REPORTE DE CASOS

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Y PERIODONTAL COMBINADO EN PACIENTES CON PERIODONTITIS AGRESIVA TRATADA Y CONTROLADA

¹ Profesor y director del Posgrado de Ortodoncia Universidad del Valle, Cali, Colombia. Correos electrónicos: juanferaristi@hotmail.com, rosana29@gmail.com

² Profesora Postgrado de Ortodoncia Universidad CES, Medellín, Colombia

RECIBIDO: OCTUBRE 8/2013 -ACEPTADO: ABRIL 1/2014

Aristizábal JF, Martínez R. Tratamiento ortodóncico y periodontal combinado en pacientes con periodontitis agresiva tratada y controlada. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 26(1): 180-204.

RESUMEN

Para diagnosticar correctamente la periodontitis agresiva (PA) se debe tener en cuenta la información obtenida de la entrevista con el paciente, examen clínico periodontal, radiográfico y de laboratorio, según necesidad. El tratamiento de la PA va encaminado a la reducción o eliminación de los agentes causales, manejo de los factores de riesgo y la corrección de los efectos de la enfermedad sobre los tejidos periodontales. Cuando se pretende realizar un tratamiento de ortodoncia en un paciente con PA, se requiere una evaluación detallada por ambas especialidades. Este artículo describe la terapia periodontal y ortodóncica combinada en cuatro pacientes jóvenes con periodontitis agresiva localizada (PAL) y periodontits agresiva generalizada (PAG). En primer lugar, se llevó a cabo un tratamiento periodontal completo. Una vez que se confirmó la ausencia de inflamación y la estabilidad del periodonto, se inició el tratamiento de ortodoncia utilizando fuerzas ligeras acompañadas de un monitoreo periodontal, alcanzando los objetivos estéticos y funcionales planteados al inicio del tratamiento.

Palabras clave: ortodoncia, periodoncia, periodontitis agresiva.

INTRODUCCIÓN

La periodontitis agresiva era anteriormente llamada periodontitis juvenil o periodontitis localizada de inicio temprano. Esta patología se caracteriza por la destrucción del tejido periodontal en zonas específicas del arco dental, durante edades tempranas.¹

Los sitios más reportados con pérdida de inserción son la zona del primer molar y los incisivos, además, las manifestaciones aún se consideran muy variadas, por lo cual se hace difícil de diferenciar de otros tipos de periodontitis.²

La inflamación en el periodonto aumenta las fuerzas hidrodinámicas e hidrostáticas alrededor de venas y tejidos, resultando en desplazamiento dental³ y malposiciones, tales como extrusión y vestibularización de incisivos, lo cual genera necesidades estéticas y funcionales en los pacientes.^{4, 5}

Durante y después del tratamiento de ortodoncia, el mantenimiento de un periodonto sano se ha considerado un reto.^6-10

Las fuerzas ortodóncicas aplicadas en adolescentes son consideradas adecuadas también en adultos con un periodonto sano. Actualmente, dichas fuerzas han sido utilizadas en pacientes con soporte periodontal reducido.^{6, 11 -13}

Evaluaciones histológicas han demostrado que estas fuerzas no producen daño permanente en las estructuras periodontales. Sin embargo, es ampliamente aceptado que se deben emplear fuerzas menores en este tipo de pacientes para prevenir efectos adversos, incluyendo reabsorción radicular y daño adicional al ligamento periodontal, que pueden desencadenar una movilidad dental excesiva.^12-14

Anteriormente se consideraba desfavorable el pronóstico de los dientes periodontalmente comprometidos, limitando el tratamiento a la extracción dental antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia, la cual se enfocaba exclusivamente al cierre de los espacios edéntulos subsecuentes. ^{15, 16}

Los manejos actuales de terapia mecánica, ya sea con o sin cirugía, el control de placa y los agentes antimicrobianos locales y sistémicos, así como el manejo interdisciplinario, han permitido mejorar notablemente el pronóstico de estos pacientes, a tal punto que es posible en este momento hacer un manejo integral de estos casos, lo que permite conservar la integridad dental de los dientes afectados y solucionar, por medios restauradores y/o ortodóncicos, los posibles problemas estéticos y/o funcionales, conservando la dentición afectada.¹⁷

De la misma manera, en el presente reporte de casos se pretende mostrar el manejo interdisciplinario de casos de periodontitis agresiva controlada, que han sido manejados conservadoramente. Lo anterior fue posible combinando las terapias periodontales, tratamiento antimicrobiano y tratamiento ortodóncico mínimo, facilitando el mantenimiento de la integridad dental en los casos, devolviendo las condiciones estéticas y funcionales, sin comprometer la situación periodontal inicial, como fue comprobado a través del monitoreo clínico, radiográfico y microbiológico.

