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INTRODUCCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular tiene una incidencia entre 6-20 casos por cada 100 000 habitantes/año y se estima que hasta un 15 % ocurre en la población joven. Se habla de paciente joven cuando abarca la edad entre 15-45 años. Para algunos autores hasta los 50 años 1-3. Algunos reportes han demostrado que es más frecuente en mujeres entre las edades de 20 y 30 años y hombres mayores de 35 años 4.
Los casos de ECV, en general, han aumentado en los últimos años, tan solo del 1990 a 2010 pasaron de ser la quinta a causa de discapacidad a ubicarse en la tercera posición 5. Este aumento se atribuye, en parte, al creciente número de casos de ECV de etiología isquémica en esta población y al aumento de los factores de riesgo tradicionales, sin olvidar que en esta grupo un factor de riesgo importante lo constituye el abuso de sustancias psicoactivas 6,7. A pesar de que no es un evento esperado, en la población joven existen algunos factores causales comunes con el paciente adulto, destacándose que en ocasiones los pacientes jóvenes se presentan en la urgencia con un cuadro clínico típico, sin ningún factor de riesgo convencional asociado 8,9.
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
En los pacientes jóvenes es mayor el porcentaje de enfermedad cerebrovascular hemorrágica en comparación con otros grupos etarios, sin embargo, el ataque cerebrovascular isquémico sigue siendo el tipo más frecuente, mientras que la etiología hemorrágica es secundaria principalmente a hemorragia subaracnoidea desencadenada por malformaciones arteriovenosas o ruptura aneurismática, cabe destacar, no obstante, que un pequeño grupo resulta con etiología desconocida 1,10.
Por otro lado, en los casos isquémicos hay protagonismo de la cardiopatía embólica y la ateroesclerosis temprana de grandes vasos, que se ve más reflejada en el subgrupo de 35-45 años 1,8. Con respecto a las causas no ateroescleróticas, debe mencionarse la disección de arterias extracraneales, que puede ser espontánea, postraumática o asociarse con enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos 1,7.
En el abordaje del paciente joven hay que tener en cuenta una serie de factores de riesgo diferentes a los clásicos. En este sentido, el abuso de sustancias como la cocaína, las metanfetaminas y el cannabis se ha relacionado con una teoría de vasoconstricción transitoria a nivel cerebral 7,11, por lo que en estos pacientes el consumo de sustancias psicoactivas destaca como factor de riesgo. En el caso de la cocaína, se le ha atribuido un aumento en el riesgo de hasta 5,7 veces de desarrollar ataque cerebrovascular, las metanfetaminas, por otro lado, aumentan el riesgo debido a la taquicardia, la hipertensión y la vasculitis que ocasionan en el paciente, lo que se relaciona con patología hemorrágica cuando se consumen de forma oral o inyectada, y en caso de ser inhaladas, con patología isquémica 6,10.
Además de las metanfetaminas o la cocaína, el uso de cannabis también se ha relacionado con aumento en el riesgo debido al desarrollo de arritmias cardiacas, hipotensión e hiperplasia de la íntima vascular 6,11-13, en especial en aquellos usuarios que fuman más de 10 cigarrillos por mes (OR: 2,45, IC 95 %: 1,31-4,60) 12. En cuanto a los factores de riesgo clásicos, estos son la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, la dislipidemia, el uso oral de anticonceptivos, el embarazo y factores psicológicos como el síndrome de estrés postraumático 6,10,14-18.
Mutaciones genéticas
Las trombofilias suelen ser las alteraciones hereditarias más frecuentemente relacionadas con eventos cerebrovas-culares. La hiperhomocisteinemia es la más relacionada con estos, debido a su asociación con estados de hipercoagulabilidad 19,20. La homocisteína es un aminoácido esencial derivado del metabolismo de la metionina el cual se metaboliza por dos vías: la remetilación, en la que se recupera la metionina a partir de la homocisteína con requerimiento de vitamina B12, y la transulfuración, que permite la síntesis de cisteína 19,20, cuya elevación puede conllevar daño en la célula neuronal por toxicidad y ocasionar daño vascular, efectos protrombóticos y estrés oxidativo 21.
