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Envejecer trae consigo modificaciones globales sobre distintos aspectos sociales, económicos, de salud y de las condiciones de vida de una población. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Informe Mundial sobre Envejecimiento y salud del año 2015 precisa que el envejecimiento de la población se está acelerando en todo el mundo 1. En Colombia, al igual que en otros países de la región latinoamericana, es evidente el fenómeno de envejecimiento poblacional, el país está en un proceso de transición demográfica según se evidencia en el último censo nacional, 2005. Las cifras correspondientes al grupo de Personas Mayores (PM)-(60 años o más) superaron las expectativas de las proyecciones logísticas, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), se espera un incremento continuado de esta población, especialmente en el grupo de los mayores de 80 años 2.
Los cambios epidemiológicos y poblacionales han generado en el país, la emisión de la Política Publica de Envejecimiento y Vejez (PNEV) 2007 - 2019 3 y su actualización en la proyección de la Política Colombiana de Envejecimiento Humano y Vejez 2015 - 2024 4 que a la fecha se encuentra en proceso de diálogo social y deliberativo. Aunado a esto, la inclusión de un capítulo para la población mayor en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010 5, y el diseño y aplicación de la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento - SABE Colombia 2013 6 y 2015 7 respectivamente, enmarcadas en el Sistema Nacional de Estudios y Encuestas Poblacionales con otros desarrollos de la academia sobre PM En Colombia, como cuidadores institucionales, calidad de la atención en servicios de salud y eventos trazadores entre otros 8.
Coincidiendo con el Informe Mundial de la OMS, el envejecimiento entonces, visto como proceso dinámico en la trayectoria de vida, genera múltiples cambios en las capacidades físicas, mentales y sociales que no siempre se asocian con procesos de enfermedad, pues esas transformaciones hacen parte de una sucesión de eventos que cada individuo afrontará con mayor o menor facilidad dependiendo de diversos factores en los que se incluye los de su entorno social. Aunque ya es reconocido el aumento de la demanda de cuidados en las personas cuando envejecen, no siempre el cuidado está determinado por la condición de salud de la persona mayor, sino que también puede generarse la demanda de supervisión y acompañamiento en las actividades de la vida diaria (AVD) tras evidenciar barreras en el entorno físico y social que reducen las habilidades, la autonomía y la capacidad de ejecución de las PM de 60 años. 1.
El referente teórico que argumenta esta investigación se planteó en el siguiente orden: "dependencia" como la necesidad de cuidado; "cuidado" como respuesta institucional y familiar a las necesidades biológicas, psicológicas, sociales, funcionales y espirituales de los individuos de acuerdo con el curso de vida; "cuidado de adultos mayores" como una línea de asistencia específica del cuidado y finalmente el "cuidado institucional" como una situación emergente originada por la inserción laboral de los miembros de la familia que habitualmente desarrollaban actividades en el hogar y las modificaciones en la composición demográfica de la población.
El planteamiento gira en torno al cuidador de las pm a nivel institucional en Colombia. A partir de la caracterización de los cuidadores institucionales en cuatro ciudades colombianas realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), de la normatividad y elementos contextuales en Colombia y de la mirada que la academia hace sobre los cuidadores institucionales se planteó para este estudio la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo enmarcar la labor del cuidador institucional de la pm desde el concepto de cuidador formal en Colombia? El objetivo general de conceptualizar el cuidador institucional de PM en Colombia como cuidador formal, fue alcanzado por la metodología de revisión documental desde un enfoque cualitativo, descriptivo para reconocer el cuidador institucional en dos dimensiones: Interna para reconocer la realidad y la Externa para reconocer la mirada del Estado y de la Academia.
MÉTODOS
Para reconocer el cuidador institucional en dos dimensiones (interna y externa), se realizó un estudio con enfoque cualitativo, de alcance descriptivo utilizando la técnica de revisión documental que también se conoce como investigación basada en fuentes secundarias 9,10.
