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Introducción
La alta morbilidad de la diabetes mellitus (DM) (1, 2, 3) se traduce en altos costos que, así como la prevalencia de la enfermedad, tienden a incrementar en países de altos, medianos y bajos ingresos, a través del tiempo (4, 5, 6, 7). Para el 2040, la Federación Internacional de Diabetes prevé que 642 millones de individuos padecerán DM (8, 9, 10), y para el 2045, 42,3 millones de individuos diagnosticados se encontrarán en la región de las Américas (9). Ello genera que la DM se considere un problema de salud pública en esta región (11, 12). Adicionalmente, este trastorno metabólico puede presentar complicaciones micro y macrovasculares, entre las cuales se destaca la neuropatía diabética (ND), que constituye una de las principales complicaciones de la DM (13, 14, 15). Esta, a su vez, puede verse asociada con alto riesgo de síntomas ansiosos en los pacientes con DM.
La ND es una afectación de los nervios que resulta de la hiperglucemia, lo que produce un dolor caracterizado por ser de tipo corrientazo, quemadura o punzada, aunque también se puede presentar asintomáticamente. La ND afecta tantos sistemas y de tan diversas maneras que su clasificación es difícil y no existe una que sea mundialmente aceptada. No obstante, en términos generales, esta condición suele ser focal o multifocal, y afectar cierto tipo de fibra nerviosa (tipo C) o un sistema en particular (15).
Frente al dolor por la ND, se han descrito asociaciones con diversos trastornos mentales, tanto asociados como causados por esta. Existe evidencia de que cerca del 50 % de los pacientes diabéticos presenta ND y de estos, aproximadamente, el 4 % ha presentado depresión o ansiedad en su vida, sobre todo más en mujeres que en hombres (5,1 % vs. 3,4 %). Otros estudios han indicado que el dolor crónico con características neuropáticas se presenta en uno de cada cinco pacientes diabéticos y que si no se controla adecuadamente, puede repercutir de manera negativa en la calidad de vida de los pacientes (16, 17).
Por otro lado, la presencia de trastornos mentales en pacientes con ND se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar trastornos del sueño o tener pobre control de otras comorbilidades (hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia), además de incrementar per se los síntomas ansiosos (18). Pedras et al. (19) hallaron que en pacientes diabéticos con úlceras en sus miembros inferiores, remitidos para manejo ablativo, existía mayor riesgo de depresión y síntomas ansiosos, los cuales se exacerbaban durante el periodo previo a la cirugía. Adicionalmente, se ha descrito que los pacientes con ND y ansiedad tienen una mayor prevalencia de complicaciones relacionadas con la DM y comorbilidades, sobre todo enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y problemas dérmicas, lo que resulta en mayor morbimortalidad (16, 20).
Dicho lo anterior, y teniendo en cuenta que los síntomas de ansiedad son altamente prevalentes y generan una mayor carga de enfermedad (21, 22), sumado a la carga emocional que conlleva la ND, y que su adecuado tratamiento demanda modificaciones en varios aspectos de la vida que pueden desencadenar alteraciones en el estado físico y mental de la persona, se considera necesario detallar la asociación entre la ND con los síntomas ansiosos, así como mencionar la carga económica que esta implica y el potencial impacto sobre la calidad de vida de pacientes con estas comorbilidades.
Métodos
Se utilizaron diferentes bases de datos y motores de búsqueda: Ovid, Pubmed, SciELO y Cochrane. La búsqueda la llevaron a cabo, en paralelo, cuatro revisores con conocimientos del área de la salud, con el fin de extraer información de manera pareada. La búsqueda utilizó los siguientes términos indexados y libres: diabetic neuropathies, diabetic foot, dorsal root ganglion, diabetes complications, anxiety disorders, anxiety, diabetic angiopathy, diabetic microangiopathy, diabetic neuropathy, anxiety assessment, complicaciones diabéticas, neuropatías diabéticas, pie diabético, ganglio de la raíz dorsal, trastorno de ansiedad, ansiedad, angiopatía diabética, microangiopatía diabética, neuropatía diabética, manejo de ansiedad. La información se limitó a estudios llevados a cabo en humanos. Se incluyeron artículos en inglés, español y portugués.
Para seleccionar los artículos, estos debían mencionar la relación entre trastorno ansioso y DM, mencionar la carga económica que esta pudiese tener o incluir sus repercusiones en la calidad de vida de los pacientes. No hubo filtro por tipo de estudio, población o de medición utilizada para expresar la carga económica o la calidad de vida. Finalmente, se produjeron dimensiones que sintetizaran adecuadamente los hallazgos de la revisión y, así mismo, se describieron.
Resultados
Se encontraron 794 artículos publicados entre 2007 y 2019. Tras la eliminación de duplicados, eliminación de resúmenes de póster y filtro por título y resumen, se excluyeron 738 referencias. Finalmente, se evaluaron en texto completo los artículos restantes y se seleccionaron 21, a partir de los cuales se formalizaron las dimensiones descritas a continuación.
