Introducción

El cáncer esofágico es una enfermedad muy agresiva con altas tasas de mortalidad (4 a 40 % según su estadio) y 18 % de supervivencia general a cinco años, a pesar del tratamiento, y pocas veces diagnosticada en forma temprana. Es el octavo cáncer más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial (456.000 nuevos casos al año), con al menos 400.000 muertes para el año 2012 ^1,2,3.

Su incidencia es difícil de determinar en nuestra región, pero se estima que, en el 2012, aproximadamente, 4 % del total de los casos se presentaron en Centroamérica y Suramérica, con 20.000 nuevos casos y 16.000 muertes; además, se espera un incremento del 80 % de los casos en el 2030, con 35.000 casos nuevos y 29.000 muertes ¹.

A pesar de las variaciones en el tipo histológico, el estadio y las preferencias individuales de los servicios, la esofagectomía continúa siendo la piedra angular del tratamiento con intención curativa del cáncer de esófago. Este procedimiento tiene una tasa de complicaciones importante, con una mortalidad quirúrgica variable (0,3 a 22 %), influenciada por la experiencia del cirujano y su práctica en centros de alto volumen de tratamiento ^4,5,6.

Las complicaciones muestran cifras representativas de mortalidad (26 a 64 %), y generan un retorno tardío a las actividades, retraso del tratamiento adyuvante e incremento de costos para los sistemas de salud. Por otra parte, las fugas de las anastomosis representan una complicación particularmente seria, reportada en 3,8 a 11,7 % de los pacientes, las cuales pueden requerir manejo médico o quirúrgico según su gravedad ^4,5,6.

A pesar de que el cáncer de esófago no es un problema de salud en nuestra región, como sí lo son el de estómago y el colorrectal, su aumento progresivo obliga a evaluar nuestro desempeño en el tratamiento de esta enfermedad cada vez más frecuente.

El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de complicaciones de la esofagectomía para el cáncer de esófago extirpable, en un centro de tratamiento para el cáncer en Bogotá, Colombia.

Materiales y métodos

Desde enero de 2012 hasta diciembre de 2016, se valoraron 217 pacientes en el Servicio de Oncología del Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. De estos pacientes, 30 cumplieron los criterios para cirugía con intención curativa por cáncer esofágico y fueron sometidos a esofagectomía. Se hizo una revisión retrospectiva en fuentes primarias de información, y la información se recolectó en una base de datos.

A todos los pacientes se les hizo una valoración prequirúrgica, la cual incluyó endoscopia digestiva y tomografía computadorizada (TC) toraco-abdominal con contraste; además, fueron valorados y su cirugía fue aprobada por el servicio de anestesia.

Se incluyeron todos los pacientes con neoplasia maligna del esófago, potencialmente extirpable, en quienes se practicó una esofagectomía con intención curativa. Se excluyeron aquellos con enfermedad metastásica y en quienes se practicaron cirugías paliativas.

Todos los procedimientos quirúrgicos fueron practicados por cirujanos gastrointestinales con una experiencia de cinco años, como mínimo, en el tratamiento del cáncer digestivo. El procedimiento fue seleccionado por la junta del servicio y el tipo de anastomosis fue elegido por el cirujano según su preferencia.

Los procedimientos fueron abiertos o laparoscópicos. Los procedimientos abiertos fueron esofagectomías transhiatales, mediante la técnica de Ivor-Lewis (esofagectomía transtorácica) y mediante la técnica de McKeown (toracotomía derecha, laparotomía e incisión cervical); y los laparoscópicos, abordaje toraco-abdominal totalmente mínimamente invasivos (preparación laparoscópica y toracoscópica en posición lateral y anastomosis intratorácica), abordaje mínimamente invasivo con anastomosis cervical y procedimiento híbrido con ascenso gástrico laparoscópico y disección por toracotomía convencional y anastomosis intratorácica ^7,8,9.

Las anastomosis manuales se hicieron en dos planos y el material de sutura lo seleccionó el cirujano. Se utilizaron diversas marcas de suturas mecánicas según su disponibilidad, las cuales no se consignaron en la historia clínica, y para su uso, se siguieron las recomendaciones del fabricante.

