (28 pacientes), y la más baja la de Barranquilla 2017 con un 19 % (cinco pacientes).
Para pacientes con fibrilación auricular, la media fue de 28,5 %. La más alta fue la del estudio de Cali 2014, con un 46,7 % (siete pacientes), y la más baja la de Barranquilla 2017 con un 19 % (cinco pacientes). Solamente cuatro estudios presentaron resultados sobre antecedente de un ACV previo (Barranquilla 2017, Bogotá 2017, Bogotá 2014 y Cali 2014), de los cuales se encontró una media de 27,8 %. La más alta fue la del estudio de Cali 2014, con un 40 % (seis pacientes), y la más baja la descrita en Barranquilla 2017, con un 15 % (cuatro pacientes).
Solo en dos de los estudios se activó "código ACV" como protocolo o algoritmo de evaluación de un paciente con patología cerebrovascular isquémica aguda; el porcentaje más elevado se encontró el estudio de Bogotá 2013. Con respecto al territorio vascular afectado, solo en el estudio de Bogotá 2017 se observó que la mayor frecuencia correspondía a la arteria cerebral media izquierda (46 %), seguida de la arteria cerebral media derecha (36 %). Se encontró un dato aislado en el estudio de Pasto 2017 que describe infarto en la arteria cerebral posterior en el 15 % de sus pacientes.
Por otro lado, únicamente en el estudio de Bogotá 2017 se muestra el porcentaje de pacientes que llegaron en "ventana" para administración de trombolítico, que correspondió a 79,2 % (tabla 2). A la llegada y su primera evaluación por el servicio de urgencias, el menor tiempo fue el descrito por el artículo de Bogotá 2017, de 10 minutos, y el de mayor duración el del artículo de Pasto 2017, con 81,2 minutos y una desviación estándar (DE) de 31,7. Únicamente los artículos de Bogotá 2013, Barranquilla 2017 y Bogotá 2017 presentaron datos sobre el tiempo de evaluación por parte de neurología, con la media más baja en el estudio de Bogotá 2013, con 32,4 min, y la más alta en Barranquilla 2017, con 106 minutos; la desviación estándar fue de 43,3 (tabla 2).
Tabla 2 Descripción de los tiempos y escalas.
Fuente: autores.
NR=no reportado, Urg=tiempo a evaluación médica en urgencias, Neurol=tiempo al neurólogo, Imagen=tiempo a la realización de la imagen cerebral, Lectura=tiempo a la lectura de la imagen cerebral, Pu-ag=tiempo puerta-aguja, Inicio-tto = tiempo desde el inicio de síntomas hasta el tratamiento, NIHSSi=escala de ingreso, NIHSS24=escala a las 24 horas, NIHSSe = escala al egreso, mRS = escala de Rankin modificada, (7) = 7 días, (90) = 90 días, MortIH=mortalidad intrahospitalaria, Est=estancia en el hospital, * = Rankin 0-1.
El tiempo de realización de imagen cerebral solo fue descrito en dichos cuatro estudios (Bogotá 2013, Barranquilla 2017, Bogotá 2017 y Pasto 2017), siendo el estudio de Barranquilla 2017 el de más bajo tiempo y el de Bogotá 2013 el de tiempo más prolongado. Únicamente en el estudio de Bogotá 2017 se describió el tiempo otorgado para la lectura de la imagen, con una media de 87,6 min y una desviación estándar de 23,5 min. El tiempo puerta-aguja mínimo fue el descrito en el estudio de Bogotá 2013, con 97,6 min y la media máxima fue la descrito en el estudio de Barranquilla 2017, con un tiempo de 175 min, una media general de 124,8 min y desviación estándar de ± 64,1 min.
Únicamente dos estudios (Bogotá 2017 y Cali 2014) describieron el tiempo desde el debut de los síntomas hasta el inicio del tratamiento, con una media de 125,3 minutos. En el estudio de Bogotá 2017 se describió la media de la dosis requerida del trombolítico, de 55,6 mg. Por otro lado, se describe y analiza la escala NIHSS (Instituto Nacional de la Salud, Escala de ACV de los Estados Unidos) al ingreso, a las 24 horas y al egreso. Se observa que en el estudio de Bogotá 2017 se cumple la evaluación y descripción de dichos ítems; sin embargo, la media de NIHSS de los cuatro artículos objeto de evaluación fue de 11,2 puntos, con una media menor en el artículo de Barranquilla 2017, de nueve puntos, y la mayor en Cali 2014, de 12,9 puntos (tabla 2). En la evaluación del NIHSS a las 24 horas se observó una media de 8,1 en los tres artículos que la hicieron (Bogotá 2017, Cali 2014, Pasto 2017), un menor puntaje medio en el artículo de Pasto 2017 y uno mayor en Cali 2014.
