INTRODUCCIÓN

El cumplimiento de las prescripciones realizadas por los equipos de salud ha sido objeto de constante atención en la psicología de la salud por no estar aun totalmente resueltos su definición e incidencia, los factores que la afectan, los procedimientos para su evaluación y las estrategias para su intervención ¹. En el caso de las enfermedades crónicas y en particular en la enfermedad hipertensiva, la falta de adherencia al tratamiento ha sido identificada como uno de los principales factores que inciden en su mantenimiento. Si bien el nivel exacto de adherencia en esta patología es difícil de determinar, alrededor de la mitad de los pacientes son considerados no adherentes, con rangos que oscilan entre el 40% y el 80% ².

La falta de adherencia a los tratamientos es un problema con repercusiones desde el punto de vista médico, económico y psicosocial ³. Entre ellas se encuentran los retrasos en la recuperación, recaídas, aparición de complicaciones y valoración errónea de la efectividad real del tratamiento, lo que induce a cambiar el tratamiento e introducir otros más potentes y tóxicos que acrecientan el riesgo de la aparición de efectos secundarios agudos o la dependencia medicamentosa en el largo plazo. Desde el punto de vista económico, la falta de adherencia aumenta los gastos en salud y puede generar pérdidas desde el punto de vista personal, social y familiar por la carga de sufrimiento físico y psicológico asociado a las complicaciones y secuelas de la enfermedad ⁴.

Respecto de la necesidad de abordar integralmente esta problemática es necesario indagar la multiplicidad de variables asociadas al abandono y la permanencia del tratamiento, tanto aquellas referidas a los servicios de salud, al tipo de tratamiento, a la interacción paciente-profesional de salud así como a las características del propio consultante, entre ellas sus antecedentes sociodemográficos y caracterización psicosocial ⁵.

Un concepto importante en la literatura sobre psicología de la salud es la autoeficacia, reconocida como un importante predictor de conductas promotoras de salud y un factor interviniente en el abandono de conductas nocivas ⁶ y en la efectividad en la aplicación de los programas de control de salud y adherencia a los tratamientos ⁷, hallazgos que por su importancia e implicaciones pueden ser utilizados estratégicamente en campañas de salud pública.

La autoeficacia ha sido estudiada en relación a conductas tan diversas en distintos dominios de salud que van desde el manejo de enfermedades crónicas ⁸, dieta y conducta alimentaria ^9,10, actividad física ¹¹, conducta sexual ¹², consumo de tabaco y drogas ¹³, reducción de peso ¹⁰, y también la habilidad para recuperarse de los problemas de salud o para evitar potenciales riesgos para la salud ¹⁴. Las investigaciones revelan que altos niveles de autoeficacia tienen consecuencias beneficiosas para el funcionamiento del individuo y su bienestar general ^14,15.

Se han descrito numerosos otros factores que afectan la adherencia al tratamiento en pacientes crónicos, sin embargo, se sabe que el estrés juega un papel importante dentro del conjunto de factores que indicen en la salud física, así como emocional y psicológica ¹⁶. El estrés se reconoce como una respuesta inespecífica del organismo ante una diversidad de exigencias. Se trata de un proceso de adaptación y de alerta que es imprescindible para la supervivencia de la persona ¹⁷.

En esta era de ritmo rápido la mayoría de las personas están expuestas a un elevado nivel de exigencias. La reactividad cardiovascular al estrés es un fenómeno importante de abordar como predictor de la hipertensión futura ¹⁸. Más aún, dado que la edad de aparición de la hipertensión es ahora más temprana, la detección precoz de personas que podrían ser hipertensos futuros es crucial.

