Introducción

El maltrato infantil es una problemática mundial, compleja y desafiante porque su estudio y estimaciones dependen de las definiciones de maltrato utilizadas por los países, clasificación, cobertura y calidad de estadísticas y encuestas empleadas en estudios, informes, políticas y sistemas de salud¹. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una definición unificada sobre el maltrato infantil, como aquellos abusos y desatenciones experimentadas por menores de 18 años, que abarca todos los tipos de maltrato físico, psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo, que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, todo lo anterior en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder². Desde la óptica de la atención pediátrica al abuso o maltrato infantil se agrupa en cuatro categorías principales: negligencia, maltrato físico, maltrato psicológico o emocional y abuso sexual³.

La negligencia se produce cuando no se proporcionan todos los cuidados necesarios, dejando al menor de 18 años en una posición de vulnerabilidad, en otras palabras, es una incapacidad persistente para satisfacer las necesidades físicas, médicas, emocionales, cognitivas y/o educativas básicas que pueden resultar en un deterioro de la salud o desarrollo del niño^4,5. El maltrato físico es cualquier acto que resulte en un daño físico grave o en la muerte, o que represente un riesgo inminente de daño grave a un niño, el cual puede ser infligido por padres, cuidadores, familiares, amigos (incluye a otros niños), conocidos, extraños, trabajadores de la salud o personas con relación de autoridad con el niño^6,7. El maltrato psicológico es un patrón repetido por parte de padres o cuidadores que puede ser interpretado por el niño como que no es querido, amado o que solo sirve para propósitos instrumentales, lo cual afecta su socialización y desarrollo^5,8, de manera que va más allá de usar malos tratos verbales y palabras descalificativas. El abuso sexual infantil es la participación de un niño o adolescente en una actividad sexual, donde él o ella, no pueda dar su consentimiento, no comprende completamente, no está preparado para su desarrollo, y viola las relaciones sociales, tabúes y leyes de una sociedad⁹. Otra forma de explicarlo es cuando un niño o adolescente es visto como un objeto sexual para el placer propio, en donde puede existir o no contacto físico¹⁰.

Un metaanálisis holandés publicado en el año 2015, reportó tasas generales de prevalencia de 363/1000 para maltrato psicológico, 226/1000 para el maltrato físico, 163/1000 para negligencia física, y 184/1000 para negligencia emocional, y de 127/1000 para el abuso sexual (más en niñas que en niños, 180/1000 y 76/1000 respectivamente)¹¹. Una revisión sistemática del año 2016, basado en estimaciones de prevalencia mínima, reportó que, hasta 1000 millones de niños en todo el mundo, con edades comprendidas entre 2 y 17 años, fueron víctimas de maltrato físico, sexual, emocional o de abandono entre 2015 y 2016¹².

El maltrato infantil es un asunto que ocurre tanto en países del primer mundo como en los países en vía de desarrollo, permitiendo establecer comparaciones. En los Estados Unidos se registra una incidencia de un millón de casos de maltrato infantil en una población con aproximadamente 16 millones de niños, niñas y adolescentes¹³. En Haití se reporta que aproximadamente el 67% de los menores de 18 años han sido víctimas de maltrato físico, presentándose con mayor frecuencia en el entorno familiar¹⁴. En Colombia, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) indicó en el año 2018 que los reportes de maltrato infantil aumentaron a 7486 casos, con un promedio de 68 casos diarios, mientras que en el 2017 eran 66 casos diarios¹⁵. Además, se debe tener presente que el homicidio infantil es una consecuencia directa del maltrato físico, y en esta difícil consecuencia, los países en vía desarrollo son responsables en gran parte de las cifras. Por ejemplo, Colombia ocupa el tercer puesto entre 175 países con las tasas más altas de homicidio infantil en el mundo¹⁶.