Estableciendo por dimensión interna la que reconoce la realidad de los cuidadores institucionales según el diagnóstico situacional "Cuidador Institucional: Caracterización, situación actual y redes de apoyo, Colombia 2013" 11. Y por dimensión externa la mirada del Estado sobre el cuidador institucional en la PNEV, las leyes, decretos y resoluciones vigentes que regulan el cuidado institucional de PM, los programas de formación para cuidadores ofertados por el Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) y las estrategias de vigilancia y control que ejerce el MSPS sobre las instituciones de cuidado de pm. Complementando esta dimensión, la mirada de los expertos Huenchuan 12, Rogero 13 y de los Reyes 14 acerca de los temas de teoría del cuidado, cuidado-dependencia y cuidado de ancianos
Para cumplir los objetivos específicos de "establecer diferencias entre cuidador institucional y cuidador formal en las cuatro ciudades del país" y de "analizar condiciones del contexto nacional para la práctica del cuidador institucional como cuidador formal en Colombia se determinaron categorías de análisis para cada dimensión y un análisis conjunto.
En el análisis y procesamiento de la información, se estableció una matriz guía de revisión documental para cada dimensión, descrita en el Cuadro 1.
Esta investigación fue presentada como tesis de grado para optar por el título de Magister en Gerontología, envejecimiento y vejez al Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas, ha sido clasificada "sin riesgo" y aprobada mediante Acta No 013 de 2016.
RESULTADOS
La dimensión interna tomó como principal fuente los resultados del estudio descriptivo realizado por MinSalud. Los hallazgos más relevantes de las categorías de análisis de esta dimensión: características sociodemográficas, características de la labor de cuidado y Percepción sobre la práctica de cuidado de los cuidadores institucionales en cuatro ciudades indican que en Colombia, la mayoría de cuidadores institucionales son: mujeres solteras, entre 20 a 39 años, con nivel de formación técnica y que actualmente no cursan o no buscan educación especiarlizada en el cuidado de la PM 11.
Las condiciones de empleo son diferentes entre las cuatro ciudades, la vinculación institucional en Cali, Bogotá y Barranquilla es por prestación de servicios mientras en Medellín es contrato a término indefinido. Para las cuatro ciudades el régimen de mayor frecuencia es contributivo y referente al nivel de ingresos, la mayoría está entre 1 y 2 salarios mínimos. Dentro de las problemáticas reportadas relacionadas con el nivel de salud, algunas están asociadas con las condiciones laborales como son largas jornadas de trabajo, alto nivel de estrés, desproporción entre la demanda de trabajo versus la capacidad de respuesta identificando la fatiga y sobrecarga laboral como un tema recurrente 11.
La revisión de la normatividad vigente en Colombia sobre la labor de cuidado institucional descrito en la dimensión externa - Estado, muestra en primer lugar la transformación que ha tenido en el tiempo la denominación del sujeto de cuidado, se ha pasado de hablar de "el anciano" o los ancianos, que experimentan la condición de ancianidad en el Decreto 2011 de 1976 15, "tercera edad" en la Ley 687 de 2001 16, "adultos mayores" en la Ley 1251 de 2008 17, a identificar un proceso colectivo y universal: el envejecimiento, aquellos que actualmente lo experimentan se definen como "población adulta mayor" tal como lo hace la PNEV 2007 - 2019 3 y la Resolución 0024 de 2017 21.
En segundo lugar, la mención de cuidado y de cuidadores también ha emergido hace poco tiempo. El Decreto 2011 de 1976 y la Ley 687 de 2001 hablan de "servicios" para referirse a actividades como dar albergue, alimentar o cuidar la salud de los ancianos 15,16. Ya la Ley 1251 de 2008 hace una distinción entre "Atención" que se asocia a los planes, programas o sistemas que deben estar dispuestos o atentos a ofrecer protección a los adultos mayores; y el "Cuidado", en cambio, se refiere a prácticas concretas que implican interacción directa con el adulto mayor, se refiere a lo que hacen los "cuidadores" en su trato directo con los adultos mayores 17. La PNEV se ubica en este aspecto en línea de continuidad con esta Ley 1251 3.