La evaluación del NIHSS al egreso solo fue descrita por el artículo de Bogotá 2017, con una media de siete puntos. Posteriormente, se quiso evaluar el número de pacientes a los que se les realizó la escala de discapacidad (escala Rankin modificado) a los 7 y 90 días, en pacientes que tuviesen un valor igual o menor a dos puntos, con discapacidad mínima. A los 7 días, el estudio de Bogotá 2017 encontró que un 55% de los pacientes presentaban un puntaje menor o igual a 2, con una media total de los artículos de 52,5%. A los 90 días se obtuvo un promedio de 58,3 % de escala de Rankin modificada entre 0 y 2 puntos.
También se midió el porcentaje total de mortalidad intrahospitalaria (Barranquilla 2017, Bogotá 2017, Bogotá 2014), y se halló una media total de estos artículos de 8,2 %. El porcentaje más alto fue el encontrado en el artículo de Bogotá 2014, y el más bajo en Barranquilla 2017. Por último, se evaluó la estancia hospitalaria, lo que arrojó una media total de 10,6 días en los dos artículos que evaluaron dicha variable (Bogotá 2017 y Bogotá 2014). La estancia en Bogotá 2017 fue ligeramente más baja.
DISCUSIÓN
Se sospecha que hay un subregistro de la información obtenida de los estudios, teniendo en cuenta la información proporcionada por el Sistema de Información Territorial en Accidente Cerebrovascular (SITAC) 34,35, herramienta diseñada a partir de los RIPS con información de los años 2011 a 2015 y resultado del trabajo conjunto de la Escuela de Gobierno y de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de los Andes. Para Bogotá se presentaron 13.855 casos de ACV en este periodo, con 324 personas que recibieron rt-PA (2,3 %). Esta proporción coincide con la literatura extranjera del porcentaje de administración de trombolíticos a escala poblacional, que puede oscilar entre 1 y 5 % 36-40.
Cuando se discrimina por año (número total de ACV por año / número de rt-PA) se puede calcular por el SITAC, para Bogotá: 2.388/72 (3 %>) en el 2011; 2.664/34 (1,2 %) en el 2012; 2.651/42 (1,5 °%) en el 2013; 3.373/65 (1,9 °%) en el 2014; 2.779/111 (3,9 °%) en el 2015. En Barranquilla los números totales fueron 2.672/74 (2,7 %), y por año: 271/20 (7,3 %) en el 2011; 253/4 (1,5 %) en el 2012; 338/14 (4,1 %) en el 2013; 401/15 (3,7 %) en el 2014; y 409/21 (5,1 %) en el 2015. En Cali los números totales fueron 7.282/145 (1,9 %), y por año: 834/28 (3,3 %) en el 2011; 1.276/38 (2,9 %) en el 2012; 1.615/28 (1,7 %) en el 2013; 1.848/29 (1,5 %) en el 2014; y 1.709/22 (1,2 %) en el 2015. Finalmente, en Pasto el total fue de 3.190/97 (3 %), y por año: 244/31 (1,2 %) en el 2011; 432/37 (8,5 %) en el 2012; 348/10 (2,8 %) en el 2013; 890/15 (1,6 %) en el 2014; y 1.276/4 (0,3 %) en el 2015.
Solo dos estudios de los incluidos, Bogotá 2013 y Bogotá 2017, mostraron la población total de la que se pudieron extraer los pacientes que fueron trombolizados, con un porcentaje de administración por centro de 9,5 % y 17,5 % respectivamente, más elevados que los esperados para la población general. Al ver el número de pacientes incluidos como experiencia de trombólisis, por estudio se tiene un promedio de 35 pacientes, con un mínimo de 15 y un máximo de 70. De acuerdo con esta revisión, 30 pacientes recibían trombolíticos por año en promedio, y de acuerdo con el SITAC 128 pacientes los recibieron en las ciudades incluidas. Ello indica que en esta publicación se reporta alrededor del 23 % de los casos que se trombolizaron en este periodo y demuestra que hay esfuerzo de parte de algunos grupos en el país por mostrar sus datos; sin embargo, se confirma una vez más un subregistro de la información en ACV.
