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Introdução
A beleza é uma característica que gera uma condição clara de prazer ou satisfação para o ser humano, tendo em vista que a aparência facial e, sobretudo o sorriso, geram um impacto notável no dia a dia das pessoas 1. O tratamento ortodôntico tem sido uma ferramenta muito procurada por diversos pacientes, sobretudo adolescentes, no intuito de alcançar dentes alinhados e esteticamente harmoniosos 2. Além disso, adolescentes com sorrisos ideais são consistentemente percebidos como melhores nos esportes, mais populares e exercendo cargos de liderança 3. Nos dias atuais, a estética provavelmente é o grande fator que impulsiona adolescentes pela busca de tratamentos ortodônticos. Assim, torna-se um desafio para os ortodontistas desenvolver um tratamento no qual a função e a estética estejam presentes, não sacrificando uma em detrimento da outra 4.
A análise do sorriso diante de um tratamento odontológico é imprescindível e deve sempre levar em consideração fatores como: idade do paciente, anomalias de tamanho e forma dos dentes, formato do rosto, lábios, cor, presença de diastemas, desvios de linha média dentária, entre otros 5. Para avaliação do sorriso, pode-se lançar mão de fotografias frontais do paciente, as quais oferecem uma visualização do sorriso do início ao final do tratamento, contribuindo assim para a interação entre paciente e profissional, além de proporcionar a percepção das limitações estéticas que os tecidos tegumentares impõem ao sorriso 4. Em relação a estética, a linha média facial é um ponto de relevante importância na análise morfológica do sorriso. Linhas médias dentárias coincidentes entre si e coincidentes com a linha média da face são consideradas importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão, o que contribui para uma harmonia do posicionamento dos dentes, bem como para o equilíbrio facial. Assimetrias sutis das linhas médias estão dentro dos limites estéticos aceitáveis, porém aparentemente discrepâncias significativas podem comprometer a estética dentofacial 6.
Diante da relevância do tema, o objetivo principal deste trabalho foi analisar se graus de desvio da linha média superior distintos influenciam na percepção de atratividade do sorriso na visão de cirurgiões-dentistas, alunos de odontologia e adolescentes leigos.
Métodos
Este projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (Protocolo. 066/11). Foram utilizadas seis fotografias frontais de sorrisos posados obtidas de seis voluntários adolescentes com idades variando entre 15-17 anos, sendo três do sexo masculino e três do sexo feminino, que apresentavam uma oclusão aparentemente normal e uma linha média dentária superior coincidente com a linha mediana facial e com a linha média dentária inferior. A partir das seis fotografias originais, convertidas para preto e branco através do programa Adobe Photoshop 7.0, foram produzidas mais vinte e quatro fotografias, as quais apresentavam desvios de linha média superior variando de 1 a 4mm, totalizando assim, 30 imagens (Figura 1).
Figura 1 Fotografia original: linhas médias coincidentes (A) e imagens manipuladas com presença de desvio de linha média: (B) desvio de 1mm; (C) desvio de 2mm; (D) desvio de 3mm; (E) desvio de 4mm.
O tamanho da amostra foi designado por conveniência englobando três grupos distintos compostos por 18 cirurgiões-dentistas, 30 alunos do curso de odontologia e 30 adolescentes leigos. As fotografias foram apresentadas aos participantes em ambiente fechado, bem iluminado e onde estavam presentes apenas avaliador e pesquisadores. Essas imagens foram inseridas em um álbum fotográfico, sendo dispostas em ordem aleatória, no que se refere à quantidade em milímetros dos desvios, e contendo cada uma um número identificador. A coleta de dados foi feita a partir da apresentação deste álbum aos participantes, tendo os mesmos um tempo de 30 segundos para analisar e classificar cada sorriso contido na foto. A análise subjetiva da atratividade do sorriso foi realizada através de uma escala de 5 pontos localizada abaixo de cada fotografia. A nota 1 indica um sorriso considerado menos atrativo e a nota 5 um sorriso mais atrativo 7.
Para verificar se a análise da atratividade do sorriso foi influenciada pelos diferentes protocolos de desvio de linha média superior foi aplicada a análise de variância (ANOVA) para a avaliação inter e intra-grupos, além da correlação de Pearson. Todos os testes foram realizados com o programa Statistica (Version 7.0; StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA), adotando-se um nível de significância de 5%.
Resultados
A Tabela 1 mostra a análise descritiva das variáveis referente à média e desvio padrão da nota atribuída à atratividade do sorriso por cada grupo do estudo em relação à posição da linha média. A Tabela 2 mostra a diferença entre os valores de atratividade atribuídos às diferentes fotografias para cada grupo investigado. Foi possível observar que não houve diferença estatisticamente significante na avaliação feita pelos adolescentes leigos independentes do grau de desvio de linha média. Entretanto para os demais grupos, os valores de atratividade estatisticamente maiores foram observados para as imagens com linha média coincidente ou até 2 mm de desvio. Os resultados evidenciaram que os valores dados à atratividade dos sorrisos com linhas médias coincidentes ou desviadas apenas 1 mm eram significantemente superiores aos encontrados em casos de desvios de 3 e 4 mm. Além disso, os cirurgiões-dentistas também consideraram o sorriso com linha média coincidente mais atrativo quando comparado aos sorrisos com desvios de 3 e 4 mm, porém desvios de 1 a 3 mm não apresentaram diferenças significantes para a atratividade do sorriso.
