Introducción
La enfermedad conocida como COVID-19 inició en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, y fue declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud en marzo de 2020. Los primeros casos se relacionaron epidemiológicamente con el consumo de animales como murciélagos en los mercados mayoristas de Wuhan y posteriormente se evidenció el contagio persona-persona 1. Su transmisión en humanos es por gotas respiratorias y su espectro clínico puede ir desde una infección asintomática, enfermedad respiratoria leve del tracto superior, neumonía viral severa, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, hasta falla respiratoria y muerte 2,3. También se han reportado manifestaciones tan raras como anosmia y ageusia 4.
La piel es uno de los órganos más afectados por COVID-19 y a la fecha se han descrito cinco formas o presentaciones clínicas: pseudochillblain (áreas acrales eritematosas con vesículas y pústulas), otros brotes vesiculares, lesiones urticariales, brote maculopapular y necrosis o livedo 5. También se han visto múltiples manifestaciones cutáneas secundarias al uso de los equipos de protección personal, tales como mascarillas, gafas, gorros, y guantes, especialmente en el personal de la salud 6. En esta revisión se describen las manifestaciones asociadas al uso de tales equipos y se recopilan las recomendaciones publicadas hasta ahora para prevenirlas y tratarlas.
Manifestaciones en piel secundarias a uso de equipos de protección
Desde los primeros meses del brote por el coronavirus (COVID-19) en Wuhan, China, se empezó a describir la prevalencia de dermatosis asociadas a los elementos protectores en el personal médico 7. Si bien la mayoría de los casos presentan manifestaciones leves, para el dermatólogo y, en general para el personal de salud que atiende pacientes con COVID-19, esto es de interés ya que ocasionan manipulación de la piel de la cara y de las mucosas, debido al prurito y la fricción que generan, y como ya se sabe, se ha reconocido como una de las principales formas de adquisición del virus 8. El uso de una máscara sanitaria en sí misma puede no ser suficiente protección contra la transmisión del virus, por lo que se deben usar gafas y guantes para disminuir el riesgo de contaminación conjuntival y de secreciones respectivamente 4.
Las complicaciones cutáneas se deben principalmente al efecto de hiperhidratación, fricción, ruptura de la barrera epidérmica y a reacciones de contacto, que pueden agravar una enfermedad cutánea existente 6.
Estudios anteriores han revelado que el eccema de manos es bastante común en los trabajadores de la salud 9,10. En cuanto a los factores de riesgo se incluye la higiene y lavado de las manos con una frecuencia mayor de 10 veces al día, uso prolongado de guantes o de dispositivos de protección terciarios, como máscara N95, gafas, careta y guantes de doble capa 11-14.
Un estudio en China evidencia que el 97 % de los trabajadores sanitarios de primera línea tuvieron alguna afectación de la piel. Los sitios afectados incluyen mejillas, frente, dorso de las manos y dorso nasal, siendo este último el más afectado. Los síntomas más comunes fueron xerosis y descamación. Los autores plantean que los trabajadores de la salud que utilizan algún dispositivo protector por más de seis horas tienen mayor riesgo de daño en la piel en los sitios de uso, por lo que destacan que el tiempo de trabajo del personal de primera línea debe estar organizado de manera razonable 14.
Las manifestaciones cutáneas segundarias a uso de equipos de protección personal pueden dividirse según el elemento utilizado, así:
Monogafas y caretas
Un estudio reporta que algunos equipos de seguridad como las gafas, están asociadas tanto con dermatitis de contacto irritativa como con dermatitis de contacto alérgica, principalmente en la cara, donde tres cuartos de estos casos fueron por alérgenos de goma y un tercio por metales 15. Hay reportes también que relacionan el uso de gafas y escudos faciales con desarrollo de dermatitis de contacto por formas de aldehído 16,17.
Alcohol, jabones y detergentes
En cuanto al lavado de manos se ha encontrado que, en promedio, el personal de salud se lava las manos 10 veces al día, pero apenas un 22,1 % toma medidas de cuidado de la piel luego del lavado. Se recomienda entonces que luego de cada lavado, de ser posible, se aplique crema de manos; en caso de requerir usar guantes por períodos prolongados, se debe aplicar cremas emolientes con ácido hialurónico, vitamina E o urea en bajas concentraciones 18,19.