Las complicaciones fueron definidas según el consenso internacional de estandarización de datos para complicaciones asociadas con la esofagectomía (International Consensus on Standardization of Data Collection for Complications Associated with Esophagectomy Esophagectomy Complications Consensus Group -ECCG) ¹⁰.

La fuga de la anastomosis esófago-gástrica se definió como su disrupción, diagnosticada por cambios en el drenaje del tubo de tórax o del drenaje en cuello, por su observación por vía endoscópica, por extravasación del medio de contraste en un estudio radiológico o por su identificación en una reintervención quirúrgica ^10,11.

La mortalidad operatoria se definió como el fallecimiento ocurrido en los 30 días después de la operación o un tiempo después, pero en la misma hospitalización.

El análisis estadístico se hizo utilizando el programa SPSS^®, versión 19 (SPSS Inc., 2000). Los datos se recopilaron en una hoja de cálculo de Excel^®. Los datos cuantitativos se dan como media y desviación estándar (DE). Las proporciones se compararon utilizando la prueba de ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado. La prueba t de Student se utilizó para comparar variables de distribución normales. Se estableció un nivel de 5 % como criterio de significancia estadística.

Resultados

Se practicó esofagectomía con intención curativa en 30 pacientes con cáncer de esófago extirpable, entre enero de 2012 y diciembre de 2016. Su edad media fue de 59 años, con un rango entre 14 y 75 años. En la tabla 1 se resumen los hallazgos demográficos, el tipo histológico y los procedimientos practicados.

Tabla 1. Datos demográficos, resultados de histología y procedimientos quirúrgicos (N=30). 

En 17 de los 30 (56,6 %) pacientes se presentó algún tipo de complicación. De estos 17 pacientes: 9 (53 %) tuvieron fuga de la anastomosis; 6 (35,2 %) presentaron alguna complicación pulmonar (5, neumonía y, uno, neumotórax que requirió un tubo de tórax); uno desarrolló una hernia diafragmática que requirió cirugía para su corrección, y otro presentó un absceso intraabdominal que fue manejado con drenaje guiado por radiología y tratamiento antibiótico.

No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la edad promedio de todos los pacientes que presentaron complicaciones (63,4±7,3 Vs. 56,4±15,5 años; p=0,1112). En aquellos con fuga de la anastomosis, la media de edad fue mayor que la de los que no la presentaron, con una diferencia estadísticamente significativa (68,7±8,3 Vs. 56,2±12,7 años)

Los hallazgos similares se encontraron al comparar la presencia de fugas de la anastomosis según el sexo. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en las complicaciones generales según el sexo: 80 % en mujeres Vs. 45 % en hombres, (p=0,1194); en cambio, las fugas de la anastomosis fueron más frecuentes en mujeres que en hombres, 60 % y 15 %, respectivamente.

Las anastomosis se localizaron en el cuello en 23 (76,7 %) pacientes y, en el tórax, en 7 (23,3 %); el número practicado de anastomosis latero-laterales fue igual al de anastomosis término-laterales, 15 de cada tipo.

Se usó sutura mecánica en 21 (70 %) de los 30 pacientes y manual en 9 (30 %); de los 21 casos con sutura mecánica, en 6 (28,6 %) la sutura fue circular y en 15 (71,4 %) fue lineal.

No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de complicaciones y fugas de las anastomosis, según la localización anatómica de la anastomosis (cuello o tórax), el tipo de anastomosis (latero-lateral o término-lateral) o el tipo de sutura, comparando la manual con la mecánica y la circular con la lineal (tabla 2).

Tabla 2. Comparación de la presentación de complicaciones globales y fugas de la anastomosis con diferentes técnicas quirúrgicas. 

En 22 (73,3 %) de las esofagectomías se utilizó la técnica abierta y, en 8 (26,7 %), la laparoscopia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estos dos tipos de abordaje, en cuanto las complicaciones (p=0,2420) y las fugas de las anastomosis (p=1,0000) (tabla 2).