Es así como el maltrato infantil es un fenómeno global generalizado, y es un tema que trasciende la salud pública y a los servicios de salud, puesto que afecta a los niños en su desarrollo y transición a la vida adulta. Esto tiene un efecto, por ejemplo, en la salud mental de las personas víctimas de maltrato infantil, en donde se destacan afecciones como el síndrome de estrés postraumático, siendo éste el más prevalente (78%), seguido por depresión (51%), trastorno de personalidad paranoide (24,7%) y compulsiva (5,2%). Además, también se ha descrito distimia, fobia social, ansiedad generalizada y personalidad esquizotípica, y tendencia al consumo, dependencia de sustancias de abuso y alcohol¹⁷. El abuso sexual parece ser el tipo de maltrato infantil que más se relaciona con el compromiso de la salud mental y desarrollo de enfermedades psiquiátricas¹⁸ en las víctimas.

Debido a las múltiples consecuencias negativas que representa el maltrato infantil para las víctimas, se considera que es un tema crucial y pertinente tanto para la comunidad científica como para la sociedad en general, del cual se debe tener más información e investigación, de manera que es oportuno conocer características clínicas, sociales y demográficas, que no solo permitan justificar acciones de prevención, sino reorientar y ajustar políticas de salud pública, de primera infancia, convivencia y atención integral en salud.

Se realizó una caracterización sociodemográfica, clínica y del maltrato, en pacientes con edades entre cero a 18 años, atendidos en un hospital universitario con antecedente de maltrato infantil en el período de tiempo comprendido entre el primero de enero del año 2011 y diciembre 31 de 2016.

Materiales y métodos

Diseño y población de estudio

Estudio transversal, descriptivo y retrospectivo. La población de estudio se compone de menores de 18 años con antecedentes de maltrato infantil, atendidos en cualquier servicio de la Clínica Universitaria Bolivariana, en la ciudad de Medellín, entre el primero de enero del año 2011 al 31 de diciembre del año 2016, con presencia de traumatismos/lesiones asociadas al maltrato. Se excluyeron pacientes con sospecha de maltrato infantil, niños con traumatismo/lesión no generadas por algún tipo de maltrato, pacientes de sexo femenino menores de 14 años en estado de gestante y reportadas en el Sistema Nacional de Vigilancia y Salud Epidemiológica (SIVIGILA) con diagnóstico de sospecha de abuso sexual y con reserva de acceso a historia clínica e información sociodemográfica por orden judicial, e historias clínicas con datos incompletos sociodemográficos y del tipo de maltrato infantil.

Para ubicar las historias clínicas de los pacientes con antecedente de maltrato infantil se utilizaron varios códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10^a versión revisada (CIE-10R): T742 (abuso sexual), T743 (abuso psicológicos), Z616 (problemas relacionados con abuso físico del niño), T74 (síndromes del maltrato), T748 (otros síndromes del maltrato), T749 (tipos de maltrato no especificado), Y071 (otros síndromes de maltrato: por padre o madre), Y072 (otros síndromes de maltrato: por conocido o amigo), Y078 (otros síndromes de maltrato: por otra persona especificada) y Y079 (otros síndromes de maltrato por persona no especificada). Adicionalmente la estrategia de búsqueda incluyó pacientes reportados en el SIVIGILA que fueron atendidos en la Clínica Universitaria Bolivariana con antecedente de maltrato infantil o abuso sexual.

Se usaron fuentes secundarias de información tipo historias clínicas electrónicas, en las que se aplicó un instrumento de recolección diseñado por los investigadores. Las variables del instrumento de recolección fueron: edad del paciente, edad de la madre y padre, sexo del paciente, escolaridad, tipología familiar, cuidador primario, estado civil de la madre, tipos de maltrato, número de tipos de maltrato, combinaciones de maltrato, hospitalización, tiempo de hospitalización, manejo a la víctima, combinaciones de manejo a la víctima y tipos de maltrato según el sexo.

Se encontraron 267 niños, niñas y adolescentes que consultaron por sospecha de maltrato infantil, donde en las historias clínicas fueron utilizados alguno de los códigos CIE-10R relacionados; sin embargo, al revisar las historias clínicas, se excluyó un total de 238 pacientes debido a que el trauma no había sido generado por maltrato infantil, presencia de menores de 14 años en estado gestacional con reserva de información por orden judicial, historias clínicas donde no se especificó el tipo de maltrato infantil e historias clínicas inexistentes. Se obtuvo finalmente una población de estudio de 29 pacientes. (Figura 1)

Fuente: autores.