Los déficits congénitos de enzimas que participan en el metabolismo de la homocisteína tales como la cistationina β-sintasa, la N5, la N10-metilenotetrahidrofolato reductasa, alteración que ocurre en un 10 % de las personas, se consideran las principales causas de hiperhomocisteinemia. Estas enzimas resultan ser esenciales en el metabolismo de la homocisteína, por lo que su alteración implica un aumento sanguíneo de hasta un 20 % de esta. Dicha alteración enzimática conduce a su vez a una disminución de su actividad y aumento del riego de desarrollar ECV 19.
Por otro lado, la enfermedad de Moyamoya, una vasculitis caracterizada por la oclusión progresiva de las arterias carótidas internas y una red vascular anormal 22, representa el 3,5 % de las causas de ECV en jóvenes. Aunque tiene mayor prevalencia en población japonesa, se han descrito varios casos aislados en otros continentes, lo cual pone en evidencia factores genéticos de base y alteraciones en varios cromosomas, con referencia a marcadores como D353050 cromosoma 3p24.2-268, D175939, D 175785 a D175836 del cromosoma 17q25, D6S441 en el cromosoma 6 23.
El inhibidor tisular de metaloproteinasa 2 (TIMP2) podría ser un factor genético predisponente para enfermedad mitocondrial familiar, generando con ello un fenómeno de segregación mitótica ocasionada por una mutación en el gen MTTL120. Dicha mutación se asociada con el síndrome de MELAS, el cual tiene manifestaciones similares al ACV 23.
Otra patología para tener en cuenta es la enfermedad de Fabry, un trastorno del almacenamiento lisosomal congénito, ligado al cromosoma X, cuya causa es un déficit parcial o total de la enzima α-galactosidasa A. Este trastorno se caracteriza por una acumulación progresiva de glicoesfingolípidos dentro de muchos tejidos y tipos de células, incluyendo las células vasculares endoteliales, con afectación multiorgánica progresiva. El daño tisular se debe a la mala perfusión y una de sus consecuencias clínicas más frecuentes son los ataques cerebrovasculares 4.
En la tabla 1 se presentan resumidos otros tipos de trombofilias hereditarias y adquiridas, así como mutaciones genéticas que predisponen estados procoagulantes, lo que aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos.
A continuación se mencionan algunas consideraciones que se deben tener en cuenta para el estudio del paciente con sospecha de hipercoagulabilidad 19:
Colagenopatías
Las colagenopatías son un grupo de enfermedades de carácter hereditario o adquirido en las cuales se presenta una síntesis anormal del colágeno, alteraciones estructurales y cierta interacción con otros componentes de la matriz, lo que deriva en la disfunción de tejidos y órganos. En este apartado se destaca su influencia a nivel vascular, que es causa de lesiones como los microaneurismas y de algunos defectos más de la pared de los vasos 24. Es necesario indagar sobre los antecedentes personales del paciente e identificar la presencia de enfermedades del colágeno asociadas de tipo hereditario o adquiridas, poniendo el énfasis en las colagenopatías de tipo vascular, ya que estas han demostrado aumentar la incidencia de ataque cerebro-vascular y la disección aórtica en jóvenes, principalmente el síndrome de Ehrles-Danlos vascular (SED vascular o SED tipo IV) 25-27.
El SED vascular tiene herencia autosómica dominante causada por defectos en el colágeno tipo III debido a la mutación del gen COL3A1, y se caracteriza por la formación de aneurismas y rupturas espontáneas de arterias grandes en cualquier localización del cuerpo. 28 Enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES) y la arteritis nodosa solían clasificarse como enfermedades del colágeno, pero se demostró que no son trastornos estrictos de esta molécula; 26 sin embargo, se conoce su influencia a nivel de los vasos sanguíneos de mediano y pequeño calibre que predisponen a los pacientes hacia la aparición de enfermedades cerebro-vasculares por la generación de microaneurismas y lesiones isquémicas 29,30.