En un estudio realizado en México a población con diabetes se encontró que los factores emocionales juegan un papel importante en el control de la enfermedad en el que la activación emocional en respuesta al estrés se considera uno de los principales actores implicados. El estrés y la depresión son factores que se asocian a un descontrol metabólico derivado en gran parte por el riesgo de falta de adherencia al tratamiento por olvido o descuido. En el estudio se encontró que una de las fuentes de estrés más relevantes fue la misma enfermedad, generándose un círculo vicioso de estrés, depresión y baja adherencia al tratamiento con el consecuente descontrol de la patología ¹⁶.

Otro estudio demostró la interacción entre el estrés percibido y el estatus laboral con la presión sanguínea. Se encontró que el estrés percibido se asoció negativamente con la hipertensión arterial en individuos de alto estatus ocupacional, pero se asoció positivamente entre los de baja condición social o en paro. Este resultado está en línea con las anteriores pruebas que muestran que la tensión laboral puede estar relacionada con la presión arterial en el sitio de trabajo o al riesgo de accidente cerebrovascular pero que no opera de igual modo en distintas categorías ocupacionales ¹⁹.

Con base en los antecedentes planteados previamente, esta investigación se propuso analizar el rol predictor de variables sociodemográficas, antecedentes de salud, autoeficacia y estrés en la adherencia al tratamiento de pacientes con hipertensión arterial de un centro de salud de atención primaria.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio utilizó un abordaje cuantitativo, descriptivo y correlacional. La población estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico de hipertensión usuarios del Programa de Salud Cardiovascular de un centro de salud familiar en una región del centro sur de Chile. Como criterios de inclusión se estableció: a) ser mayor de 15 años y b) haber sido diagnosticado con hipertensión en un período superior a 6 meses. Los criterios de exclusión fueron a) presentar deterioro cognitivo severo, b) no vivir en la comuna y c) presentar comorbilidades como diabetes y dislipidemia. El total de usuarios que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión fueron 363 personas. De ellas se seleccionaron al azar 141 personas, tamaño que permite detectar una correlación significativa de por lo menos 0,3.

Los instrumentos utilizados fueron: a) Cuestionario de caracterización sociodemográfica construido para esta investigación, que incluyó preguntas sobre sexo, edad, sector de residencia, escolaridad, trabajo u ocupación, número de horas de trabajo, composición familiar y participación social; b) Cuestionario de antecedentes de salud, también creado para fines de este estudio que consultó por tiempo desde el diagnóstico de hipertensión arterial, consumo de medicamentos para la presión, presencia de hábito de fumar, número de horas de sueño diarias y conocimiento de la condición de crónica de la enfermedad; c) Escala de Conductas en Salud de Miller (Miller, 1988) instrumento para la evaluación de adherencia que consta de cinco sub-escalas: seguimiento de dieta, ingesta de medicamentos, seguimiento de actividades prescritas, dejar de fumar y respuesta al estrés, en el contexto del hogar, del trabajo y de las actividades recreativas y sociales. Los autores informan que el alfa de Cronbach varió desde 0,58 a 0,93 para las cinco subescalas del instrumento ²⁰ y en esta investigación el alfa de cronbach de cada subescala fue: seguimiento de dieta: α= 0,822; ingesta de medicamentos α=0,88, seguimiento de las actividades prescritas: α=0,792; y manejo del estrés α=0,830; d) Dimensión Estrés de la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS - 21) de Lovibond y Lovibond (1995), compuesta de 7 reactivos. Estudios previos informan una confiabilidad de 0,87 ²¹ y para esta investigación el alfa de Cronbach de la subescala fue de α de 0,778; finalmente se utilizó la e) Escala Spanish Chronic Disease Self-Efficacy (SEMCD-S) de Stanford Patient Education Research Center de la década del 90. Este es un instrumento para la medición de autoeficacia relacionada con el manejo de enfermedades crónicas. Investigaciones informan una confiabilidad de 0,95 ²² y para esta investigación se obtuvo un alfa de Cronbach de α =,791.

La recolección de datos fue realizada de manera individual y por personal entrenado. Esta se efectuó en las dependencias del centro de salud, entre los meses de febrero y marzo de 2017.

