INTRODUCCIÓN

Los Coronaviridae son virus ARN que producen infección en humanos y animales; en humanos han sido responsables del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) ¹. El Síndrome Respiratorio Agudo Severo COVID-19 es causado por el Coronavirus 2 (CoV-2), identificado por primera vez en Wuhan, provincia de Hubei, China, el 31 de diciembre del 2019 ². La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró pandemia por COVID-19 el 11 de marzo del 2020 con la confirmación de 118.319 casos y 4.292 muertes al 11 de marzo del 2020 ³; también se asoció la enfermedad causada por este coronavirus a una considerable tasa de letalidad a nivel mundial ⁴. La primera serie de embarazadas con COVID-19 positivo fue documentada en China en el 2020 por Chen et al. ⁵, quienes incluyeron a nueve embarazadas con cuadro clínico de fiebre, tos y mialgia, dolor de garganta y malestar general, con reporte de sufrimiento fetal en dos casos.

Durante el embarazo hay cambios en el sistema inmune para evitar el rechazo al feto; cambios que, sin embargo, parecen incrementar la susceptibilidad a algunas infecciones, en especial a las infecciones virales agudas ⁶, como por ejemplo, el virus de la influenza, que afecta más a la madre que al feto ⁷, o el de la rubeola, que afecta más al feto ⁸. La evidencia derivada de las experiencias de la infección por coronavirus, con el SARS y el MERS, reportan presencia de aborto espontáneo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, así como muerte materna y neonatal como resultado adverso en la gestante ^9,10; para el COVID-19 se ha informado, además, rotura prematura de membranas, riesgo de cesárea y preeclampsia ^11,12.

Hay controversia sobre si después de la infección por COVID-19 las gestantes podrían tener mayor riesgo de complicaciones ^13,14. Se plantea que las embarazadas son más vulnerables, como consecuencia de los cambios fisiológicos e inmunológicos mediados por la alteración de los linfocitos T, el aumento del consumo de oxígeno, así como disminución de la capacidad pulmonar residual funcional y distensibilidad torácica ¹⁵. Así, se ha descrito en este grupo poblacional mayor riesgo de neumonía por COVID-19 ^13,14; sin embargo, hay otros estudios que muestran que las gestantes tienen un pronóstico similar al de la población general ¹⁶. Las guías de orientación para profesionales de la salud sobre la infección por coronavirus (COVID-19) del Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) ¹⁷ recomiendan que toda gestante con sospecha de infección por COVID-19 sea confirmada por laboratorio (PCR positivo). El abordaje se basa en la historia clínica y estudios de imágenes diagnósticas ¹⁸. El tratamiento debe ser igual que las mujeres no embarazadas, a menos que tengan alguna contraindicación y se debe considerar el traslado a unidad de cuidados intensivos en casos graves ¹⁷.

En Latinoamérica, la evidencia disponible sobre COVID-19 en la embarazada es escasa ^19,20, y se requiere tener mayor información sobre el pronóstico de esta condición en las gestantes de la región en términos de la morbimortalidad materna y perinatal, por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir el resultado materno perinatal en una muestra de mujeres gestantes con infección confirmada por COVID-19 en una institución hospitalaria pública ubicada en Comayagua, Unidad Político Administrativa, ubicada en la región departamental de Comayagua, Honduras.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio descriptivo tipo serie de casos. Se incluyeron mujeres gestantes sintomáticas con diagnóstico confirmado por Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) para infección por COVID-19, quienes fueron atendidas en la unidad obstétrica del hospital Santa Teresa de Comayagua (Honduras), durante el período comprendido entre el 01 de marzo de 2020 y el 31 de marzo 2021. El Hospital Santa Teresa es una institución pública de nivel medio de complejidad que atiende población gestante de bajo y alto riesgo, adscrita al sistema nacional de salud. Se realizó muestreo consecutivo por conveniencia. No se realizó calculó del tamaño de muestra.

Procedimiento. Con apoyo del servicio de estadística hospitalaria se obtuvo el listado de las gestantes que consultaron y que fueron referidas por sospecha de COVID-19, así mismo, de quiénes la prueba PCR les resultó positiva durante el período de estudio. Después uno de los investigadores realizó la revisión de historias clínicas, aplicando los criterios de inclusión y exclusión. Un autor recolectó las variables de interés aplicando el formulario de extracción de datos, el cual fue previamente validado de apariencia y sometido a prueba piloto por parte del grupo de investigación. Un segundo autor verificó la calidad de la información buscando datos fuera o ausentes del rango. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso en reunión del grupo de investigadores.