Aproximación fisiopatológica del trastorno de ansiedad en neuropatía diabética
El dolor neuropático es causado por múltiples etiologías, que producen diferentes manifestaciones y pueden variar según la localización. Esto implica que los tipos de fibras nerviosas afectadas también cambian según el tipo de afectación. No obstante, parece existir un mecanismo común entre la ND y los síntomas ansiosos. Este mecanismo inicia con el rol del péptido semejante al glucagón de tipo 1 (GLP-1) en el sistema nervioso, ya que este actúa como un neurotransmisor que reduce la inducción de apoptosis de neuronas hipocampales; pero también actúa disminuyendo los estímulos del hambre y puede estimular comportamientos ansiosos (23). Otra teoría incluye la falta de protección del tejido cerebral al estrés oxidativo, por medio del barrido de radicales libres, mecanismo que es llevado a cabo por diferentes vitaminas (por ejemplo, E, C y A). En relación con esto, Mazloom et al. (24) describieron una disminución de la ansiedad en pacientes que recibieron vitamina A durante seis semanas y, así, demostraron una asociación entre la alteración de concentraciones de vitamina A y el desarrollo de síntomas ansiosos.
Asimismo, Mazloom et al. (24) informaron que los estados de estrés como la ansiedad tienen un efecto neurotóxico a través de radicales reactivos que afectan la plasticidad sináptica y la morfología de las dendritas. Igualmente, evidenciaron una relación entre el estrés oxidativo celular y regulación de la ansiedad. Estos mecanismos se presentan de manera proporcional al progreso de la enfermedad, pues se ha documentado mayor magnitud en aquellos pacientes que presentan ND, lo que explica esta asociación con una mayor prevalencia de síntomas ansiosos. No obstante, estudios con modelos animales proponen más mecanismos que relacionan las dos condiciones y señalan la necesidad de realizar investigaciones en humanos (25).
También se ha señalado un mecanismo inverso, en el que los síntomas de ansiedad y de estrés aumentan las concentraciones de glucosa en la sangre, lo que fomenta el desarrollo de la ND. En situaciones de estrés, el hipotálamo secreta la hormona liberadora de corticotropina, que estimula la glándula pituitaria para la liberación de adrenocorticotropina, y ello lleva a la secreción de glucocorticoides. Dentro de ellos, el cortisol estimula la gluconeogénesis, para proporcionar energía inmediata. Esto se ha constatado en múltiples estudios, que han evidenciado que un adecuado manejo de la ansiedad ha ayudado a mantener óptimas cantidades de glucosa en la sangre, lo cual favorece la percepción de enfermedad en estos pacientes y la adherencia al tratamiento (26).
Asociación clínica entre neuropatía diabética y ansiedad
Se ha descrito que en las personas diabéticas se presentan de dos a cuatro veces más síntomas psicológicos —y, sobre todo, afectivos— que el resto de la población (26, 27). Específicamente, la ND, debido al dolor crónico, se ha relacionado con disfunción física, malestar emocional y disminución en la calidad de vida, humor y sueño; asimismo, se ha asociado con síntomas ansiosos (13,16). Dicha asociación se describe con mayor frecuencia mujeres y en individuos que presentan otras comorbilidades, por ejemplo, pie de Charcot (19, 26) o trauma craneoencefálico (25).
Por otro lado, los síntomas de ansiedad, usualmente relacionados con estrés, han demostrado estar fuertemente vinculados con una conceptuación negativa de la DM, que va empeorando según la severidad de la diabetes (26). Esto cobra importancia, porque pueden obstaculizar el adecuado tratamiento de la DM y, por ende, de la ND. Algunos autores sugieren una evaluación integral del trastorno ansioso y síntomas mentales en pacientes que son diagnosticados con ND (27).
También se halló en la literatura que la minoría de pacientes recibe un adecuado tratamiento para la ND (16), a pesar de que diversos estudios han demostrado la disminución del dolor neuropático con el uso de antidepresivos, que también pueden llevar a la posterior reducción de los síntomas ansiosos (24). Al contrario, se ha encontrado como opción terapéutica la exenatida, análoga del GLP-1, que proporciona efectos ansiolíticos y antidepresivos, además de revertir la ND (28, 29). Asimismo, hay una correlación positiva entre las concentraciones de hemoglobina glucosilada y el puntaje de las escalas para ansiedad (r = 0,246; p < 0,05) (30, 31).
Vale resaltar que una de las complicaciones importantes de la ND es el pie diabético. Al evaluar la relación entre pie diabético y salud mental, se ha documentado que aquellos pacientes con pie diabético presentaban puntajes más altos para síntomas ansiosos y depresivos de acuerdo con la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (32). Respecto a las medidas de frecuencia, se ha estimado en esta población una prevalencia de síntomas ansiosos del 8,0 %, depresivos del 24,7 % y combinados del 5,4 %. Se describió cómo los síntomas de ansiedad se asociaron significativa y positivamente con la presencia de dolor neuropático crónico (OR = 4,0; IC95 %: 1,9-8,4; p < 0,0001). De igual forma, los síntomas de depresión se asociaron con dolor neuropático crónico (OR = 2,1; IC95 %: 1,4-3,3; p = 0,001). Los síntomas combinados se relacionaron de manera significativa con dolor neuropático crónico (OR = 5,2; IC95 %: 1,9-14,0; p = 0.001). Estos resultados sugieren que los pacientes con dolor neuropático tienen mayor oportunidad de presentar síntomas de ansiedad, depresión y ansiedad junto a depresión (33, 34).