Para el análisis de datos se utilizó estadística descriptiva, análisis de correlación, prueba Anova y regresión lineal múltiple, considerando un nivel de significación de 0,05. Para estos análisis se utilizó el paquete estadístico del programa SPSS 21 y R.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de las autoridades de salud correspondientes y todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

RESULTADOS

1. Caracterización de los pacientes hipertensos

La muestra estuvo conformada mayoritariamente por mujeres con un 75,9%, y la media total de edad fue de 62 años (DE = 11,348; rango de 34-85 años). El grupo se encontraba mayoritariamente casado(a) (55,3%) y tenían educación secundaria incompleta o menos (69,5%). Respecto a los antecedentes de salud de la muestra, el 96% de los participantes consumía medicamentos para la presión y el 85,1% sabía que su enfermedad era una condición de carácter crónico (ver tabla 1).

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica y antecedentes de salud de la muestra. 

* Fuente: Cuadro de elaboración propia con datos del estudio. Realizado con las variables sociodemográficas y antecedentes de salud del estudio el mes de agosto del 2017.

2.- Comportamiento de las variables adherencia, autoeficacia y estrés

Respecto a las variables predictoras de adherencia, esto es, autoeficacia y estrés, las puntuaciones indican una media de 30,7 (SD=7,04) para autoeficacia y 13,7 (SD=5,08) para estrés. El detalle de las puntuaciones en las subescalas se presenta en la tabla 2.

Tabla 2 Estadísticos descriptivos de las medidas autoeficacia, estrés y adherencia (n=141). 

* Fuente: Cuadro de elaboración propia con datos del estudio. Realizado con las variables independientes y dependiente del estudio con estimadores robustos en el mes de julio del 2017.

3.- Predicción de Adherencia al tratamiento

3.1.- Predictores sociodemográficos y de salud

Las puntuaciones en adherencia total variaron significativamente según nivel de estudios de las personas (p=,003). Quienes tienen enseñanza superior incompleta o completa obtuvieron mayor puntaje de adherencia total, respecto de quienes tienen menos escolaridad. También hubo diferencias significativas en la subescala de seguimiento de indicaciones (p=,017) y la subescala de ingesta de medicamentos (p=,028) según sexo. Los hombres obtienen mayor puntaje en la dimensión seguimiento de indicaciones que las mujeres y por el contrario en la subescala ingesta de medicamentos, las mujeres obtienen mayor puntaje que los hombres. En la subescala de seguimiento de dieta se encontró que personas con más edad muestran mayor puntaje de adherencia en seguir la dieta que los más jóvenes (p=0,021).

Respecto de la subescala seguimiento de dieta se encontró que quienes se encontraban retirados/pensionados y cesantes muestran mayor puntaje de adherencia a la dieta que quienes trabajan o son dueños(as) de casa (p=,037). Adicionalmente, quienes participaban de actividades sociales y deportivas obtuvieron puntajes más elevados en adherencia a la medicación que quienes no participan o que sí lo hacen, pero no de tipo social o deportivo (p=,021).

Se encontraron diferencias significativas en las subescalas de: seguimiento de indicaciones (p=,012), consumo de medicamentos (p=,008), manejo del estrés (p=,004) y en adherencia total (p=,009) con respecto a si la persona está en conocimiento de que su enfermedad es de tipo crónica. Quienes sabían que su enfermedad es de por vida obtuvieron un mayor puntaje en las dimensiones de seguir indicaciones, consumo de medicamentos, manejo del estrés y en la adherencia total, a diferencia de quienes no sabían que era una condición crónica.

3.2.- Predictores autoeficacia y estrés

El análisis de correlación entre adherencia y sus distintos factores, y las medidas de autoeficacia y estrés, se presenta en la tabla 3.

Tabla 3 Correlaciones entre autoeficacia y estrés con subescalas de adherencia al tratamiento y adherencia al tratamiento total. 