REPORTE DE CASOS

Todos los pacientes fueron tratados en la práctica particular y estaban conscientes de los riesgos que podría tener el tratamiento, por lo tanto firmaron un consentimiento informado autorizando tanto la intervención como la publicación de sus registros clínicos.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PERIODONTAL

A todos los pacientes se les hizo un sondaje periodontal y luego un detartraje con dispositivo ultrasónico (Cavitron Jet Plus, Dentsply, York, PA, EE.UU) y alisado radicular, bajo anestesia local, según necesidad. Se les dieron instrucciones de higiene oral y se les prescribió 500 mg de amoxicilina y 250 mg de metronidazol 3 veces al día (cada 8 horas), durante 7 días.

Los pacientes fueron examinados por el periodoncista cada 3 meses, y se les hizo terapia mecánica adicional para las bolsas > 4 mm si se requería. En todas las citas se eliminó la placa bacteriana y se reforzaron instrucciones de higiene oral.

Para confirmar el diagnóstico periodontal, se les practicó a todos los pacientes un cultivo bacteriano, en los cuales se mostró la presencia de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia.

CASO 1

Paciente de sexo femenino de 19 años de edad (figura 1), que fue diagnosticada con PA Localizada y se confirmó radiográficamemte (figura 2).

Ortodóncicamente fue diagnosticada como un caso para tratar idealmente mediante cirugía ortognática y ortodoncia (figuras 1 y 2), sin embargo, se encaminó el tratamiento hacia la mejoría de la inclinación de los incisivos superiores, que era el motivo de consulta de la paciente.

Se utilizaron brackets single Tweed ranura 0,018" x 0,025" (C&C Dental Products, Vedbaek, Dinamarca) con una biomecánica orientada hacia la utilización de fuerzas ligeras, mínimo desplazamiento dentario y menor tiempo de tratamiento (figura 3).

Dentro del protocolo de tratamiento ortodóncico mínimo, se utilizó una secuencia de arcos de Cooper NiTi de 40 °C (0,014, 0,018, 0,017 x 0,025) y posteriormente arcos de Beta Titanio (0,016" x 0,022") como arcos de finalización y acople funcional. Las fuerzas de tipo interrumpido de los arcos de Cooper NiTi permitieron, además de liberar niveles muy suaves por su curva de carga de flexión plana, garantizar una histéresis adecuada para la protección del periodonto reducido.

La evolución del caso mostró una mejoría significativa de las lesiones periodontales (figura 4), mostrando el beneficio de la terapia periodontal conjugada con la ortodoncia.

El 46 fue manejado con un tratamiento endodóntico debido a la lesión perio -endo que presentó, contribuyendo a la mejoría de su estabilidad periodontal. Junto con la terapia mecánica y la mejoría ortodóncica se logró el resultado final positivo.

Después de 20 meses, se retiró la aparatología fija al haber logrado los objetivos del tratamiento, los cuales fueron corregir la maloclusión y la vestibularización de incisivos (figura 5).

Para la fase de retención se utilizaron Placas de Hawley con arco continuo.

CASO 2

Paciente de sexo femenino de 26 años de edad, diagnosticada con PA Generalizada (figura 6).

La paciente consulta por el espaciamiento dental en la zona de incisivos (figura 7) y se hizo un tratamiento ortodóncico encaminado a la consolidación de espacios, se utilizaron brackets Orthos^TM ranura 0,022" x 0,028" (Ormco Corp., Orange, CA, USA) con una biomecánica basada en fuerzas ligeras, conservando al grupo de dientes comprometido periodontalmente (figuras 7 y 8).