Otros factores asociados reconocidos fueron: sexo femenino, tener ingresos bajos, enfermedad crónica concomitante o pobre calidad de sueño (35). Con relación al sexo femenino como factor de riesgo, se encontró una mayor prevalencia de síntomas ansiosos en mujeres que en hombres (17,6 % vs. 10,0 %, respectivamente) (31, 36).
Carga de la enfermedad (gasto económico e impacto en la calidad de vida)
La diabetes y, sobre todo, sus complicaciones ocupan uno de los primeros lugares en la lista de carga de la enfermedad, en cuanto a las enfermedades no transmisibles en el ámbito global, y representan una carga económica significativa. Los cálculos de la Federación Internacional de Diabetes indican que en 2010 el gasto en diabetes representó un 9 % del gasto sanitario en América del Sur y Central, y un 14 % en América del Norte. Se estima un aumento por año de entre un 5 % y un 7 % en gasto sanitario secundario a DM y sus complicaciones (37,38).
Con cierta frecuencia, los pacientes diabéticos presentan síntomas de ansiedad y depresión, usualmente en el periodo que abarca el diagnóstico, puesto que conlleva cambios de hábitos para el control de la enfermedad. Además, la ansiedad es una barrera importante en estos pacientes, ya que dificulta el inicio del tratamiento tanto del trastorno psiquiátrico como de la enfermedad metabólica, dado por conductas evitativas, disminución en la adherencia, entre otras (39).
En cuanto a la calidad de vida, Brod et al. (40) encontraron limitaciones significativas en diversos ámbitos y funciones de cada persona, por ejemplo, en funciones físicas (como la movilidad) o funciones diarias (como el aspecto laboral, el psicosocial, en el sueño, etc.). Con sus resultados señalaron que la ND, al afectar directamente la funcionalidad y el bienestar del paciente diabético, incrementa de forma considerable la carga de enfermedad y los síntomas ansiosos en los pacientes y sus familiares.
Discusión
En la revisión hecha para este artículo se planteó una asociación bidireccional entre la ND y los síntomas ansiosos. Aunque su mecanismo fisiopatológico no está del todo dilucidado, se han propuesto diversas teorías sobre su relación. Una de ellas es la acción de los elevados niveles de ansiedad sobre ejes hormonales que controlan el estrés, lo que genera así un mal control glucémico, que produce estrés oxidativo y una secundaria lesión neuropática (31, 41, 42). En contraparte, un dolor crónico por ND implica un estado oxidativo constante y provoca malestar en el paciente, lo cual se correlaciona con un aumento de los niveles de ansiedad (28, 43, 44). Vale la pena explorar los síntomas de la ND como posibles variables de confusión, en la medida en que el dolor se asocia tanto con ND como con síntomas depresivos, sin hacer parte de la vía causal o sin ser un eslabón intermedio. No obstante, no descartamos también una posible vía causal, en la que la ND produce dolor, y al no haber un adecuado control, genera síntomas ansiosos.
Adicionalmente, se encontraron asociaciones epidemiológicas entre las enfermedades mentales y las enfermedades físicas crónicas, tanto en niños como en adultos (45, 46, 47, 48, 49). Al investigar sobre este tema, se plantean oportunidades para acortar las brechas de prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento en esta población, y se abre la posibilidad del desarrollo de futuras investigaciones e hipótesis de trabajo sobre esta asociación.
En relación con lo anterior, consideramos que la evaluación temprana sirve para crear estrategias de reducción de riesgo y para plantear objetivos de manejo que tengan una efectividad en el control de estas presentaciones concomitantes. Así mismo, con un manejo interdisciplinario se contribuye a reducir el estigma asociado con la búsqueda de servicios de salud mental, sumado a los beneficios del control sintomático mental y orgánico de esta población. Por lo tanto, se plantea que la integración de servicios de atención primaria y salud mental permitiría disminuir la carga económica relacionada con el manejo de enfermedades crónicas y trastornos mentales asociados (13, 45, 46).
Estas oportunidades son importantes, al tener en cuenta que la expectativa de vida va en aumento (junto con los retos económicos y en salud que esto implica) (50, 51); por lo tanto, también aumenta la supervivencia de las personas con enfermedades crónicas (mentales y físicas). Por otro lado, es fundamental considerar la evaluación del estado mental para un diagnóstico y un tratamiento adecuados de estos pacientes, y un abordaje multidisciplinario a la población con enfermedades crónicas de base, ya que constituyen un problema de salud pública en el cual debemos enfocarnos para tener resultados óptimos en estas poblaciones vulnerables.