* p<0.05; ** p<0,01; *** p<0,001

** Fuente: Cuadro de elaboración propia con datos del estudio. Realizado con las variables independientes y dependiente del estudio con estimadores robustos en el mes de julio del 2017.

Al considerar como variable dependiente la adherencia al tratamiento total, los resultados indican que la variable autoeficacia es la única que resulta significativa para predecir adherencia al tratamiento. Sin embargo, al revisar los supuestos del modelo de autocorrelación y normalidad de los errores, se ve que estos no se cumplen por lo que se vuelve a realizar la regresión, pero con estimadores robustos con el software libre R.

Al revisar el comportamiento de los residuos se notó que no se cumplían los supuestos de normalidad ni de varianzas constantes (homocedasticidad), por lo que se procedió a realizar nuevamente las pruebas de significancia al mismo modelo de regresión, pero ahora con estimadores robustos mediante matrices HAC (Newey, West, White). En los resultados se vuelve a confirmar que entre la variable de estrés (p=0,42) y la variable autoeficacia (p=0,01), la única variable significativa para predecir la adherencia al tratamiento, a un nivel de significancia del 5%, es la autoeficacia.

Se realizó el análisis de un siguiente modelo que incorporaba algunas variables demográficas y antecedentes de salud y las variables autoeficacia y estrés con respecto a la adherencia al tratamiento. Al igual que antes, por no cumplimiento en los supuestos de los residuos, se utilizaron estimadores robustos, obteniendo como resultados que la autoeficacia (p=0,0081) sigue siendo significativa, al igual que la edad de la persona (p=0,0124) y el número de hijos (p=0,0034) con respecto a la adherencia al tratamiento, aunque con valores beta (dependiente) cercanos a 0.

Finalmente se realizó una prueba anova para analizar la influencia de las variables categóricas en la adherencia, en la que se compararon grupos mediante un modelo multifactorial de primer orden (sin probar interacciones). Se obtuvo que la única variable categórica que genera diferencia entre sus grupos es la asociada al hábito tabáquico (p=0,00506), vale decir, hay una diferencia significativa en términos del puntaje de adherencia total entre quienes fuman y quienes no, siendo estos últimos quienes presentan mayor puntaje. Con respecto a las demás variables del estudio: sexo (p=0,59055), participación social (p=0,47388), consumo de pastilla para la presión (p=0,44532), estado civil (p=0,23946) y situación laboral (p=0,52959) no se encontraron diferencias significativas.

DISCUSIÓN

Esta investigación abordó el fenómeno de la adherencia al tratamiento buscando identificar sus factores predictores de naturaleza sociodemográfica y psicológica, específicamente autoeficacia y estrés, en pacientes hipertensos pertenecientes a un programa de salud cardiovascular.

Respecto de las características sociodemográficas, los hombres mostraron mayor adherencia a seguir indicaciones que las mujeres y estas últimas mostraron mayor adherencia en el consumo de medicamentos. La evidencia en la literatura sobre este tema es relativa. Algunos estudios indican que el género femenino tiene mejor nivel de adherencia en relación al masculino ²³; en otros, los hombres mostraron mejor adherencia, lo que podría atribuirse a los roles de género en el cuidado de la salud puesto que son las mujeres quienes asumen el rol de cuidadoras y favorecen el seguimiento de indicaciones médicas de sus familiares y pareja ²³.