El diagnóstico por COVID-19 fue confirmado en todas las gestantes a quiénes se les realizó una prueba PCR en hisopado nasofaríngeo y mediante prueba rápida para la detección de anticuerpos, con el fin de determinar la presencia de inmunoglobulina G o M en suero. El procesamiento de la PCR y de la prueba de antígenos se realizó en el Laboratorio Central de la Secretaría de Salud de Honduras (SESAL).

Acorde a los lineamientos nacionales, siempre que se estableció el diagnóstico de infección por COVID-19 en una gestante sintomática se determinó la severidad del cuadro clínico, y en aquellas gestantes con deterioro clínico se les realizó Rayos X de tórax (con protección fetal) y paraclínicos. Del mismo modo, se realizaron pruebas de bienestar fetal, incluyendo ecografía doppler, como parte de la vigilancia del medio ambiente fetal. A las mujeres positivas asintomáticas o con cuadro clínico leve, se les prescribió cuarentena en casa junto a seguimiento clínico cada cinco días, se les recetó acetaminofén 500 mg/cada 6 horas por 10 días para el control de los síntomas, previa educación para identificar los signos que sugieren progresión de la enfermedad. Por otra parte, las gestantes con cuadro clínico moderado a severo fueron ingresadas para manejo hospitalario por parte del equipo de médicos especialistas adscritos a la entidad, quienes brindaron las medidas de soporte necesarias acorde al cuadro clínico. Solo se finalizó la gestación a través de indicación obstétrica y el cuidado neonatal fue proporcionado por el grupo de pediatras adscritos a la entidad. Los recién nacidos tuvieron indicación de hospitalización cuando se determinó el nexo epidemiológico de COVID-19 materno.

Variables medidas. Edad materna, estado civil, ocupación, procedencia, número de gestaciones previas, número de partos, antecedente de cesáreas o abortos, edad gestacional al diagnóstico, manejo hospitalario, presencia de comorbilidad (v.g. hipertensión arterial, diabetes), tipo de ingreso (referida o consulta primaria), aproximación diagnóstica, nexo epidemiológico, temperatura, frecuencia cardiaca, y presión arterial, manifestaciones clínicas al ingreso, severidad de SARS (leve, moderada, severa), complicaciones maternas, ingreso materno a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), condición de egreso materno, vía de nacimiento (Parto/Cesárea), complicaciones del recién nacido, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y condición de egreso del recién nacido.

Análisis estadístico. Se utilizó paquete estadístico Epi-Info Versión 7.1.5. ²¹. Se realizó estadística descriptiva para las variables cualitativas utilizando medidas de frecuencia absolutas y relativas; para las variables cuantitativas se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión. Se estimó la prevalencia de infección por COVID-19 en población gestante, utilizando como numerador el número total de casos positivos y en el denominador el total de mujeres gestantes que fueron atendidas durante el período de estudio.

Aspectos éticos. Este proyecto contó con el aval del Comité de Ética e Investigación del Hospital Regional de Occidente de Santa Rosa de Copán (HRO) y del Hospital Santa Teresa de Comayagua. Se garantizó la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, 2.258 gestantes fueron atendidas en el Hospital Santa Teresa de Comayagua. De estas, en un total de 23 gestantes se confirmó el resultado positivo para COVID-19 a través de prueba PCR, para una prevalencia del 1,01 % (Figura 1).

Fuente: datos del estudio, elaboración propia.

Figura 1 Evolución clínica de embarazadas positivas por COVID atendidas en el hospital Santa Teresa, Comayagua, Honduras. 