Tabela 1 Análise descritiva dos pacientes para cada grupo do estudo.
LM CC: linhas médias coincidentes; LM 1mm: desvio de linha média de 1mm; LM 2mm: desvio de linha média de 2mm; LM 3mm: desvio de linha média de 3mm; LM 4mm: desvio de linha média de 4mm
Tabela 2 Resultado intra-grupos da avaliação dos desvios de linha média (ANOVA one-way, seguido do teste de Tukey).
*Estatisticamente significativo em p ≤0,05.
Letras diferentes representam diferenças estatisticamente significativas.
A Tabela 3 mostra os resultados da comparação de todos os grupos para cada imagem do sorriso individualmente. Observou-se que o grupo composto por cirurgiões-dentistas e alunos do curso de Odontologia avaliam de forma semelhante o sorriso com linha média coincidente ou com um pequeno desvio de 1mm, de modo a qualificá-las como mais atrativas. Contudo, para desvios de 2 a 4 mm, os cirurgiões-dentistas atribuíram valores de atratividade de sorriso estatisticamente menores quando comparados aos demais grupos. De modo que para desvios maiores que 1 mm, alunos de odontologia e leigos tenderam a avaliar a estética do sorriso de forma semelhante.
Tabela 3 Resultado intergrupos da avaliação dos desvios de linha média (ANOVA one-way, seguido do teste de Tukey).
*Estatisticamente significativo em p ≤0,05.
Letras diferentes representam diferenças estatisticamente significativas
A Tabela 4 mostra a correlação entre as análises dos grupos de avaliadores e os desvios de linha média. Para os grupos de alunos e cirurgiões-dentistas observou-se uma correlação negativa, ou seja, à medida que a linha média se torna mais desviada, menor é a atratividade do sorriso, mostrando-se estatisticamente significante (p≤0,05). Já para o grupo dos adolescentes leigos, não houve correlação entre o grau de atratividade do sorriso e o comportamento do desvio da linha média.
Discussão
A análise do sorriso é um tema que vem ocupando um importante papel na rotina clínica dos cirurgiões-dentistas, tornando a sua atuação ampla e de extrema responsabilidade, onde seu maior desafio é encontrar uma composição agradável para o sorriso do adolescente, de modo a criar um arranjo dos vários elementos simétricos em proporção e relação adequadas, conforme os princípios da estética e ao mesmo tempo satisfazer os seus anseios 8. Assim, a relação das linhas médias dentárias, entre si e com a linha mediana facial desempenha um papel fundamental na avaliação da atratividade do sorriso de adolescentes que almejam um sorriso harmônico.
Para realização da presente pesquisa, foram utilizadas fotografias de sorrisos de pacientes adolescentes com linhas médias dentárias alinhadas entre si e com a linha mediana facial e que posteriormente foram manipuladas para obtenção dos desvios da linha média superior. As fotografias são facilmente utilizadas para estimar a postura da cabeça e da face e comparar estas com as outras estruturas craniofaciais 9. Além disso, atualmente, alguns estudos têm trabalhado com fotografias em computadores e demonstram ser um método eficaz para avaliar as diferentes percepções, o que comprova a viabilidade da utilização deste método 1,2,5,6,9.
Optou-se por manipular as imagens e produzir assim os desvios ao invés de escolher fotografias de sorrisos distintos contendo desalinhamento de linhas médias, uma vez que ao manipular fotos de um mesmo sorriso, minimizam-se fatores que poderiam ser avaliados quando da escolha de sorrisos diversos, tais como forma e coloração dos dentes, exposição gengival, corredor bucal, entre tantos outros. Essa opção metodológica também foi abordada em outros estudos 5,6,10,11.
É importante ressaltar que a análise estética do sorriso inclui a avaliação de todos os seus componentes, tais como o arco do sorriso, as posições dos dentes e estruturas, peculiaridade da estética gengival, espaço corredor bucal, e coincidência da linha média e da proporcionalidade dos dentes 12.
Recentemente, muita atenção tem sido dada à percepção de pacientes, sobretudo adolescentes e profissionais de odontologia em relação às avaliações estéticas 12, que são de fundamental importância na decisão de procurar tratamento e na determinação de qual tratamento realizar, uma vez que adolescentes com má oclusão mais grave apresentam problemas psicossociais e demonstram excessivas preocupações com a estética 13. Diante disso, O'Brien et al. 14, ressaltam os potenciais benefícios da ortodontia, uma vez que em adolescentes demonstram aumento da autoestima tanto no tratamento precoce quanto após a conclusão da terapia. Além disso, os jovens têm uma alta percepção sobre a necessidade de realizarem tratamento ortodôntico e tornam-se cada vez mais exigentes no que diz respeito a si mesmos e realizam suas comparações de acordo com aspectos culturais 15.