Anemia de células falciformes
Es muy importante que en todas las consultas ambulatorias o en el ámbito de urgencias se realice un buen examen neurológico en estos pacientes, debido a que en ausencia de algún tipo de prevención hasta el 10 % de los niños presentarán un evento cerebrovascular y hasta un 20-35 % tendrá un infarto cerebral silente 31,32. La anemia de células falciformes es una patología autosómica recesiva resultante de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta posición de la cadena beta de la hemoglobina, lo cual genera una forma anormal de esta. A su vez, en su estado desoxigenado este tipo de hemoglobina genera daño oxidativo, rigidez de la membrana, deshidratación y adherencia aumentada de las células endoteliales, lo que es causa de crisis vaso-oclusivas que pueden afectar la circulación cerebral y desencadenar eventos cerebrovasculares agudos 33-36.
En general, los picos de incidencia se presentan entre los dos y los nueve años, con un riesgo de 1,02 % entre los dos y los cinco años y de 0,68 % de los seis a los nueve años 35,37. También es importante tener en cuenta que este riesgo no está bien dilucidado en los pacientes que solo presentan rasgo falciforme 38. En cuanto a la prevención, una revisión de Cochrane realizada por Estcourt y colaboradores presenta evidencia de que las transfusiones de eritrocitos pueden a largo plazo reducir el riesgo de ataque cerebrovascular 39.
Aneurismas hereditarios
Los aneurismas cerebrales son lesiones de las arterias que ocasionan debilidad y dilatación de un segmento de la arteria. Por lo general, se presentan en la bifurcación del polígono de Wills y su ruptura puede ocasionar hemorragias subaracnoideas y por ende graves complicaciones neurológicas 40. Se ha demostrado que pueden ser lesiones hereditarias de primer grado por transmisión autosómica y se han relacionado con alteraciones en el gen que codifica el óxido nítrico sintetasa, el cual se expresa en el endotelio y cumple la función de ser un vasodilatador endógeno muy potente 41.
La sintetasa de óxido nítrico endotelial participa en varias funciones tanto hemodinámicas como estructurales. Por ello, una disminución de esta enzima puede ocasionar debilidad en la estructura del vaso y favorecer la formación de aneurismas y la ruptura de dicho órgano 41. En general, ocasiona la muerte de adultos jóvenes en un 40-50 % de los casos o puede generar graves discapacidad a un 20 % de los pacientes, con una tasa de recuperación menor al 40 % 42. Se han hecho estudios en autopsias de pacientes con aneurismas rotos en los que se evidencia que la mayoría de los casos tenía un tamaño de 10 mm, asociado con reemplazo de tejido hialino 43.
Los aneurismas tienen múltiples clasificaciones: por su tamaño (grande mediano pequeño), según su localización, simples o múltiples, o por su forma (multilobular o unilobular) 43. Las localizaciones anatómicas más frecuentes son: la arteria comunicante anterior (30-35 %), la arteria cerebral media (20 %) y la arteria carótida interna-comunicante posterior (30-35 %). En menor porcentaje, el vértice de la arteria basilar (5 %), la arteria cerebelosa superior e inferior posterior (3 %) y, de menor prevalencia, la unión vertebrobasilar (2 %) 44. Para llevar a cabo el diagnóstico se debe considerar el tiempo de evolución: si los síntomas iniciaron en menos de 12 horas, el TAC sin contraste es el ideal para observar derrames cerebrales, con una sensibilidad del 100 %; sin embargo, posteriormente a las 12 horas disminuye su sensibilidad a un 80 % 41.
Otro de los métodos diagnósticos utilizados es la punción lumbar, indicada cuando la TAC da negativo para sangrado y los síntomas superan las 12 horas de evolución; otra opción es la angiografía cerebral, que detalla la localización y el tamaño del aneurisma 41. Su tratamiento depende de si son aneurismas no rotos, en los que se hace un manejo con embolización de bobinas (coils), o rotos, que requerirán manejos quirúrgicos 43.