La población de estudio se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes, cuya edad promedio fue de 25 (DE ±6 años), con compañero (78,3 %), con ocupación ama de casa (43,5 %), todas procedentes del departamento de Comayagua, predominantemente de origen rural (56,5 %) (Tabla 1). Las gestantes fueron preponderantemente nulíparas (34,8 %), con antecedentes de cesárea o aborto (30 % y 39,1 % respectivamente), con una edad gestacional promedio al momento del diagnóstico COVID-19 de 26 semanas (rango 5 a 40 semanas). El 3,4 % de la población cursó con embarazo múltiple al ingreso (Tabla 2). El 26,1 % presentó alguna comorbilidad como hipertensión (4,3 %), obesidad y asma bronquial, aquellas documentadas con mayor frecuencia. Epidemiológicamente, sólo se diagnosticó "Nexo COVID-19 positivo" en dos gestantes incluidas en el estudio (8,7 %) (Tabla 3). El cuadro clínico inicial consistió en fiebre (95,6 %), odinofagia (34,7 %), anosmia (34,7 %) o cefalea (34,7 %), con media de temperatura de 38,5°C (+/-0,5, rango: 38,0-39,5), frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos /minuto (52,1 %).

Luego de la evaluación inicial, trece gestantes (56,5 %) fueron manejadas de forma ambulatoria con aislamiento domiciliario y vigilancia de signos de alarma. 10 gestantes (76,9 %) finalizaron la gestación vía cesárea por una indicación obstétrica (estado fetal insatisfactorio). El diagnóstico neonatal más frecuente fue recién nacido a término (76,9 %), tres embarazos terminaron pretérmino (36 semanas), un caso presentó bajo peso al nacer (7,7 %). No se presentaron complicaciones maternas.

Otras diez pacientes (43,4 %) fueron hospitalizadas ante la severidad del cuadro clínico; dos fueron dadas de alta aún en estado de gestación, una tenía 10 semanas de gestación, y la otra 34 semanas, ambas por curso clínico favorable. La primera paciente finalizó la gestación a las 40 semanas, vía vaginal, recién nacido a término, peso 2600 gramos, sin complicaciones, resultado pruebas COVID-19 negativas; la segunda paciente finalizó gestación a las 37 semanas vía cesárea por una indicación obstétrica (estado fetal insatisfactorio), recién nacido de pretérmino, peso 2800 gramos, sin complicaciones, resultados pruebas COVID-19 negativas. En las restantes 8 pacientes, se documentó presencia de infiltrados pulmonares bilaterales; de las cuales cuatro exhibieron consolidación neumónica bilateral en la Tomografía Axial Computarizada (TAC), compatible con la presencia de opacidad en vidrio deslustrado, todas ellas presentaron falla ventilatoria. Una de estas desarrolló aborto espontáneo (primer trimestre de embarazo) con alta posterior. En las otras siete pacientes, la gestación finalizó durante la estancia hospitalaria. La vía de parto fue cesárea en todos los casos, por estado fetal insatisfactorio, y oligohidramnios severo. En 6 casos la edad gestacional fue mayor o igual a 37 semanas, y solo en un caso fue a las 36 semanas. El diagnóstico neonatal más frecuente fue recién nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional en cinco casos, y dos casos de bajo peso al nacer (28,5 %). En todos los neonatos la prueba PCR y la rápida para COVID-19 fue negativa.

Una gestante falleció. Ella presentaba factores de riesgo tales como asma bronquial, obesidad, insuficiencia venosa GIV e hipotiroidismo, fue trasladada a un centro de tercer nivel por complicaciones asociadas a COVID-19, donde se realizó cesárea por indicación obstétrica a las 36 semanas de gestación, se traslada a UCI donde fallece por choque séptico y falla multiorgánica; como consecuencia de neumonía bilateral EE el neonato presentaba estado fetal insatisfactorio, tuvo signos de prematurez, bajo peso al nacer, y síndrome dificultad respiratoria (SDR), falleciendo al cuarto día intrahospitalario.

DISCUSIÓN

La frecuencia de infección por COVID-19 entre la población obstétrica en el área de influencia del Hospital Santa Teresa del departamento de Comayagua fue del 1,01 %. Los síntomas principales fueron fiebre, odinofagia y anosmia. La enfermedad fue leve en el 57 %, y moderada y severa en el 43 %, las cuales requirieron hospitalización, con falla ventilatoria en el 17 %. La vía del parto fue por cesárea en el 73 % de las gestantes. Se presentó una muerte materna y una perinatal (4 %).