Figura 1 Selección de la población de estudio.  

Se construyó una base de datos en Excel® versión 2016, que fue posteriormente procesada en el programa bioestadístico SPSS® versión 22. En las variables cualitativas se obtuvieron frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). En la variable cuantitativa edad se evaluó normalidad por la prueba Shapiro Wilk (SK), para ser reportada mediante promedio y desviación estándar (DE).

Resultados

Se obtuvo una población de estudio de 29 pacientes, con una media de edad de 9,1 años (DE± 5,51). Del total de los pacientes que se tuvieron en cuenta para esta investigación se encontró que el sexo más frecuente fue el femenino y el nivel de escolaridad más frecuente fue el de primaria incompleta, la tipología familiar más común fue la monoparental materna, donde el cuidador primario más frecuente de los niños atendidos por maltrato infantil es la madre, el estado civil más reportado en la madre de los niños y adolescentes fue soltero (Tabla 1) y la edad promedio de la madre fue de 30,3 años (DE± 9,19) y 36,89 (DE± 7) del padre. En la tabla 1 se detallan las características sociodemográficas de los pacientes del estudio.

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con maltrato infantil. 

Fuente: autores

Respecto a las características de maltrato registradas en las historias clínicas, el tipo más común fue el abuso sexual con una frecuencia del 82,8% (24/29), seguido por maltrato físico 31% (9/29); se debe aclarar que estos tipos de maltrato pueden ocurrir simultáneamente. La mayoría de los pacientes tuvieron un solo tipo de maltrato reportado, con una frecuencia del 58,6% (17/29), y de los pacientes que sufrieron dos tipos de maltrato la combinación más frecuente fue abuso sexual con maltrato físico o maltrato psicológico con una frecuencia del 13,8% (4/29) (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas del maltrato infantil en los pacientes del estudio. 

Fuente: autores.

En cuanto a las características clínicas, el 79,3% (23/29) requirieron hospitalización en piso, trabajo social fue el manejo más frecuente visualizado en historias clínicas con un 79,3% (23/29) y la combinación de manejo a la víctima más común fue trabajo social, psicología y psiquiatría con una frecuencia del 27,5% (8/29) (Tabla 2).

Tras la revisión de datos de historia clínica, se encontró que el abuso sexual fue el tipo de maltrato más común en ambos sexos. El abuso sexual y maltrato psicológico más frecuente en el sexo femenino, y el maltrato físico y negligencia fueron más frecuentes en el sexo masculino (Figura 2).

Fuente: autores.

Figura 2 Tipos de maltrato infantil según sexo en los pacientes del estudio. 

Discusión

El presente estudio indagó sobre las características sociodemográficas y clínicas, registradas por profesionales de salud en historia clínica, de una población a conveniencia con edades de cero a 18 años con antecedente de maltrato infantil atendidas en un centro hospitalario. Motivo por el cual los resultados aquí reportados no pueden ser generalizados a toda la población; sin embargo, el estudio ofrece un acercamiento, desde una visión médica, sobre la complejidad de esta problemática de origen y alcance intersectorial.

En los pacientes que se tuvieron en cuenta para este estudio la mayor frecuencia de maltrato infantil fue en el sexo femenino, hallazgo similar a lo que encontró Solis-García y colaboradores en un estudio de caracterización clínico-epidemiológica a 10 años en una unidad de urgencias pediátricas en Madrid-España donde el 55% fueron niñas¹⁹. Sin embargo, otro estudio realizado por Afifi y colaboradores en población general de los Estados Unidos, la prevalencia del antecedente de maltrato infantil en menores de 12 años fue similar en ambos sexos (46,6% en hombres y 46,8% en mujeres)²⁰. En el contexto colombiano, el Instituto Nacional de Medicina Legal (INML) reportó que en el año 2018 se presentaron 10 794 informes de violencia intrafamiliar contra niños, niñas y adolescentes, siendo más común en el sexo femenino con una frecuencia del 52%, resultado similar al obtenido en el presente estudio, donde las regiones más afectadas fueron Bogotá y Antioquia con 174,8 y 61,4 casos por cada cien mil habitantes, respectivamente²¹.

