Introdução

A família é um espaço de cuidados reconhecido naturalmente e confirmado pelas responsabilidades que seus membros atribuem a ela. É na família que se observam os primeiros cuidados, o que possibilita que o indivíduo não só desenvolva seu corpo biológico, mas também sua inserção social, a transmissão da cultura e a socialização.

Para entender a família, é necessário avaliá-la levando em conta alguns aspectos estruturais como: composição, gênero, orientação sexual, seus subsistemas, os vínculos existentes, as atividades da vida diária, a comunicação não verbal e a circular, a solução de problemas, os papéis desempenhados individualmente, a influência e o poder, as crenças estabelecidas, as alianças e as uniões ^1.

Essa unidade complexa também apresenta outras demandas relativas aos aspectos materiais, incluindo custos financeiros, moradia, transporte e acesso aos serviços de saúde, bem como aos aspectos emocionais que envolvem sentimentos como a raiva, a frustração e a desaprovação e que, aliados à falta de informação, necessitam de suporte emocional e de uma rede de cuidados que ligue a família às pessoas e serviços de apoio que garantam a qualidade de vida a todos os seus membros². Quanto aos aspectos financeiros, as elevações dos custos estão relacionadas com o aumento do número de internações hospitalares dos pacientes com doenças crônicas ou a procura pelos demais serviços de saúde, diante desse impacto as famílias sentem-se angustiadas e ansiosas principalmente quando não possuem recursos suficientes para desempenhar as ações de cuidado ³, influenciando o contexto social e as relações familiares.

Nesse contexto, os familiares constituem conexão crucial para a obtenção de resultados positivos frente ao adoecimento. É fundamental que a equipe de saúde multidisciplinar se aproxime mais dessa família, com o intuito de ouvi-la, conhecê-la, explorar seus recursos e dificuldades, trocar saberes e ajudá-la para que, a partir da satisfação de suas necessidades, ela possa desempenhar e legitimar seu papel de apoio e de cuidado aos seus parentes enfermos e a si própria ^4,5. Vale salientar que, nas últimas décadas, houve um crescente desenvolvimento da literatura acerca do tema “família” e a busca de novas estratégias direcionadas para promover a assistência a esse grupo. Nesse sentido, merece destaque o Modelo Calgary, que é considerado uma ferramenta apropriada para abordar famílias em diferentes situações de saúde e conformações familiares ^4,5. Ele foi elaborado pelas enfermeiras norte-americanas Lorraine e Maureen, em 1984, e envolve dois componentes específicos: o de avaliação e o de intervenção na família.

O Modelo Calgary de Avaliação Familiar é composto por três categorias principais: a estrutural, a de desenvolvimento e a funcional. Já o Modelo Calgary de Intervenção Familiar (MCIF) realiza a intersecção dos domínios de funcionamento (cognitivo, afetivo e comportamental) com as intervenções familiares ¹. Logo, é inegável a valiosa contribuição do Modelo Calgary, como um instrumento capaz de proporcionar subsídios nos mais diversos campos de atenção à saúde da família, visto que este modelo está sendo utilizado mundialmente e seguem as tendências internacionais e nacionais com relação aos estudos com famílias.

Assim, considerando a relevância do Modelo Calgary para a prática assistencial do enfermeiro, é de fundamental importância a realização de estudos que busquem socializar o conhecimento produzido na literatura nacional e na internacional sobre a mencionada temática. Isso justifica nosso interesse em realizar uma pesquisa de revisão integrativa da literatura tendo como fio condutor o seguinte questionamento: qual a caracterização das publicações acerca da aplicação do Modelo Calgary de Avaliação Familiar no contexto hospitalar e na atenção primária à saúde, disseminadas em periódicos on-line da área de saúde?

Diante do exposto, elaboramos este estudo, com o objetivo de caracterizar as publicações sobre a aplicação do Modelo Calgary de Avaliação Familiar, no contexto hospitalar e na atenção primária à saúde, divulgadas em periódicos on-line da área de saúde.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de revisão integrativa da literatura pertinente à produção científica acerca da aplicação do MCAF nos diversos contextos de saúde. Esse método de pesquisa é bastante utilizado na prática baseada em evidências, visto que, por meio dele, é possível reunir e sintetizar o conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de pesquisas significativas na prática ⁶.

Para desenvolver esta revisão, consideramos as etapas referenciadas por Mendes, Silveira e Galvão ⁷. Para tanto, elaboramos a questão norteadora do estudo; em seguida, procedemos à busca da literatura, à coleta dos dados, à leitura crítica do material inicial obtido, à avaliação, à categorização do conteúdo e, posteriormente, à análise e à interpretação das publicações selecionadas.