El protocolo mecánico del caso involucró secuencias con arcos de Níquel Titanio austeníticos y con aleación cuaternaria de cobre, dándole características de termoelasticidad, buscando niveles de fuerza óptimos (Cooper NiTi 0,014" -0,018" y 0,016" x 0,22"). Las mecánicas de consolidación de espacios se llevaron a cabo con arcos de Beta Titanio (0,016" x 0,022") de baja fricción.

Después de 27 meses, se consiguieron los objetivos ortodóncicos y se retiró la aparatología fija (figuras 9, 10 y 11).

Después de 2 años postretención, se observó una considerable estabilidad de los resultados obtenidos (figura 12).

Para la fase de retención se utilizaron retenedores fijos de canino a canino superior e inferior y Placas Essix.

CASO 3

Paciente de sexo femenino de 41 años de edad, diagnosticada con PA Generalizada (figuras 13 y 14), que fue confirmado radiográficamente (figura 15).

Ortodóncicamente fue diagnosticada con biprotrusión dentoalveolar (figuras 14 y 15), y se extrajo el primer molar superior izquierdo aprovechando su mal pronóstico, junto con el primer premolar contralateral. Por otro lado, en el arco inferior se aprovechó la presencia de pónticos en anteroinferiores para distribuir el espacio y retraer.

Se utilizaron brackets Quick ranura 0,022" x 0,028" (Forestadent, Pforzheim, Alemania®) orientados hacia la utilización de fuerzas ligeras. Además, se hizo una mecánica de intrusión de grupo incisivo superior y luego extrusión (figura 16), para tratar de ganar una nueva inserción.

La evolución del caso mostró que, aunque no se ganó nueva inserción, fue posible mantenerla tal como estaba antes de iniciar el tratamiento ortodóncico (figura 17).

La secuencia mecánica del caso se llevó a cabo con arcos Biostarter 0,014 (Forestadent, Pforzheim, Alemania) para la alineación, permitiendo una liberación de fuerzas controladas y posteriormente se usaron arcos rectangulares de NiTi superelástico y austeníticos de orden termoactivo.

Para la fase de cierre de espacios se utilizaron mecánicas de deslizamiento en arcos de trabajo de 0,017" x 0,025" de acero inoxidable, y cierre con resortes de NiTi, permitiendo algo de inclinación controlada que era un objetivo terapéutico.

La mecánica de intrusión extrusión del segmento anterior se realizó con un sistema estáticamente determinado, utilizando una aleación de Beta Titanio ligada a un arco base anterior (figura 16).

Después de 30 meses, se retiró la aparatología fija al haber logrado los objetivos del tratamiento ortodóncico y periodontal (figuras 18, 19 y 20). Además, se cumplió con las expectativas estéticas de la paciente con ayuda también de restauraciones protésicas (figuras 18 y 19).

Para la fase de retención se utilizó retenedor fijo superior y Placa Essix, y en el arco inferior Placa de Hawley con arco continuo.

CASO 4

Paciente de sexo masculino de 41 años de edad, diagnosticado con PA Localizada (figura 21), que fue confirmado radiográficamente (figura 22).

Se realizó extracción ortodóncica del primer premolar superior izquierdo por mal pronóstico endodóntico y periodontal (figuras 23 y 24), para ser restaurado con implante de oseointegración.

Se utilizaron brackets de autoligado pasivo Damon Q ranura 0,022" x 0,028" (Ormco, California, USA) con una biomecánica orientada hacia la utilización de fuerzas ligeras (figura 23).

La secuencia mecánica de este caso involucró arcos de Cooper NiTi (0,014", 0,014" x 0,0245") y arcos de finalización de Beta Titanio (0,017 x 0,025).

Después de 24 meses, se retiró la aparatología fija al haber logrado los objetivos del tratamiento ortodóncico (figuras 24 y 25).

Para la fase de retención se utilizó Placa Essix y en el arco inferior, retenedor fijo de canino a canino más Placa de Hawley con arco continuo.