Los tipos de maltrato infantil más frecuentes identificados en el presente estudio fueron el abuso sexual y el maltrato físico, donde el abuso sexual se encontró más en niñas y el maltrato físico más en niños. Resultado que concuerda con un metaanálisis, realizado por un equipo canadiense en 2019, que examinó la prevalencia en la divulgación de abuso sexual en medio de entrevistas forenses realizadas en menores de 18 años, en el que tipo de maltrato infantil en entornos forenses de mayor prevalencia fue el abuso sexual con un 64% (IC del 95%: 60 - 68,1), siendo más frecuente en el sexo femenino²²; y nuevamente con el estudio de Solís-García y colaboradores realizado en una unidad de urgencias pediátricas donde el maltrato físico fue más frecuente en niños (OR 1,72; IC del 95%: 1,15-2,57) y el abuso sexual más común en niñas (OR 3,71; IC del 95%: 2,23-6,17), donde al menos el 22% requirieron ingreso hospitalario¹⁹, contrastando con que el 79,3% de los pacientes participantes del presente estudio requirieron hospitalización en piso. Por otro lado, un metaanálisis centrado en explorar la prevalencia de abuso sexual infantil en China, planteó que no habían diferencias significativas por sexo²³.

En la literatura también hay datos muy variados respecto al tipo de maltrato más común independiente del sexo. Por ejemplo, en el estudio de Chandraratne en 1500 estudiantes de Sri Lanka el tipo de maltrato más común fue el físico (45,4%) seguido por el sexual (9,1%)²⁴; en el estudio de Prino y colaboradores en 312 adultos jóvenes en Italia con antecedente de maltrato infantil el tipo más frecuente de maltrato reportado fue el maltrato emocional (62%)²⁵; y Fu y colaboradores tras una revisión sistemática encontraron que la negligencia física y emocional infantil fueron las más frecuente²⁶. Por otra parte, datos del ICBF sobre maltrato infantil en Colombia reportados en el 2018, mencionaron como tipo más común el abuso sexual, seguido por la negligencia y el psicológico¹⁵. Adicionalmente, un estudio realizado en Bogotá en el año 2011 concluyó que el maltrato infantil es el acto de violencia de mayor representatividad, donde la negligencia y el abuso sexual son las más frecuentes, siendo las consecuencias emocionales las más comunes²⁷.

La edad promedio de los pacientes del presente estudio fue de 9,1 años (niños en edad escolar), la cual es mayor a la reportada por el estudio de Solís-García y colaboradores en una unidad de urgencias pediátricas de Madrid-España, donde la mediana de edad fue de 4,3 años, siendo reportado el maltrato infantil más frecuentemente en niños en edad preescolar¹⁹.

En cuanto a la presencia o no de simultaneidad de tipos de maltratos y combinaciones de estos en víctimas de maltrato infantil, en el presente estudio se encontró con mayor frecuencia la presencia de solo un tipo de maltrato (58,6%); y en los casos con al menos dos maltratos simultáneos, la combinación más frecuente fue el abuso sexual y maltrato físico, y abuso sexual y maltrato psicológico. Si bien lo más frecuente fue la presencia de un solo tipo de maltrato, es un resultado que hay que analizar y asumir con cuidado, puesto que varios trabajos indican que posiblemente lo más frecuente sea un patrón de coexistencia entre diversos tipos maltrato, y al parecer los sistemas de bienestar infantil del Caribe tienden a no tener en cuenta el maltrato infantil de múltiples tipos²⁸. Los niños que están expuestos a un tipo de maltrato suelen estarlo a más tipos de manera simultánea o de manera continua a lo largo del tiempo, lo cual se asocia a mayor riesgo de maltrato grave y consecuencia psicológicas profundas²⁹.