O levantamento do material bibliográfico sobre a temática proposta para a condução desta pesquisa foi realizado mediante a busca on-line, no portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (Capes), na United States National Library of Medicine (Pubmed) e na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (Medline), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), na base de dados de Enfermagem (BDENF), na CidSaúde e no Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (Ibecs).

Para selecionar a amostra, adotamos os seguintes critérios de inclusão: artigos on-line, disponíveis na íntegra, publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, entre o período de 2008 a dezembro de 2013, e que abordassem o assunto pertinente à temática estudada, excluindo-se teses e dissertações, as publicações em duplicidade e os artigos que abordassem exclusivamente o Modelo Calgary de Intervenção Familiar.

Os dados foram coletados durante os meses de fevereiro e março de 2014. Nas bases de dados selecionadas para o estudo, utilizando-se a palavra “Modelo Calgary” de forma isolada e associada aos descritores “hospital”, “hospitalização” e “Atenção primária à saúde” pela combinação do operador boleano “AND”, foi encontrado um total de 54 artigos, dos quais 23 foram considerados para a amostra. No Portal Capes, o emprego do termo “calgary family assessment model” possibilitou a obtenção de 27 trabalhos, dos quais 16 já haviam sido selecionados, e nove foram excluídos por não atenderem aos critérios de seleção. Diante disso, apenas duas publicações foram incluídas para compor a amostra. Para a busca na Pubmed, aplicamos o mesmo termo em inglês já referido, o que resultou em 33 artigos. Desses, 25 atenderam aos critérios previamente estabelecidos -21 em português, três, em inglês, e um, em espanhol.

Para viabilizar a coleta dos dados, utilizamos um instrumento validado direcionado para a revisão integrativa, contemplando os seguintes itens: identificação: título do artigo, do periódico, autores, idioma e ano de publicação; características metodológicas do estudo: objetivos e tipo de publicação ⁸. Foram acrescentados o contexto de realização do estudo e a área de formação dos autores para responder aos objetivos propostos da pesquisa. Convém ressaltar que algumas questões foram suprimidas durante sua aplicação. A análise seguiu com a interpretação e a síntese dos resultados, comparando-se os dados evidenciados em cada artigo. Os dados foram agrupados e apresentados em duas categorias: uma relacionada às publicações desenvolvidas com foco no contexto hospitalar, e a outra, com relação aos estudos voltados para a atenção primária à saúde.

Os artigos selecionados foram classificados hierarquicamente, no que se refere ao seu nível de evidência. Optamos pelo método de categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), dos Estados Unidos da América, no qual a qualidade das evidências é elencada em seis níveis:

Resultados

A amostra foi constituída por 25 artigos, dos quais 21 publicações foram disseminadas em periódicos nacionais e em quatro revistas internacionais. As revistas nacionais com o maior quantitativo de trabalhos foram: Ciência, Cuidado e Saúde, Escola Ana Neri, Revista de Enfermagem e Pesquisa, Cuidado é fundamental, cada uma com três produções (12,0%) (Tabela 1). No que diz respeito aos periódicos internacionais, foram os seguintes: Journal of Family Nursing; Journal of Research Fundamental Care Online; Nursing Education Today e Revista Eletrónica Trimestral de Enfermería. Todos com uma publicação acerca da temática investigada (Tabela 1).

Tabela 1: Distribuição dos estudos segundo periódicos, ano de publicação, área de formação dos autores, tipo de publicação e contexto de realização do estudo (n = 25). 

Fonte: dadosda pesquisa, 2014.

Quanto à distribuição das produções no período de 2008 a 2013, os anos 2008, 2010 e 2013 evidenciaram um número maior de produções, com cinco publicações cada (20,0%), respectivamente. Com relação aos artigos originais, predominaram (56,0%), entre os estudos pesquisados. Todos os estudos foram descritivos, qualitativos e classificados com nível de evidência 4. Com relação aos artigos de revisão, o estudo mostrou que não há nenhum acerca do assunto na amostra selecionada para o estudo proposto. Isso aponta para a necessidade de se desenvolverem mais estudos sobre essa modalidade, especialmente sobre a revisão integrativa, haja vista a importância da compilação e da socialização do conhecimento produzido sobre essa temática.