DISCUSIÓN

El ortodoncista debe de ser cauteloso al aplicar fuerzas a los dientes con enfermedad periodontal severa. Además, debe brindar a sus pacientes instrucciones de higiene oral antes, durante y después de la instalación de la aparatología ortodóncica. Los aparatos de ortodoncia, por lo general, tienen un efecto negativo en la higiene oral, por lo tanto, una cuidadosa evaluación y motivación se hacen necesarias. Se aconsejan citas de revisión periodontales una vez cada 3 meses, durante el período de tratamiento activo de ortodoncia. ¹⁸

Durante el tratamiento de ortodoncia, la evaluación periodontal clínica, incluyendo el sondaje periodontal, se debe realizar cada 6 meses. Si se encuentra una bolsa patológica se requerirá mayor evaluación radiográfica y remisión a un periodoncista. El retiro de la aparatología de ortodoncia se debe considerar para mejorar el resultado periodontal. Después de la resolución de la enfermedad periodontal, se puede reanudar el tratamiento de ortodoncia, no obstante, en los casos de proinclinación excesiva de incisivos, se debe tener atención especial y seguimiento para evitar la enfermedad periodontal recurrente.¹⁸

Asimismo, se recomienda que el intervalo de la activación de las fuerzas ortodóncicas sea mayor que en los pacientes con un periodonto sano, debido a que la remodelación de los tejidos periodontales tomará más tiempo en los pacientes afectados.^{19, 20}

La totalidad de los pacientes mostrados en este reporte de casos, fueron diagnosticados microbiológicamente con la presencia del Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythia, los cuales se han catalogado como el patógenos representativos de la PA.²¹

Observando la evolución clínica y radiográfica del caso 1, se confirma lo reportado en el año 2002 por Re y colaboradores, ²² quienes mostraron que es posible disminuir las lesiones óseas a través del movimiento dental ortodóncico en pacientes periodontales con bolsas infraóseas.

En el caso 3 se implementaron mecánicas de intrusión y extrusión basados en lo reportado por Melsen y colaboradores, ^{23, 24} quienes afirman que esto puede inducir la generación de un nuevo tejido de inserción y además la ganancia de inserción clínica, si el paciente es capaz de mantener una higiene oral adecuada.

También se ha reportado que la renivelación de los dientes extruidos con defectos infraóseos proporciona una reducción significativa en la profundidad al sondaje, ganancia de inserción clínica y de relleno óseo, lo cual fue confirmado por radiografías.²⁵

La incorporación de aparatologías de autoligado abre un horizonte particularmente especial, debido al nivel de fuerzas que es posible imprimir con estos sistemas, haciéndolos más tranquilos en el momento de entregar las curvas de descarga, especialmente si se combinan con alambres con buenos comportamientos de histéresis.¹²

La evidencia de los resultados obtenidos en la totalidad de los casos reportados en este artículo, confirma que el movimiento ortodóncico es posible sin causar daño adicional en el nivel de inserción ósea, siempre y cuando el tratamiento activo se inicie después de que la inflamación haya sido controlada.⁷ Sin embargo, si hay falta de instrucciones especiales de higiene oral o no se realiza el tratamiento periodontal adecuado, se producirá una pérdida ósea adicional.¹⁸

En el presente reporte de casos, se aprecia la orientación conservadora que permitió mantener, en condiciones de seguridad, dientes con alto compromiso periodontal. Para esto es determinante el acompañamiento continuo de los controles y manejo periodontal.

CONCLUSIONES

La corrección de las maloclusiones se convierte en una ayuda importante en el tratamiento integral de pacientes comprometidos periodontalmente, aun en condiciones de patologías extremas como la periodontitis agresiva, acompañados de un monitoreo continuo y un respaldo oclusal que soporte los resultados.

En estos casos clínicos se muestra cómo es posible mejorar las condiciones de arquitectura periodontal y mantener los niveles de salud periodontal logrados después de acertadas terapias mecánicas y antimicrobianas. Además, los cambios muestran cómo las motivaciones estéticas se pueden solucionar con mecánicas simples y poco invasivas.

AGRADECIMIENTOS

A la Doctora Adriana Kabalan por el manejo periodontal de 3 de los casos y al Doctor Wilhelm Bellaiza por el manejo periodontal de uno de los casos.

Al Doctor Rafael Murgueitio por el manejo restaurador de uno de los casos.

Al Doctor Herney Garzón por el manejo restaurador de uno de los casos.

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