Referente al "cuidador", los servicios y la atención contemplados por normas anteriores a la Ley 1251 de 2008 no precisan qué personal debe ser el encargado de proveer esos servicios o prestar esa atención sino que aparecen como responsabilidades de las instituciones sin disponer concretamente quiénes y en qué condiciones deben hacerlo. La Ley 1251 de 2008 17 explícitamente reconoció la existencia de cuidadores formales e informales, al tiempo que abrió el camino para la formalización y cualificación de las labores de cuidado. Las leyes 1276 de 2009 y 1315 de 2009 18,19 son las que desarrollan específicamente el objetivo estatal de formalizar el cuidado de las personas mayores. Estas dos normas, complementadas por la PNEV, son las que marcan la importancia de ciertas profesiones y saberes (gerontología, geriatría) para el cuidado de las personas mayores, tanto a nivel profesional como técnico.
El tercer aspecto, los lugares de intervención también se han modificado para la mirada estatal. Se ha pasado de la regulación exclusiva de lugares públicos a cargo del Estado, a la regulación de todos los lugares, públicos o privados (instituciones, pero también domicilios - como en la atención domiciliaria -), en que se ofrezca protección y cuidado a la población mayor. Nuevamente es en la Ley 1251 de 2008 dónde se regula todo tipo de instituciones que se ocupen de las personas mayores 17.
Complementario a la descripción de normatividad del Estado, en la dimensión externa - Academia, los autores coinciden señalando que los cuidados informales en la familia y/o la red social del adulto mayor son los más indicados para su bienestar, siempre que estos no desborden la capacidad o posibilidades de tiempo, disponibilidad de cuidadores, equilibrio con otros proyectos de vida de la familia y los cuidadores y, por lo tanto, este tipo de cuidados puedan ser complementados o suplementados con cuidados formales, institucionales, que brinden apoyo y formación a los cuidadores familiares, apoyo que podría provenir de servicios sociales públicos, evitando que las familias y las pm quedaran librados a la necesidad de proveerse en el mercado de estos cuidados.
La conceptualización marco que brindan los expertos, delimita que los cuidadores informales no disponen de capacitación, no son remunerados por su tarea y tienen un elevado grado de compromiso hacia la tarea, caracterizada por el afecto y una atención sin límites de horarios. El apoyo informal es brindado principalmente por familiares, amigos y vecinos 14. Los cuidadores formales los ha definido Hugo Valderrama citado en De los Reyes (2001) como: "aquéllas personas capacitadas a través de cursos teóricos-prácticos de formación dictados por equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios de docencia para brindar atención preventiva asistencial y educativa al anciano y a su núcleo familiar. Su campo de acción cubre el hogar, hospital de día, clubes y centros de jubilados, residencias geriátricas y servicios sanatoriales. El cuidador de otro lado apoya al personal de enfermería y a equipos gerontológicos de trabajo". El autor aplica este término sólo a los cuidadores que han recibido capacitación específica y no pertenecen a la familia de la persona mayor 14.
Se puede afirmar que De los Reyes (2001) distingue la formalidad y la informalidad del cuidado con base en criterios económicos (ausencia de pago) y afectivos, mientras que Rogero (2010) lo hace por criterios organizativos/contractuales (el pago que percibe el profesional es una consecuencia de la prestación del cuidado dentro de una organización y regulación) 13,14.
Otro hallazgo relevante indica que en Colombia el cuidado institucional aún no está enmarcado en un Sistema de Cuidado, como lo plantea Rogero y Huenchuan, siendo esta situación una debilidad para el desarrollo de la labor de cuidado. La mirada de los académicos sobre el cuidado institucional no solo define las características del quehacer, también señala las cualidades que debe tener un cuidador institucional de PM y lo denomina Cuidador Formal. Este cuidador definido por los académicos debe ser reconocido como tal, tener una formación mínima sobre cuidado de PM, remuneración por la labor realizada, una asignación de carga laboral definida por horarios, actividades y personas a cargo.