De los 30 pacientes operados, 2 (6,7 %) fallecieron durante la hospitalización; en ambos, el tipo histológico del tumor correspondió a un adenocarcinoma y se presentó una fuga de la anastomosis esófago-gástrica, la cual precipitó la muerte. En uno de ellos, se practicó una esofagectomía abierta según la técnica de McKeown, con anastomosis latero-lateral con sutura mecánica lineal, en el cuello; en el otro, la esofagectomía se practicó mediante abordaje toraco-abdominal mínimamente invasivo, con anastomosis intratorácica término-lateral con sutura mecánica circular. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los tipos de procedimientos y la mortalidad posoperatoria.

Discusión

Los resultados del presente estudio demuestran que el volumen de esofagectomías en pacientes con cáncer de esófago extirpable en el Instituto Nacional de Cancerología es aún bajo, y que la edad avanzada y ser mujer se asocian con la presencia de fugas de la anastomosis esófago-gástrica. Además, la localización de la anastomosis (cuello o tórax), su tipo (latero-lateral o término-lateral), la sutura manual o la mecánica, la clase de sutura mecánica (circular o lineal) o el uso de técnicas mínimamente invasivas, no producen diferencias significativas en la frecuencia de las complicaciones.

El cáncer esofágico presenta altas tasas de mortalidad, que alcanzan hasta el 40 %, y una muy pequeña (18 %) supervivencia general a cinco años. En Suramérica, su incidencia es difícil de determinar, pero se estima que corresponde, aproximadamente, a 4 % de los casos que ocurren a nivel mundial, de los cuales la gran mayoría no son extirpables.

En este estudio, de todos los casos valorados por el Servicio de Oncología, solo en un pequeño porcentaje (14 %) se consideró extirpable y se trató con esofagectomía con intención curativa. El porcentaje con posibilidad de resección fue bajo en comparación con los hallazgos de Taylor, et al., quienes observaron un incremento significativo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago (47,4 % en el 2013), lo cual puede deberse a la baja tasa de detección temprana en nuestro caso, ya que los pacientes son remitidos en estadios avanzados con poca mejoría con el tratamiento neoadyuvante ¹².

En el presente estudio, el 56 % de los pacientes presentó complicaciones, cifra mayor que la encontrada por Bailey, et al., y Niwa, et al., quienes reportaron tasas de 49,5 % y 41,3 %, respectivamente, lo cual puede estar asociado a que nuestra experiencia es menor a la de otros autores dada la baja incidencia de la enfermedad en nuestra región.

Nuestra mortalidad fue de 6,7 %, mucho mayor a la encontrada por Niwa, et al., (0 %) y más acorde con los hallazgos de Metzger, et al., (18 % en menos de 5 casos por año y 4.9 % en más de 20 casos por año). que puede estar asociado a la realización de los procedimientos en un centro de tratamiento para el cáncer ^13,14,15.

La complicación más frecuente fue la fuga de la anastomosis (30 %), cifra muy por encima de las encontradas en los estudios de Atkins, et al., (14 %), Hulscher, et al., (15 %) y Merritt, et al., (12,3 %), los cuales incluyeron un número mayor de pacientes operados que el presente ^16,17,18. Sorpresivamente, se encontró que la tasa de complicaciones pulmonares (20 %) fue mucho menor que la reportada por Avendaño, et al., (36.1 %) y Bailey, et al., (60 %); se coincidió en que la neumonía era la complicación pulmonar más frecuente, seguida de un neumotórax que requirió tubo de tórax; la alta tasa de complicaciones pulmonares se asocia con la pérdida de la protección de la vía aérea, los trastornos de la deglución, la edad y la desnutrición de los pacientes, además de los procedimientos a través del tórax ^13,19.

Por otra parte, no se presentó homogeneidad en los procedimientos y, como ya se mencionó anteriormente, el número de pacientes fue pequeño en el presente estudio, a pesar de contar con cirujanos experimentados en el tratamiento del cáncer.

Es claro que las fugas de la anastomosis y las neumonías incrementan la mortalidad en los pacientes sometidos a esofagectomía ²⁰. Esto sucedió en la presente serie, en la cual los dos pacientes fallecidos presentaron fugas de la anastomosis.