Quanto ao contexto em que foram desenvolvidas as pesquisas com a aplicação do MCAF, 16 (64,0%) foram realizadas na atenção primária à saúde. Desse total, 14 (56,0%), em Unidades de Saúde da Família e duas (8,0%) em domicílio dos pacientes atendidos pelos Centros de Atenção Psicossocial (Caps). No ambiente hospitalar, foram realizadas nove, totalizando 36,0% da amostra do estudo. Quanto à autoria dos estudos, a pesquisa mostrou que houve a participação do enfermeiro em 88,0% das publicações. Esse dado deixa claro o interesse desse profissional em disseminar o conhecimento produzido acerca do MCAF, visto que se trata de uma ferramenta sobremaneira importante para respaldar a prática assistencial de enfermagem direcionada para a família. Além disso, verificamos o interesse de outros profissionais em realizar estudos com o mencionado modelo, como médico, psicólogo e terapeuta ocupacional.

A Tabela 1, a seguir, destaca os nomes dos periódicos que disseminaram os artigos que constituíram a amostra do estudo, bem como o ano de publicação, área de formação dos autores dos manuscritos, tipo de publicação e contexto de realização dos estudos.

O Quadro 1, apresenta as publicações que foram desenvolvidas no contexto hospitalar. Ele contempla os autores, o título e o(s) objetivo(s) dos artigos inseridos na categoria I.

Quadro 1 Distribuição dos artigos da categoria I, de acordo com os autores, título e objetivo(s) das publicações 

Fonte: dados da pesquisa, 2014.

O Quadro 2 destaca a categoria II pertinente aos artigos selecionados para o estudo que foram desenvolvidos sobre Atenção Primária à Saúde, com ênfase nos autores, título e objetivo(s) das publicações elegidas para tal categoria.

Quadro 2 Distribuição dos artigos da categoria II, de acordo com os autores, título e objetivo(s) das publicações 

Fonte: dados da pesquisa, 2014.

Discussão

Os resultados do presente estudo apresentados no Quadro 1 (categoria I) consideram a utilização do MCAF, no âmbito hospitalar, como uma estratégia facilitadora para a investigação de demandas apresentados pelas famílias. Estudos destacam que os eventos críticos não previsíveis, como doenças, traumas, entre outros, ocorridos nas famílias causam grande impacto no contexto familiar ⁴.

Apesar da presença da família cada vez maior nesse cenário, estudos apontam que, na prática, a abordagem a esses sujeitos não é feita de maneira dinâmica ¹¹. É possível assinalar, também, em dois estudos ^11,12 sobre os diagnósticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (2006) identificados por meio do MCAF com famílias de pacientes internados por doenças crônicas. Quanto aos diagnósticos, os resultados foram os seguintes: “tensão do papel de cuidador” foi detectado em 100% das famílias; “comunicação verbal familiar prejudicada”, em 75 %; “processos familiares interrompidos” e “manutenção do lar prejudicada”, em 66% delas. No que se refere às demandas relacionadas à responsabilidade pertinente às 24 horas de cuidado, foram identificados: a falta de apoio da equipe de saúde, o ambiente físico impróprio e a imprevisibilidade do curso da doença. Ressalte-se, ainda, que, no total dos casos apresentados, a figura do cuidador era a mulher, constituindo-se em grande repercussão nas suas atribuições de trabalho. Essa categoria reforça que as famílias têm um papel central na construção do plano de cuidados. Por outro lado, enfrentam inúmeras dificuldades para desempenhar esse papel.

Estudo sobre como as famílias enfrentam o processo de internação devido a queimaduras identificou que dormir menos com pior qualidade de sono, reduzir ou aumentar a ingestão de alimentos, aumentar o uso de cigarros, álcool e de automedicação foram demandas frequentemente retratadas pelos acompanhantes. As alterações emocionais também foram reportadas e incluem desde sentimentos de desespero, piedade pelo parente, angústia, ansiedade e impotência, até comportamento compulsivo e choro. Além disso, o estudo aponta modificações no relacionamento ou intensificação de conflitos pré-existentes na família em detrimento da condição de enfermidade e internação de um membro ⁴.

Fato análogo foi identificado em outro estudo que trata do aumento das dificuldades na vigência do agravamento da dependência física da pessoa doente, o que requer da família mais esforço para lidar com a situação. Segundo os autores, a necessidade de informação apresentou-se como a demanda mais relevante, na forma de incapacidade da família de lidar com a pessoa doente durante o período de internação. Esse resultado demonstra uma fragilidade dos profissionais de saúde em assumirem o papel de educadores e preparadores para o cuidado durante a internação e depois dela ¹⁰.