DISCUSIÓN
La revisión documental evidenció el rasgo de feminización del cuidado coincidente con lo descrito en la literatura, aunque la feminización del cuidado ha sido ampliamente descrito y estudiado en el ámbito familiar 23, los datos estadísticos revelan que los cuidados sean a nivel formal o informal también se llevan a cabo mayoritariamente por mujeres, de igual forma las profesiones más relacionadas con el cuidado de personas en situación de dependencia suelen ser del área de la salud y educativa, sectores altamente feminizados 24.
En el análisis, también se encontró una frágil relación con la normatividad que rige el empleo y la prestación de servicios, alta proporción de personas con formación técnica en enfermería, alta variabilidad en las horas de trabajo y de la cantidad de pm sujeto de cuidado, frecuente olvido o abandono de la familia hacia las PM y esporádico apoyo de institutos de formación de auxiliares de enfermería o fisioterapia 11. Por otro lado la normatividad en Colombia no reconoce ni visibiliza los cuidadores institucionales de PM, por ello una persona puede ejercer las labores de cuidado en una institución sin que medie una norma que regule la formación (exceptuando aquellos que se desempeñan en los Centros Vida) e irregularidad en la vinculación con las instituciones, propiciando situaciones de prácticas inapropiadas por desconocimiento. Una aplicación precisa de la reglamentación permite realizar acciones de vigilancia y control que garanticen labores de cuidado de PM con la especificidad que demanda esta población.
Estableciendo un paralelo entre la definición de cuidador formal para la Academia y los Cuidadores Institucionales en Colombia, se observa que el cuidado institucional en el país aún no está enmarcado en un Sistema de Cuidado, como lo plantea Rogero y Huenchuan que reconozca no solo los actores y las responsabilidades sino los distintos tipos de cuidado, formal e informal, para que se brinden los apoyos necesarios en cada caso y no se reduzcan las acciones de cuidado a voluntades y ejercicios de caridad 12. La PNEV esboza un Sistema de Cuidado para PM que vincula ministerios, entidades territoriales, EPS, IPS, ICBF, organismos de vigilancia y control, el sujeto de cuidado, la familia y la sociedad civil. Incluye competencias y responsabilidades de los actores involucrados en la gestión de la política y expone que la responsabilidad de la articulación de los actores sociales es del MSPS, a pesar de este planteamiento no se alcanza a reconocer en el documento la articulación de los actores 3.
Los elementos más relevantes que plantean Rogero 13, Huenchuan 12 y De los Reyes 14 para definir los cuidadores formales son: formación sobre cuidado de PM, vinculación formal con la institución de cuidado y esquema de vigilancia y control para la labor de cuidado, como se encontró, estos elementos no se presentan en la realidad de los cuidadores institucionales 11.
La conceptualización presentada en este documento, es relevante para Colombia porque, como en el resto de los países de América Latina, se prevé que los cambios demográficos implicaran el incremento de personas mayores que requerirán ser cuidadas por sus familias, y una mayor demanda de servicios de cuidado institucionales 25.
A continuación las recomendaciones obedecen a los conceptos expuestos por los expertos y están enmarcadas al contexto colombiano, en tres ejes: Formación sobre cuidado de personas mayores, vinculación con la institución y Vigilancia y control.