Se puede extraer que existe un mayor número de mujeres (55 %) que son llevadas a trombólisis, situación que puede ser contraria a lo informado en la literatura existente 41-43. Entre los factores de riesgo son de importancia la hipertensión arterial (71 %) y la fibrilación auricular (28 %), y falta información sobre dislipidemia. La hipertensión se ha mostrado previamente como el principal factor de riesgo para ACV y muy presente en los estudios de uso de trombolíticos 40,44,45.
En el periodo estudiado tan solo dos instituciones tenían un código de ACV (Bogotá 2013 y Bogotá 2017), con un porcentaje de activación de 24 % y 17 %, respectivamente. Dichas instituciones han mostrado ya resultados con res pecto a su experiencia con el código de ACV 11. De aquí se puede extraer que es necesario tener códigos de alerta en los diferentes servicios que ofrecen el tratamiento de pacientes con ACV. Un solo estudio (Bogotá 2017) menciona el tiempo de ventana en el que acceden los pacientes, que es de 78 minutos, dato similar a lo que se sabe de la literatura latinoamericana 46-49. En Colombia se ha visto como necesidad la implementación de códigos de ACV prehospitalarios, para que se pueda acceder al tratamiento trombolítico más rápidamente 50,51).
Una de las mediciones de tiempo más importantes en la atención de los pacientes es el tiempo puerta-aguja 52,53. Tan solo en cuatro de los seis estudios se mencionan estos tiempos de alerta, que en promedio para el país es de 125 minutos, con dos trabajos (Bogotá 2013 y Bogotá 2017) con un tiempo de 98 min. En la actualidad, la estrategia TARGET, ideada por la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) propende porque al menos el 80 % de los pacientes sea llevado a trombólisis antes de 60 min de su llegada al hospital 53,54. Se han ideado estrategias que se pueden implementar para reducir los tiempos de atención 54. Es importante tener una notificación previa al hospital 55,56, sistema de llamada única para alertar a todo el equipo 57, premezcla del medicamento 58, traslado directo del paciente a la tomografía 59,60 y administrar el bolo del rt-PA en la sala de tomografía 61, entre otros.
Con respecto a las escalas, se muestra que en los mismos estudios de experiencia de trombolíticos existe un subregistro de los datos de desenlace, lo que hace pensar que no existe el dato para poderlo informar. Hay herramientas, incluso gratuitas, que ofrecen entrenamiento al personal de salud para hacer las escalas como la NIHSS 62. En cuanto al desenlace funcional se tiene como dato global de esta revisión que al menos el 58 % de los pacientes tendrá Rankin modificado de 0-2, lo que está de acuerdo con los datos de Rivero-Arias y colaboradores 63-65. La mortalidad de los pacientes trombolizados, de acuerdo con tres estudios, fue de 8,2 %, más baja que la informada 66.
Las limitaciones de este estudio son evidentes por el número reducido de publicaciones que se pudieron encontrar, el bajo número de sujetos y la falta de información dentro de los mismos estudios. Esto supone la necesidad de acciones con voluntad política, también de las instituciones de salud y de las partes interesadas, por mejorar la atención del ACV en Colombia.
CONCLUSIONES
Si bien la revisión sistemática arrojó pocos estudios respecto a la experiencia de diferentes centros en Colombia que hacen trombólisis, se evidencia el interés de muchas instituciones, así como de los médicos, por compartir sus datos y esfuerzo en el tratamiento de la enfermedad en su fase aguda. Se demostró que hay deficiencia en la recolección de alguna información que dificulta medir desenlaces a mediano y largo plazo. Esto hace pensar que las instituciones que atienden la enfermedad debieran participar en registros donde se pueda asegurar la calidad y totalidad de los datos. Por las fechas de los artículos se pudo establecer que los tiempos puerta-aguja para la época estaban dentro del promedio, de acuerdo con los datos obtenidos para países en vías de desarrollo. Dado que en los últimos cuatro años se han hecho avances respecto al manejo del ACV agudo, se requiere una nueva medición del desempeño con nuevas experiencias para el país. Se propone la formación de redes entre instituciones de complejidad baja, intermedia y alta. Esto asegura que más pacientes se puedan beneficiar de las terapias de reperfusión. Es necesario impactar con datos al Gobierno para que se agilice la implementación de rutas de atención en ACV.