A pesar de que la gran mayoría de estos pacientes eran hombres, en nuestro estudio la mayor tasa de complicaciones se presentó en las mujeres. No se encontró una explicación clara para este resultado y consideramos que es necesario un número mayor de pacientes para buscar una explicación.

La edad avanzada fue un factor asociado a las complicaciones, lo que también fue así en el estudio de Bailey, et al., específicamente para la presencia de fugas de la anastomosis. Además, Backemar, et al., observaron que los pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar (generalmente asociadas a una edad avanzada), presentaron también una mayor frecuencia de complicaciones ^4,13.

Por el contrario, en un estudio reciente de Paulus, et al., se presentaron complicaciones similares en pacientes mayores de 80 años sometidos a esofagectomías, con buenos resultados. A pesar de estos hallazgos, consideramos la edad un factor pronóstico importante para la presencia de complicaciones posoperatorias ²¹.

Al comparar las técnicas utilizadas, se encontraron diferencias significativas según la localización de la anastomosis (cuello o tórax), pero no en la frecuencia de las complicaciones. Estos hallazgos son similares a los de Walther, et al., en 83 pacientes (41 en cuello y 42 en tórax); ambos procedimientos fueron igualmente seguros, con tasas similares de complicaciones y de fugas de la anastomosis; además, no se encontró una diferencia significativa en el tiempo de supervivencia relacionada con el tejido esofágico extra resecado ²².

Los hallazgos de un metaanálisis de Biere, et al., sugieren que la anastomosis cervical podría asociarse con una mayor frecuencia de fugas de la anastomosis y una mayor disminución del flujo vascular del tubo gástrico, asociados a lesiones por contigüidad más frecuentes del nervio recurrente ²³.

En este estudio, se evaluaron dos diferentes posiciones entre esófago y estómago al hacer la anastomosis (término-lateral o latero-lateral). En estudios independientes, las tasas de fugas en anastomosis término-laterales alcanzan hasta un 21 %, mientras que, en las latero-laterales, se encuentran alrededor del 8 %. Collard, et al., evaluaron las anastomosis latero-laterales y concluyeron que las de este tipo son de un calibre y un área mayores ^24,25. A pesar de estos hallazgos, en la presente serie no se demostró ninguna diferencia en las complicaciones y fugas, evaluando un número igual de los dos tipos de anastomosis, 15 de cada una.

Como en los estudios de Saluja, et al., y Yang, et al., en el presente no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la sutura mecánica y la sutura manual ^26,27. Por el contrario, en un metaanálisis de Deng, et al., se presentó una tasa menor de fugas en las anastomosis latero-laterales con sutura mecánica lineal en comparación con la sutura manual. La diferencia con nuestros resultados puede deberse a la falta de homogeneidad en la técnica utilizada, pues se incluyeron pacientes con diferentes tipos de anastomosis con sutura mecánica ²⁸.

En la presente serie, no se encontró una diferencia significativa en las complicaciones al usar sutura mecánica circular o lineal, en forma similar a lo informado por Zhou, et al., en su metaanálisis sobre fugas de las anastomosis; ellos informaron también un aumento de las estenosis, un aspecto que no fue evaluado en este estudio ²⁹.

Al comparar la cirugía convencional con las técnicas mínimamente invasivas, los resultados coinciden con los de Findlay, et al., quienes no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de fugas de la anastomosis (mínimamente invasiva, 17,9 %; híbrida, 11,6 %, y abierta, 12,6 %); y también, con los del metaanálisis de Yibulayin, et al., cuyos porcentajes de complicaciones fueron similares (mínimamente invasiva 41,5 % y abierta 48,2 %) ^30,31.

A pesar de las limitaciones del presente estudio, como un número pequeño de casos y la inclusión de una variedad de anastomosis esofágicas practicadas por diferentes cirujanos, consideramos que contribuye a un mejor conocimiento del manejo de los pacientes con cáncer de esófago.

Las fugas de la anastomosis pueden estar relacionadas con la edad avanzada y ser más frecuentes en el sexo femenino. Además, el tipo de técnica elegida para la anastomosis puede no estar asociada con la presencia de complicaciones.