Guantes
En el personal que debe usar guantes por periodos prolongados se puede presentar sobrehidratación del estrato córneo, produciendo maceración y erosiones en las manos; además, puede llevar a sobreinfección y aumentarse el riesgo de dermatitis de contacto, por lo que se recomienda hacer un cambio frecuente y evitar varios guantes al mismo tiempo. Para revertir la maceración se recomiendan cremas humectantes. Si se produce erosión y exudación se recomiendan compresas secantes con acetato de aluminio o cremas con óxido de zinc. Los pacientes con dermatitis de contacto pueden usar esteroides tópicos de mediana potencia. Se recomienda el uso de guantes de algodón dentro de los guantes de látex y crema hidratante sin fragancia varias veces al día. Es necesaria la derivación inmediata a Dermatología si aparecen erupciones cutáneas sostenidas o síntomas inflamatorios 18,19.
Mascarillas
Algunas de las mascarillas N95 contienen formaldehído por lo que su uso se ha asociado a dermatitis de contacto facial, lo cual se ha evidenciado en brotes de síndrome respiratorio agudo grave 20,21. Además, se han descrito tres factores importantes para evitar las injurias por mascarilla N95, las cuales son: intensidad de la presión, la duración de la presión y la tolerancia individual 22. Se ha demostrado que las máscaras quirúrgicas contienen formas de aldehído, metildibromo glutaronitrilo y otros conservantes, que son potentes desencadenantes de dermatitis de contacto 16,17.
Otras dermatosis asociadas al uso prolongado de máscaras y gafas incluyen lesiones por presión, urticaria, dermatitis de contacto, xerosis y empeoramiento de dermatosis preexistentes. Según un informe de Singapur durante el brote de SARS en 2003, el 35,5 % de los trabajadores sanitarios informaron manifestaciones dermatológicas por el uso de mascarillas N95, así: acné (59,6 %), prurito facial (51,4 %) y erupción cutánea (35,8 %) 23,24.
Como medidas preventivas se recomienda usar hidratantes antes de ponerse la mascarilla; sin embargo, existe controversia sobre su uso: la NPIAP (siglas en inglés de National Pressure Injury Advisory Panel) no lo recomienda, ya que no hay evidencia científica suficiente que avale su uso; además, se cuestiona si esto puede aumentar el riesgo de adquirir la infección por SARS-CoV-2. Sugieren disminuir la duración de la presión retirando la mascarilla durante 15 minutos cada dos horas en lugares donde no haya contacto con pacientes o si esto no es posible, por lo menos duran- te cinco minutos cada dos horas 22. Para las líneas de presión al retirarse los elementos de protección se recomienda la aplicación de compresas frías por 20 minutos cada dos a tres horas y luego hidratantes, evitando el calor y agentes posiblemente irritantes 25.
A pesar de esto, la adherencia a las medidas de protección es fundamental, ya que no seguir las recomendaciones se ha asociado a infecciones en el personal de la salud. Para disminuir los riesgos de manipulación de la cara secundaria a la irritación, es importante explicarle previamente al personal que puede aparecer irritación en los puntos de roce o contacto. En caso de usarse algún producto tópico para mejorar o prevenir estos síntomas, se debe aplicar con extremo cuidado, por ejemplo, usando un aplicador estéril o previo al ingreso de salud 26.
En quienes presenten urticaria por presión, se recomienda evitar una presión desproporcionada, alternar los puntos de presión al momento de ponerse los dispositivos y, si es el caso, tomar antihistamínicos de segunda generación como profilaxis, por lo menos dos horas antes de la exposición 27.
Los emolientes, gasas o protectores de barrera como vaselina o siliconas son de elección para quienes presentan dermatitis de contacto a alguno de los elementos que conforman equipos como tapabocas o gafas. En caso de eczema se adicionan esteroides tópicos por ciclos de una semana y si hay prurito, se administran antihistamínicos 19.
Todas las anteriores recomendaciones, sumadas a los elementos de protección en sí, pueden dar lugar a otro tipo de dermatosis asociadas como por ejemplo acné, el cual se agrava con la oclusión, para el cual se recomiendan productos que tengan la capacidad de matificar y absorber sebo, por ejemplo, los retinoides y antimicrobianos tópicos como peróxido de benzoilo. Para otras dermatosis como rosácea o dermatitis seborreica también el pilar del manejo son los emolientes, aunque debe individualizarse su uso 19).
Conclusión
En la pandemia actual el personal de la salud se ve obligado a usar varios métodos de protección para evitar el contagio. Como deben permanecer con ellos por largos períodos de tiempo se ha reportado un aumento en la incidencia de dermatitis de contacto irritativa, alérgica, urticaria por presión retardada, acné y exacerbación de dermatitis preexistentes. Se recomiendan los emolientes y los protectores de barrera cutánea antes de utilizar las medidas de protección.