Personas de mayor nivel educacional resultaron ser más adherentes lo que refuerza que, en la medida que se disponga de conocimientos o más acceso a la información, se pueden tomar mejores decisiones respecto a la salud. Así mismo se encontró que quienes estaban en conocimiento de que su enfermedad es de por vida obtuvieron mayores puntajes de adherencia total, al consumo de la medicación prescrita, seguimiento de indicaciones y manejo del estrés. Estos hallazgos son coincidentes con otra investigación, la cual plantea que uno de los factores capaces de predecir la falta de adherencia es precisamente el nivel de conocimiento del paciente sobre su enfermedad ⁶. Esto aplica a otras enfermedades crónicas, por ejemplo en un estudio con adolescentes con diabetes la adherencia se asoció al conocimiento sobre la enfermedad y la percepción de autoeficacia ⁶. Autores como Tutasig y Del Consuelo ²³ plantean que la información que recibe el paciente desde los profesionales de la salud, sumado a las experiencias durante los controles o la frecuencia con la que asisten a ellos favorece el manejo adecuado de la condición de salud y una mejor adherencia al tratamiento.

Las personas de más edad mostraron mejores índices de adherencia, aunque, otros estudios como el de Molina, Preval y López ²⁴ indican que a medida que se incrementa la edad, existiría mayor riesgo de incumplimiento de las orientaciones médicas, por la presencia, sobre todo en los ancianos, de múltiples enfermedades crónicas que requieren tratamiento complejo y prolongado, con mayor consumo de medicamentos dispensados con prescripción. En este estudio, sin embargo, la muestra estaba compuesta por hipertensos puros, es decir, personas que no tenían otras enfermedades crónicas diagnosticadas que complejizaran el tratamiento. De igual modo, la OMS ¹ indica que la edad puede influir sobre la adherencia al tratamiento, pero lo considera un factor predictor poco consistente, ya que aspectos como el entorno y el tipo de tratamiento ²³ pueden influir sobre la conducta adherente.

Otro de los hallazgos de este estudio refuerza la importancia de las actividades sociales y deportivas en la adherencia, particularmente la vinculada al consumo de medicamentos. Estudios latinoamericanos que han analizado la adherencia en pacientes hipertensos y su relación con la actividad deportiva, concluyen que realizar actividad física mejora niveles de adherencia al tratamiento ²³, reforzando así que las conductas de salud y en particular la adherencia no sólo dependen de las características de cada persona, sino también de los ambientes en los cuales participa y que potencian su autocuidado ²³.

El que la autoeficacia se relacione de manera significativa con la adherencia total concuerda con la literatura revisada ^8,6,7 en el sentido de ser una variable que interviene en comportamientos saludables ^14,25 y en la adherencia a recomendaciones como la restricción de sodio o de líquidos ^9,10, ingesta de medicamentos ²⁶, control del peso ¹¹, realización de actividad física ¹¹ y dejar de fumar o consumir alcohol ^13,26.

Más concretamente, un estudio de mujeres mayores con insuficiencia cardiaca mostró que quienes presentaban mayor autoeficacia al inicio del estudio manifestaron niveles más altos de conducta adherente respecto a seguir la medicación según lo prescrito, ejercicio, dieta y manejo del estrés, a los cuatro y doce meses de seguimiento ²⁴.

El estrés se relacionó significativamente y de manera negativa con la adherencia total. Estos hallazgos se encuentran respaldados ampliamente por la literatura revisada, como en el estudio de Crump, Sundquist, Winkleby y Sundquist ²⁷ quienes concluyen que la baja resistencia al estrés puede contribuir a comportamientos de vida poco saludables que se conocen como factores de riesgo para la hipertensión.

CONCLUSIÓN

Esta investigación aporta evidencia que refuerza el rol de los aspectos psicológicos en el manejo de las enfermedades crónicas, en particular la hipertensión, y confirma la importancia de la autoeficacia como predictor en las conductas de salud y la adherencia al tratamiento. A partir de este estudio es posible establecer que el paciente hipertenso usuario de un programa cardiovascular de un centro de salud de atención primaria es adherente a su tratamiento cuando: a) tiene autoeficacia en el manejo y control de su enfermedad, b) presenta bajos niveles de estrés y cuenta con adecuadas estrategias de afrontamiento, c) está en conocimiento del carácter crónico de su enfermedad, d) no tiene hábito tabáquico y e) es mayor a 50 años aproximadamente.