Malformaciones cardiovasculares
Los defectos septales interauriculares tienen alto riesgo de fibrilación auricular, debido a la comunicación abierta entre las aurículas a nivel de la fosa oval. Dentro de los hallazgos de los ecocardiogramas se han evidenciado alteraciones valvulares, como prolapsos de la válvula mitral y válvula aorta bicúspide, que son los únicos hallazgos hechos en los estudios de personas jóvenes con ECV 45,46.
Los aneurismas del septo interauricular tienen una frecuencia del 2 % en la población juvenil y se caracterizan por ser proyecciones anormales del septo interauricular hacia la aurícula derecha o izquierda, por tejido debilitado fino o aumento de este en la fosa oval 47. Se ha reportado su relación con arritmias supraventriculares y fenómenos tromboembólicos 46.
Otro de los hallazgos es el foramen oval permeable, que puede encontrarse en el 25 % de la población general, al cual anteriormente no se le había encontrado ninguna relación con eventos cerebrovasculares. Sin embargo, con los avances tecnológicos del ecocardiograma se han encontrado casos aislados en los cuales se han observado coágulos de 1-3 mm en el foramen que pueden pasar a la circulación pulmonar o cerebral y ocasionar una embolia paradójica. Como consecuencia de ello pueden quedar secuelas neurológicas importantes 48. En la tabla 2 se exponen otras causas de ECV para tener en cuenta.
COVID-19 Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Se ha demostrado una asociación entre la enfermedad por infección del SARS-CoV-2 y el aumento en la incidencia de eventos vasculares trombóticos, incluido el ataque cerebrovascular, cuyas cifras oscilan entre el 1-6 % 49. Epidemiológicamente, la incidencia del evento resulta ser mucho mayor que la ocasionada por otros virus de la misma familia 49.
Los mecanismos que se proponen como causantes del aumento de la incidencia de enfermedad cerebrovascular incluyen: a) estado hipercoagulable de inflamación sistémica en conjunto con tormenta de citoquinas; b) respuesta inmune posterior 1; y c) endotelitis o endoteliopatía inducida por virus directo. Estas últimas conducen a una potencial trombosis angiopática, con partículas virales que han sido aisladas del endotelio de varios tejidos, entre ellos el tejido cerebral 50. Estos mecanismos van de la mano con el aumento de la proteína C reactiva y el dímero D, lo cual da más fuerza a la teoría que indica que es secundaria a un estado elevado de inflamación y anomalías en la cascada de la coagulación 51.
Por otro lado, existe evidencia sobre la enfermedad por SARS-CoV-2 y la aparición de enfermedad cerebrovascular hemorrágica, provocada por la alteración de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 en el endotelio vascular cerebral, que al ser invadidos por el virus pierden su función reguladora y tiene lugar un aumento de la presión sanguínea y la subsecuente ruptura del vaso ya debilitado 52.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Un estudio realizado en Uruguay encontró mayor frecuencia de ataque cerebrovascular en comparación con la enfermedad cerebrovascular hemorrágica (64 % y 36 %, respectivamente), con predominio del síndrome piramidal, independientemente del tipo de ECV 2. Los hallazgos al examen físico de este síndrome incluyen: hemiplejia o hemiparesia, alteraciones en la marcha, hiperreflexia, hipertonía e hipotrofia 53 .En la figura 1 se presentan las distintas manifestaciones clínicas encontradas y su orden en frecuencia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ECV en pacientes jóvenes constituye un reto para los médicos, ya que puede ser multifactorial, con una poligenia compleja, por lo que se deben buscar etiologías como las de origen hematológico, genético o medioambiental 54, lo cual requiere estudios complementarios más detallados y profundos que los necesarios para adultos mayores, a fin de determinar la causa que subyace al evento. Esto es importante debido a la existencia de tratamiento para muchas de las etiologías y la posibilidad de prevenir y disminuir los factores de riesgo para así impedir una recidiva 47.