Outro aspecto avaliado nas famílias presentes no contexto hospitalar foram as questões socioeconômicas, principalmente relacionadas à renda. Os autores mostram que os gastos com despesas associadas ao tratamento são muitos, e isso é um contratempo gerador de estresse para a família ¹³. Contudo, apesar das diversas problemáticas reveladas na abordagem das famílias perante a enfermidade e a hospitalização, os estudos ^13,15 demonstram que algumas famílias conseguem desenvolver recursos que auxiliam a superar essa situação. Pode-se citar que a religião, atrelada à crença em Deus, à união familiar, ao cuidado e à atenção de uns com os outros com relação à saúde mental, o consolo em si mesmos, a esperança, o apoio da comunidade, dos vizinhos e dos profissionais de saúde são referidos como formas de amparo e de sustentação familiar.

O envolvimento familiar favorece a formação de uma rede de apoio entre seus integrantes, confortando o sofrimento da pessoa doente ou simplesmente estando presente. Os membros da família planejam melhores meios para colaborarem um com o outro, e isso diminui a sobrecarga de trabalho ¹⁵.

Para atender à necessidade de trabalhar famílias, analisando seus componentes estruturais e suas experiências, o MCAF oferece essa possibilidade, orientando os profissionais de enfermagem na assistência, no sentido de ajudar as famílias a amenizarem seu sofrimento e promover bem-estar e boa qualidade de vida diante de um quadro agudo de doença, em que esse profissional deve adaptar suas intervenções para cada família e para o domínio escolhido do seu funcionamento ¹⁷. Por meio do conhecimento estrutural dessas famílias e do modo como vivem e convivem como seres sociais, a equipe de saúde pode elencar os fatores de risco que favorecem a ocorrência de agravos ¹⁴.

A categoria II é composta por artigos que analisaram os benefícios obtidos com a utilização do MCAF, principalmente para melhorar a sistematização da assistência do enfermeiro, na Atenção Primária à Saúde, incluindo as dificuldades apresentadas durante a aplicação do modelo.

Pesquisas acerca da avaliação familiar de idosos ressaltam a estrutura multidimensional do MCAF, baseada no conceito de sistemas, na cibernética, na comunicação e na mudança. É constituído por três categorias principais: estrutural, de desenvolvimento e funcional ²⁰. Os resultados dessa pesquisa corroboram os achados com relação às categorias, incluindo subsídios para a utilização e a elaboração das ferramentas genograma e ecomapa, que permitem a visualização gráfica das relações familiares e suas redes de apoio ²⁸. O genograma e o ecomapa, de acordo com o estudo ¹⁹, também parecem adequados para ser utilizados como instrumentos complementares no processo de ensino-aprendizagem entre graduandos e pós-graduandos em enfermagem, ampliando a visão da integralidade do cuidado às famílias nos diversos cenários da saúde, especialmente na Atenção Primária ²⁰.

Outra metodologia que auxiliou os acadêmicos de enfermagem a detectarem necessidades de saúde das famílias foi a aproximação com a comunidade, onde a aplicação do MCAF possibilitou identificar pontos fortes, competências e recursos que colaboram para solucionar os problemas no núcleo familiar ²³. Apenas um dos estudos ²⁴ realizado na Atenção Primária utilizou como suporte a entrevista de 15 minutos. Essa é uma forma condensada do MCAIF, que visa contribuir para estabelecer o relacionamento entre enfermeiro e família e pode ser utilizado também por outros profissionais. A aplicação desse recurso permitiu a ampliação das informações referentes às famílias, indica intervenções na promoção à saúde, o alívio do sofrimento, respeitando crenças e valores individuais.

Autores evidenciam facilidades ao utilizar o MCAF na atenção básica, incluindo o genograma e o ecomapa depois do segundo contato com a família, fato que pode favorecer a empatia, a identificação das particularidades familiares e contribuir para a elaboração de intervenções. Além disso, o MCAF revelou-se como uma peça de auxílio durante a prescrição e a implementação de ações que proporcionam apoio, promoção, prevenção, recuperação e reabilitação das condições de saúde/doença, o que aflige a unidade familiar, potencializando a consulta de enfermagem ¹⁹. Contudo, também houve dificuldades na utilização desse modelo na Atenção Primária, provenientes, principalmente, da fragilidade na formação do vínculo entre acadêmicos e familiares -foram necessários muitos encontros para tal construção; do tempo preciso para realizar a entrevista que, frequentemente, é superior a 30 minutos, fazendo despertar a impaciência dos entrevistados; da complexidade do modelo e que, por esse motivo, requer acompanhamento longitudinal e a participação da equipe multiprofissional. A pesquisa aponta como outro fator de dificuldade a necessidade da participação de mais de um membro da família para complementar as informações ^19,21.