O estudo de Kokich, Kiyak e Shapiro 16 comparou a percepção dos dentistas clínicos, ortodontistas e de um grupo de leigos em relação às alterações da estética dentária. Como resultado, foi observado que apenas os ortodontistas conseguiram identificar os desvios, considerando o menos estético o desvio de 4mm. Os outros dois grupos, um composto por dentistas clínicos e o outro por leigos, não perceberam nenhuma diferença significativa nem mesmo no desvio de 4mm, o que significa que a linha média dentária superior teria que ter mais de 4mm de desvio para ser notada por esses dois grupos. Nossos resultados divergem desses autores, pois observou-se a sensibilidade dos cirurgiões-dentistas, independente da especialidade, e estudantes de odontologia em relação ao desvio de linha média dentária. Foi observado que este grupo mostrou que à medida que a linha média se torna mais desviada, menor é a nota dada ao sorriso analisado, e consequentemente a atratividade do mesmo (Tabela 1). Esses resultados divergentes podem ter sido devidos às diferentes metodologias utilizadas nas investigações, bem como à heterogeneidade da população estudada.
No entanto, nosso estudo corrobora com Kokich, Kiyak e Shapiro 16) no aspecto abordado em relação ao grupo de leigos, uma vez que constatou-se que o grau de atratividade do sorriso não foi influenciada pela magnitude de desvio de linha média superior (Tabela 1). Sugere-se que adolescentes leigos tendem a analisar outros fatores que contribuem para a beleza do sorriso, como características faciais, cor do cabelo, padrão do rosto, cor da pele e sexo, dentre outros fatores que potencialmente afetam o nível de atenção visual na percepção estética do sorriso por adolescentes leigos 17.
A análise dos dados referente à percepção do desvio de linha média constatou que os cirurgiões-dentistas e alunos de odontologia, independente da sua especialidade, atribuem maior atratividade aos sorrisos com até no máximo 2 mm de desvio. Em pacientes com desvios maiores que 2mm, a percepção da atratividade foi significantemente menor (Tabela 2) 18.
Sugere-se que o treinamento teórico e prático dos estudantes e profissionais, parece ajudar a discernir esses desvios utilizando outras áreas da boca, como o contorno labial e a comissura bucal 5. Além de espaços do corredor bucal, posição da linha média, correlação entre a forma dos dentes e a relação entre os lábios e a gengiva 19. Ademais, nossos resultados também corroboram com Alhammadi et al. 1, o qual concluiu que mais de 75% dos estudantes de odontologia participantes do seu estudo foram capazes de perceber desvios de linha média, mostrando que esses são críticos em relação à estética do sorriso.
E nessa perspectiva, em relação ao grupo dos adolescentes leigos, nossos resultados mostraram que não houve diferença entre o grau de atratividade entre os sorrisos com os mais diferentes desvios da linha média superior, o que sugere que este grupo dá mais ênfase a outros componentes estéticos e mostra pouca sensibilidade para identificação dos desvios. Resultado semelhante foi encontrado por Cavalcanti et al. 9, o qual relatou que a perspectiva de um sorriso estética segundo cirurgiões-dentistas e leigos é diferente.
Quando os três grupos foram comparados em relação à atratividade do sorriso de cada fotografia, nossos resultados mostraram que profissionais e estudantes tendem a apresentar perspectiva estética semelhante para sorrisos com linha média coincidente ou com pequeno desvio de 1mm, porém estatisticamente superior à percepção dos adolescentes leigos. Já para maiores desvios, os profissionais parecem ser mais críticos quanto à estética quando comparados aos demais grupos (Tabela 3). Em geral, os estudos sugerem que, em virtude de seu treinamento e experiência, dentistas são mais sensíveis às alterações na aparência dentofacial do que o público em geral 6,20.
Entende-se que a percepção estética de pacientes de todas as idades e profissionais deve ser levada em consideração durante o tratamento ortodôntico. Estudos concordam que um pequeno desvio na linha média dental não compromete a estética do sorriso e não é percebido por pacientes adolescentes 6. Em média, os dentistas são capazes de detectar desvios da linha média superiores a 2 mm, enquanto os adolescentes leigos não são afetados por desvios de pequena magnitude. Considera-se então um limite mais restrito de 2mm como limite aceitável de desvio da linha média superior 20.
Conclusão
Desvios de linha média superior prejudicam a atratividade de sorriso quando avaliadas por pessoas que tem conhecimento sobre a área odontológica, entretanto parece não comprometer a estética do sorriso na percepção de adolescentes leigos. Além disso, à medida que a linha média se torna mais desviada, menor é a atratividade do sorriso percebida por cirurgiões-dentistas e estudantes de odontologia.