El diagnóstico de ECV se realiza con la clínica y se establece en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo vasculares, con inicio agudo de signos y síntomas que abarcan un territorio vascular arterial específico 8,9. Sin embargo, muchos adultos jóvenes que presentan ataque cerebrovascular no tienen factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular, por lo que cuando ocurre este tipo de eventos es necesario hacer tamizajes para detectar estados de hipercoagulabilidad, siempre que exista la sospecha de un estado de trombofilia presente en los pacientes, aunque cabe resaltar el alto costo de estas pruebas 9,55.
Pahus y colaboradores, teniendo en cuenta lo anterior, realizaron un estudio en el que presentan reportes de laboratorio para trombofilias individuales en menos del 10 % de los pacientes con ataque cerebrovascular isquémico, lo que es muestra de que estos eventos no se asocian con las pruebas de trombofilia, debido a que la prevalencia de resultados positivos no aumentó en el grupo de los casos en comparación con la población general; sin embargo, se aconseja su realización 56.
El uso de estudios de imagen para la detección de ECV secundarios a episodios de cardioembolismo cobra vital importancia en aquellos cuadros de ataques cerebrovasculares recurrentes, sobre todo en la población joven entre 15 y 45 años con diferentes anomalías congénitas, como persistencia del foramen oval y diversas patologías que cursan con arritmias cardiacas, en particular, fibrilación auricular, que pueden presentarse a lo largo de los años sin manifestar ningún tipo de sintomatología 9,17. En estos casos, es importante el uso de herramientas como el electrocardiograma en busca de las arritmias, y la ecografía cardíaca en búsqueda de otras anomalías como tumores, cardiomiopatías hipertróficas, abscesos u otras señales de endocarditis con o sin vegetaciones 17.
Las herramientas más útiles para diagnosticar ECV son la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) 47. La TC sin contraste identifica signos tempranos de isquemia y a su vez es valiosa para descartar la presencia de hemorragia u otras patologías que puedan simular un ataque cerebrovascular 47. Asimismo, mediante resonancia magnética se pueden observar las lesiones isquémicas a partir de las seis horas de haber iniciado; además, si se utiliza en conjunto con algunas técnicas de difusión, que se basan en el movimiento de moléculas de agua, se puede detectar edema celular citotóxico en lugares donde se evidencie isquemia irreversible. La angiorresonancia de vasos intracraneanos y de cuello y la angiotomografía multicorte permiten una visualización completa del árbol arterial en pocos minutos. Estas son técnicas no invasivas con las cuales se puede buscar la localización de la patología vascular que desencadenó el evento neurológico agudo 47.
De la misma forma, para predecir la presencia de penumbra se utiliza la perfusión por TC y RMI con los mapas de flujo sanguíneo cerebral relativo, el tiempo de tránsito medio y el volumen sanguíneo cerebral relativo 47,53. El uso de las secuencias FLAIR y DWI puede ser de gran utilidad para conocer el tiempo de inicio del evento isquémico, pues encontrar signos de lesión isquémica en secuencias FLAIR es sugestivo de un inicio mayor a 4,5 horas, mientas que es menor si hay ausencia de lesión isquémica en esta secuencia, pero con presencia en secuencias DWI (mismatch DWI-FLAIR). En este caso, según algunas guías publicadas, los pacientes tendrían indicación de terapia trombolítica 53.
En la tabla 3 se exponen todos los paraclínicos y los procedimientos que deben realizarse para un correcto diagnóstico del evento cerebrovascular agudo y de su etiología, incluyendo patologías como vasculitis y otras enfermedades autoinmunes. De la misma forma, en la figura 2 se propone un abordaje diagnóstico inicial en paciente jóvenes con ECV.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento del paciente con ECV de origen tromboembólico se debe tener en cuenta y evaluar la posibilidad del tratamiento con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA), en todos aquellos pacientes con sintomatología de menos de a tres horas de evolución y que no tengan contraindicaciones para esta; además, se recomiendan tener en cuenta a aquellos pacientes con síntomas entre 3 y 4,5 horas para tratamiento con este medicamento y, nuevamente, que no presenten contraindicaciones 57.