Com relação à enfermagem, os estudos ^29,31 colaboram com o argumento de que a atenção domiciliar proporciona uma relação terapêutica que facilita o planejamento de cuidados por meio da sistematização da assistência de enfermagem para as famílias ³⁰. Essa assistência só é possível em ambientes onde não há Estratégia de Saúde da Família implantada e em locais economicamente precários. A realização de visita domiciliar com a utilização do MCAF permite a elaboração de diagnósticos de enfermagem de acordo com a North American Nursing Diagnosis Association (Nanda), sob a ótica do suporte familiar e social ³¹. Nesse enfoque, vários são os estudiosos ^18,28 no assunto que sugerem a aplicação do MCAF pelos profissionais enfermeiros da Atenção Básica, considerando os recursos existentes e as condições em que a família está inserida.

No âmbito da assistência psicossocial, os serviços de saúde impõem limites devido a sua rede restrita de equipamentos sociais voltados para seus usuários, o que influencia na dinâmica familiar ²⁶. O MCAF representa um substrato teórico sistêmico para os enfermeiros, em todas as suas áreas de atuação, inclusive nos Centros de Atenção Psicossociais (Caps), constituindo-se também de uma fundamentação para o processo de cuidado em saúde mental ³².

Diante desse contexto, o MCAF incita o desenvolvimento de um olhar holístico por parte da enfermagem, propondo intervenções eficazes que as assessorem a superar dificuldades e possibilitar mudanças ²⁵. O referencial metodológico desse modelo promove, sobretudo, o conhecimento da estrutura, das relações familiares, seus sentimentos e sofrimentos, proporciona um momento de escuta e responsabilização do cuidado e estimula a aproximação dos pesquisadores com esses sujeitos na Atenção Primária à Saúde ³³. Assim o Modelo Calgary de Avaliação Familiar permitiu analisar detalhadamente as famílias, elencando as fragilidades e fortalezas diante de cada especificidade ³⁴.

Considerações finais

Com base na revisão proposta, foi possível evidenciar, nas publicações investigadas, que a aplicação do MCAF, tanto no contexto hospitalar quanto na atenção primária à saúde, apresenta como pontos fortes uma abordagem mais aprofundada sobre a estrutura, o desenvolvimento e o funcionamento familiar, o que se configura como uma ferramenta efetiva para identificar diagnósticos familiares que, muitas vezes, são desconsiderados pela equipe de saúde, seja na Atenção primária seja na secundária, em que os cuidados prestados são direcionados ao sujeito isolado do seu sistema familiar, e a assistência a essa unidade tão complexa é relegada a um segundo plano.

É importante frisar que os profissionais, em especial, os enfermeiros sejam bem preparados e utilizem os instrumentos pertinentes para avaliar as demandas apresentadas pela conjuntura familiar e intervir nelas, respeitando a integridade, a dignidade e a individualidade de cada sujeito, na perspectiva de resolver efetivamente os problemas de saúde da família e de promover um cuidado mais humanizado e integral. Como pontos fracos ressalta-se a pouca utilização desse modelo pelas demais categorias profissionais, como as internações recorrentes e altas hospitalares podem dificultar o acompanhamento longitudinal das famílias pelos profissionais de saúde.

Este estudo apresenta como lacuna o fato de que, como o termo “Modelo Calgary” não foi considerado um descritor controlado e indexado no Descritor em Ciências da Saúde (Desc), a busca pela literatura para o desenvolvimento do presente teve que ser realizada mediante a investigação criteriosa dessa palavra em todos os títulos e resumos encontrados, o que dificultou a seleção dos artigos e, consequentemente, a obtenção de uma amostra mais consistente. Atribuímos a isso a pouca abordagem da literatura acerca do MCAF, devido ao fato de o enfoque das produções ser mais voltado para o Modelo Calgary de Intervenção Familiar.

Espera-se que esta revisão integrativa possa contribuir para promover discussões e reflexões sobre a necessidade de se reorganizarem os serviços de saúde acerca da assistência familiar, ultrapassando a barreira da determinação política, para que essas famílias sejam consideradas realmente como unidade de cuidado, e isso comece a fazer parte da formação profissional. Logo, essa mudança pode ser iniciada, também, no processo de ensino-aprendizagem nas universidades, estimulando o desenvolvimento de competência dos profissionais de inclusão do indivíduo/família no processo saúde/doença independentemente do cenário de atuação.

Diante do exposto, a utilização do MCAF é de suma relevância para promover a assistência à família e para fundamentar a prática assistencial do enfermeiro para promover atenção à saúde da família.