A diferencia de los resultados obtenidos por la presente investigación, un estudio retrospectivo realizado en un periodo de 10 años (años 2006 a 2015) en la ciudad de Susa, Túnez, encontró al menos dos tipos de maltrato con una prevalencia del 24%³⁰, y otro estudio realizado en 6957 adolescentes en Kerala-India por Kumar y colaboradores, reportó que la mayoría de las víctimas (cerca del 28%) presentaron concomitantemente al menos cuatro formas de maltrato infantil³¹. Estas diferencias se pueden deber a que en muchos lugares ocurre un subregistro del maltrato, en donde casos que no son tan evidentes a simple vista como la negligencia y el maltrato psicológico, requieren de un alto índice de sospecha para poder ser diagnosticados e informados ante las autoridades competentes.

Respecto a la tipología familiar más frecuente reportada en los pacientes del estudio, que fue la monoparental materna, no se encontraron artículos similares basados en atención hospitalaria o unidades de urgencias de pacientes con maltrato infantil, que indaguen sobre esta característica.

Si bien en este estudio no se indagó en los reportes de historia clínica por el lugar donde ocurrió del maltrato ni señalamientos sobre el agresor y relación con la víctima, la literatura reporta que cuando el maltrato infantil se presenta por abuso extrafamiliar, en un 78% los actos son perpetuados por un conocido de la familia, y cuando el abuso era cometido por un familiar, este se presentaba más de una vez³². Datos del INML de Colombia del año 2018, indicaron que el sitio más frecuente de agresión fue el hogar, donde el agresor principal fue el padre (30%), seguido de la madre (29%) y por último por parte de padrastros (8%)²¹.

El estudio tuvo diferentes limitaciones, dentro de las que se destacan el número pequeño de población que se obtuvo; además la investigación fue retrospectiva lo que puede llevar a un subregistro de pacientes y limitaciones en cuanto a la calidad de los datos al ser utilizadas como fuentes secundarias historias y registros clínicos. Por otra parte, hay que tener en cuenta que esta temática es de difícil acceso y fue realizada en población vulnerable (niños, niñas y adolescentes), lo que implica que puede existir un mayor número de pacientes víctimas de maltrato infantil, pero que no están reportadas. A pesar de las limitaciones se trató de conservar la validez científica, y en el caso de los sesgos de selección, para tratar de disminuirlos se usaron códigos CIE-10R referentes al maltrato y la base de datos del SIVIGILA por un período de seis años.

Conclusiones

El diseño del presente estudio permite obtener una primera caracterización y aproximación sobre las características del maltrato infantil. Si bien no se obtuvieron datos de incidencia ni prevalencia poblacional, es un trabajo que aporta al estado del arte de la situación de maltrato infantil que se presenta en la ciudad de Medellín-Colombia, a través de datos consignados por profesionales de salud en historia clínica. Es un primer paso para evidenciar la adquisición de deficiencias permanentes de categoría sensorial, física, mental, intelectual o múltiple por maltrato infantil que puedan generar discapacidad.

El maltrato infantil abarca diferentes formas, las cuales varían en frecuencia de presentación por condiciones sociales, familiares y del agresor, pero donde al parecer el sexo y edad de la víctima son variables que influyen en el tipo del maltrato. Según los resultados del presente trabajo, y apoyados en la literatura, posiblemente el maltrato infantil tipo abuso sexual sea más común en mujeres y el tipo maltrato físico en hombres, seguido por el maltrato infantil tipo físico y psicológico, requiriendo con gran frecuencia ingreso hospitalario con una variada necesidad de atención multidisciplinaria. Sin embargo, es claro que los resultados anteriores varían por otros factores y condiciones que requieren más estudios.

A partir del presente estudio, se concluye además que es posible que los niños, niñas y adolescentes puedan ser víctimas de dos o más tipos concomitantes o simultáneos de maltrato a lo largo del tiempo, donde las consecuencias en salud, vida relacional, bienestar y desarrollo son amplias e importantes. Es necesario continuar realizando estudios en esta compleja y crítica problemática que aqueja a nuestros niños y adolescentes, y entender mejor la relación o no de otras características como tipología familiar, oportunidad o no de recibir educación, riesgo social del cuidador primario, entre otras variables que rodean a la víctima, familia de la víctima, agresor y atención en salud generada a causa del maltrato infantil.