Si se compara la terapia trombolítica en pacientes jóvenes y en adultos mayores, se evidencia que los primeros presentan tasas más bajas de hemorragia intracraneana y hemorragia sistémica grave, así como de cualquier complicación derivada de rtPA. Además, tienen tasas más bajas de mortalidad hospitalaria y con mayor frecuencia presentan índices más bajos de discapacidad 57.
Trombectomía mecánica en ataque cerebrovascular
La trombectomía mecánica hace referencia a la recanalización arterial mediante extracción mecánica del trombo, que puede realizarse en terapia conjunta con la trombólisis intravenosa, o puede ser la primera elección en pacientes que presenten contraindicaciones con esta última 58,59.
El uso de terapias endovasculares cobró relevancia cuando se determinaron las ventajas sobre el activador tisular de plasminógeno en pacientes que presentaban obstrucciones en la carótida interna o proximales al polígono de Willis, lo cual fue demostrado en los ensayos MR-CLEAN, ESCAPE, REVASCAT y SWIFT-PRIME 60,61. Considerando lo anterior, al tener oclusión de vaso grande (carótida interna, cerebral media o anterior), la trombectomía mecánica demuestra altas tasas de reperfusión e independencia funcional que pueden ser evaluadas con la escala Rankin modificada (mRS) 62.
Los estudios presentan resultados variables, sin embargo, son de destacar algunos que evalúan la trombectomía en la circulación anterior, como MR-CLEAN, en el cual el 33 % de los pacientes que recibieron trombectomía presenta mejores resultados clínicos, definidos por mRS 0-2 puntos, vs. el 19 % que solo recibió manejo médico, con OR 1,67; al evaluar el mismo resultado final, SWIFT PRIME presenta 60 % vs. 35 %. con OR 1,7, y el EXTEND-IA 71 % vs. 40 %, con OR 2,0 63.
Lo ideal es que se realice en seis horas desde el inicio de los síntomas y que se cumpla con mRS 0-1 puntos, oclusión de arteria carótida interna o Arteria Cerebral Media M1 > 18 años, ASPECTS > 6, NIHSS > 6 64. Para calcular el ASPECTS se puede utilizar la TAC, que siempre se trata de hacer en los primeros 20 minutos. Se realizan dos cortes axiales, el primero en los ganglios de la base y el segundo en los ventriculares laterales. La puntuación va de 0 a 10 porque los territorios irrigados por la ACM se dividen en 10 regiones 64.
Los resultados son realmente prometedores: Nogueira y colaboradores reclutaron a 206 pacientes, de los cuales 107 conforman el grupo al que se le realiza trombectomía y 99 constituyen el grupo control, en el cual se evidencia que a los 90 días el grupo al que se le realiza trombectomía presenta resultados favorables con respecto a independencia funcional, además, Hoving y colaboradores llevan a cabo un estudio retrospectivo con 51 personas en el que se evalúa la trombectomía mecánica. Como principal resultado se encuentra mejor independencia funcional a los 90 días determinando con la escala mRS, con mejor independencia funcional, y se refiere que en los pacientes que cumplen criterios para trombectomía mecánica no se debería retener el tratamiento 65,66.
CONCLUSIONES
La enfermedad cerebrovascular tiene altas tasas de morbimortalidad, el ataque cerebrovascular es el tipo más frecuente dentro de este grupo poblacional. Hay que tener en cuenta esta patología en aquellos pacientes que se presenten con síndrome piramidal y descartar en ellos factores de riesgos propios como consumo de sustancias psicoactivas, alteraciones hematológicas, mutaciones genéticas, alteraciones arteriovenosas o malformaciones cardiovasculares, entre otras.