Formación sobre el cuidado de personas mayores
Como se mencionó a lo largo del documento, la formación es un elemento fundamental en la conceptualización del cuidador institucional, dado que es determinante al momento de adquirir responsabilidades de cuidado a nivel institucional. En este aspecto, Colombia cuenta con una fortaleza, el SENA, como establecimiento público encargado de cumplir la función que le corresponde al Estado de invertir en desarrollo social y técnico de los trabajadores colombianos, oferta un programa dirigido a técnicos para desarrollar competencias en atención AVD básicas y fomentar habilidades sociales y ocupacionales según estilo y condición de vida. Además de esta oferta estatal, en el marco del concepto "Educación para el trabajo" se agrupan otros programas en el sector oficial y privado; ofertados por 20 instituciones en 15 ciudades de Colombia, certifican como Técnico laboral y la duración en horas oscila entre 600 y 1600 22,26.
Vinculación con la institución
En Colombia el Código Sustantivo del Trabajo y el Código Civil y de Comercio establecen las normas para realizar un contrato laboral o de prestación de servicios, respectivamente 27. Para el contrato laboral se define la figura del trabajador y empleador, debe tener detallada una remuneración, estipular la actividad personal del trabajador y es responsabilidad del empleador el pago de los aportes a la seguridad social. El contrato por prestación de servicios define la figura de contratista y contratante, como es un contrato de naturaleza civil las obligaciones dependen de lo estipulado por las partes, tiene un objeto, precio, duración del trabajo, forma de pago y causales de terminación. La contraprestación recibe el nombre de honorarios y el contratista debe asumir el monto de prestaciones sociales para recibir el pago de sus servicios.
En cualquiera de estos contratos se formaliza la vinculación de una persona para realizar un trabajo, este elemento diferencia el cuidador formal del informal, porque no solo define una remuneración como lo especifica De los Reyes 14, sino que establece obligaciones específicas para que los cuidadores desarrollen la labor de cuidado más allá de una motivación personal, caridad o agradecimiento y permite estandarizar procedimientos, definir responsabilidades respecto al cuidado de las pm en instituciones.
Vigilancia y control
Dentro de los elementos requeridos para formalizar la labor de cuidadores institucionales es importante contar con una reglamentación que permita visibilizar y moni-torear la labor del recurso humano y también verificar el cumplimiento institucional con los criterios para su vinculación. Conforme al Anexo Técnico de la Resolución 0024 de 2017 21, las Secretarias de Salud o la entidad que hacen sus veces del nivel departamental o distrital disponen de conceptos y definiciones para verificar y seguir los requisitos mínimos esenciales para la atención integral de las pm en instituciones de cuidado, específicamente los Centros Vida que son de naturaleza pública, de creación distrital y municipal dejando de lado otras modalidades de centros de atención 15,17 como los Centros de Protección, también llamados de Bienestar o Centros Residenciales para personas mayores.
Es entonces prioritario que las entidades territoriales cuenten con los recursos humanos y económicos que les permitan cumplir con las obligaciones que les asigna la Resolución de un Plan de Visitas de seguimiento anual; del Informe Anual de verificación y seguimiento con el consolidado de los resultados de verificación de los estándares de vigilancia - control y con el Reporte Bimestral de obtención o renovación de las autorizaciones de funcionamiento 21.
Complementario a los requerimientos desde el concepto de cuidador formal, es importante identificar las AVD desde la geriatría y la gerontología, por lo tanto, se recomienda tener como parámetro lo establecido por los autores Gómez y Curcio en el libro Salud del Anciano (2014): "bajo el término AVD se incluyen todas aquellas acciones dedicadas al cuidado personal, a interactuar con el medio ambiente y a relacionarse con los otros, por tanto son la expresión cotidiana de la capacidad funcional y cuya no realización supone mayor o menor grado de discapacidad (perdida de función), lo que lleva a la dependencia" 28.
Por último, las políticas públicas, entendidas como programas de acciones, representan la realización concreta de decisiones, el medio usado por un actor en particular llamado Estado, en su voluntad de modificar comportamientos mediante el cambio de las reglas de juego operantes hasta entonces 29. Para esto, este estudio es útil para visibilizar este tema y coadyuvar en el diseño e implementación de políticas y programas de cuidado institucional dirigidos a las PM enmarcados en el concepto Cuidador Formal 