La frecuencia de infección por COVID-19 es inferior a la reportada por Fox ²² en un hospital de práctica obstétrica de la ciudad de Nueva York que atiende aproximadamente 1.000 partos por año; durante el período de marzo y abril de 2020 se documentó que el 4 % de las gestantes se encontraban infectadas por este agente. También es inferior a la informada por Hernández et al. en 2020, quienes publican un informe preliminar de un estudio multicéntrico sobre el COVID-19 y embarazo en Chile, que incluyó 661 embarazadas y puérperas, reportando incidencia de 19% de infección por SARS-CoV-2 ²⁰. También es inferior a la informada por Lizama ²³ en el hospital Guillermo Almenara Irigoyen, hospital de referencia del seguro social peruano ubicado en Lima, Perú, entre el 15 de marzo y el 30 junio de 2020, periodo de asilamiento de la pandemia (primer pico), quien reporta que de 779 nacimientos el 26,4 % fueron hijos de madres positivas por COVID-19. Estas diferencias se podrían explicar por ser el hospital Santa Teresa un hospital de mediana complejidad ubicado en área rural en Honduras.

Con respecto a las manifestaciones clínicas de la gestante, los hallazgos son parcialmente similares a los reportados por Teles et al. ¹² en una revisión sistemática de la literatura: allí incluyó 16 estudios con un total de 155 gestantes y 118 neonatos. Ellos informan que lo síntomas más frecuentes fueron fiebre (57,6 %), tos (31,7 %), dificultad respiratoria (13,7 %), y síntomas gastrointestinales (5,8 %); a su vez, informan que el 3 % de las pacientes presentaron falla respiratoria. Por otra parte, Huerta ²⁴, en un Hospital Nacional de Lima, Perú, informa los síntomas y severidad de 41 casos de gestantes y puérperas con diagnóstico de SARS CoV-2. Estas mostraron como síntoma principal tos (84 %), fiebre (76,9 %) y dolor de garganta (62 %). Un 68,2 % fue asintomático, 19,5 % tuvo enfermedad leve, 7,3 % moderada, y un 5 % presentó neumonía severa que requirió ventilación no invasiva. Estos hallazgos van en el mismo sentido al descrito por Klaritsch ¹⁶, quien indica que el curso clínico de la infección por COVID-19 en gestantes es benigno.

Respecto a la proporción de hospitalizaciones, la frecuencia es mayor a la informada por Fox en New York, Estados Unidos (1,1 %); es escasa la información sobre este aspecto en la literatura publicada. El parto por cesárea, dada indicación obstétrica, es menor a lo reportado por Chen et al. ⁵, quienes reportaron nueve embarazadas positivas por COVID-19 en el tercer trimestre del embarazo, y sometidas todas a cesárea por sufrimiento fetal agudo. Sobre la tasa de embarazos que terminan en cesárea, en un reporte de la Sociedad Austríaca de Ginecología y Obstetricia (OEGGG), Klaritsch et al. ¹⁶ reportan entre 42,9 % y 95 %, lo que coincide con los hallazgos de esta investigación y a los informados por Lizama del 64 % ²³ y por Huerta del 76 % ²⁴.

En cuanto a la mortalidad materna, los datos del presente estudio son superiores a los informados por Huerta ²⁴ y Fox ²², quienes en sus estudios no tuvieron mortalidad materna en 41 y 92 casos respectivamente, así mismo, son superiores a lo reportado por Lizama, quien informó un fallecimiento en 206 pacientes (0,41 %). No se identifica incremento en la mortalidad materna, lo que hace pensar que no hay diferencia entre el pronóstico de las gestantes y la población general contrario lo que planteaban Dang & Wang ²⁵.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el diseño epidemiológico seleccionado, el cual no permite establecer asociación causal, el muestreo por conveniencia en presencia de un bajo tamaño de muestra. Como fortalezas se tiene el implemento de un método válido para confirmar la presencia de infección por COVID-19, se garantizó la calidad de la información y aporta información sobre la frecuencia de la enfermedad y la sintomatología del COVID-19 en gestantes en centroamérica.

CONCLUSIONES

El 1 % de las gestantes adquirieron la infección por COVID-19 en el Hospital Santa Teresa de Comayagua en el periodo a estudio. Se requieren más estudios que analicen el impacto materno perinatal de la infección por COVID-19 en el contexto Centroamericano.