Introducción
El cuidado de enfermería al paciente crítico demanda una serie de competencias para poder enfrentar y solventar un problema clínico, dentro de las que se encuentran las habilidades relacionales 1-3. Sin embargo, estas competencias deben abarcar a cada sujeto de cuidado que, de una u otra forma, se ve afectado con la situación de criticidad, lo que amplía el rango de cobertura no solo al paciente críticamente enfermo, sino también a su familiar o acompañante 1,4.
El entorno hospitalario es hostil por naturaleza, ya que ninguna persona está habituada a enfrentar tantos factores estresantes como los que se viven allí 5,6, en especial en áreas como la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La UCI muchas veces se encuentra como un sistema cerrado y restringido, situación que crea barreras tanto para el paciente como para su familia, fomentando la exacerbación de síntomas emocionales como ansiedad, estrés y depresión en ambos sujetos de cuidado 7-9.
Las necesidades de la familia en el servicio de UCI son muchas y son complejas, además de estar mediadas por el factor de criticidad del paciente, lo que hace aún más difícil abordar este sujeto de cuidado 10,11. De acuerdo con las postulaciones de Peplau 2, el actuar de enfermería se rige tanto por la formación académica y las destrezas procedimentales como por la actitud y personalidad de la enfermera, y es allí en donde muchas veces fracasa el cuidado de enfermería, puesto que este se enfoca en lo meramente técnico y exclusivamente orientado al paciente, ignorando aspectos tan importantes como la familia y su salud mental 11.
Según Peplau 2, la relación interpersonal es la puerta de entrada hacia el cuidado de enfermería, el cual este autor define como la interacción entre un individuo con necesidades y un profesional de enfermería que ofrece alternativas de solución a través del cuidado, abarcando dos grandes componentes: el intercambio de conocimientos y el intercambio de sentimientos/emociones.
La valoración de la relación interpersonal entre la enfermera y la familia es una prioridad, aún más en contextos tan complejos como la UCI, no solo para contar con un panorama real de la situación, sino también para orientar planes de cuidado útiles y eficaces que impacten tanto a la familia como al paciente crítico 12,13. Existe un desarrollo de instrumentos que abordan este problema de investigación propuestos desde enfermería, como el cuestionario de relación interpersonal en el cuidado de enfermería de Lana et al. de 2017 14, el inventario de interacción social de Methven y Schlotfeldt de 1962 15 y el cuestionario de relación de Forchuk y Brown de 1989 16. Sin embargo, estas herramientas han sido dirigidas exclusivamente a pacientes o discriminan el contexto de UCI. Otros instrumentos que pretenden medir las relaciones interpersonales se diseñaron y validaron desde áreas como la psicología y la sociología, siendo orientados exclusivamente a la función social de la relación interpersonal y no a la relación terapéutica entre la enfermera y el sujeto de cuidado 17,18.
A partir de lo anterior, esta investigación se realizó con el objetivo de determinar las propiedades psicométricas del instrumento "Valoración de la relación interpersonal enfermera-familia en UCI (VRIEF-UCI), diseñado por Parrado et al.17, el cual no ha culminado su proceso de validación y cuya intención es valorar las relaciones interpersonales entre enfermera y familia en la UCI.
Materiales y método
Se realizó un estudio de tipo instrumental de 5 fases enfocado a determinar las propiedades psicométricas (validez y confiabilidad) del instrumento VRIEF-UCI, el cual consta de 45 ítems con respuestas de tipo Likert de tres categorías (siempre, algunas veces y nunca). La escala Likert fue determinada debido a que en este caso los ítems evalúan actitudes y comportamientos. Por su parte, las categorías se definieron teniendo en cuenta que todos los ítems responden a una medida de frecuencia 17. El número de categorías responde al mejor esquema de nivel de discriminación estadístico en este caso, además de ser un consenso entre las expertas que diseñaron el instrumento 17.
El instrumento está estructurado en cinco dimensiones (orientación, información, trato digno, empatía y cuidado participativo) (Cuadro 1) y fue el resultado de una revisión y crítica de 157 artículos de investigación que abordaron aspectos relacionados con la comunicación entre la enfermera y familia en la UCI; lo que hizo posible identificar y jerarquizar conceptos que permitían la operacionalización del constructo de relaciones interpersonales en una red nomológica (Figura 1) 17,18.
Fases de la investigación
Fase 1. Validez de contenido
Con base en la guía de Escobar y Cuervo 20, se realizó un juicio de expertos con siete profesionales de enfermería con formación académica mínima de maestría, experiencia clínica de docencia, investigación mínima de 5 años y relación académica y laboral con el área de cuidado crítico. Se tuvo en cuenta profesionales de todo el país. Para el análisis de los datos se usaron los estadísticos de concordancia de Kappa y Kendall 21. Por último, se realizó el cálculo del índice de validez de contenido global IVC según lo establecido por el modelo de Lawshe 22, teniendo en cuenta la siguiente fórmula:
En donde ne es el número de expertos que han valorado el ítem con el mejor estándar de calidad y N el total de expertos que evaluaron el ítem.
La muestra de siete expertos fue establecida partiendo de los supuestos del modelo de Lawshe, en el que se establece que un número de al menos cinco expertos garantiza una adecuada validez de contenido 22.
Fase 2. Validez de constructo
Este proceso se realizó por medio de un análisis factorial exploratorio a través de la factorización de ejes principales, con el fin de extraer los factores que expliquen la mayor parte de la varianza, siendo este método robusto para el caso estudiado, en el que no se cumple el principio de normalidad de datos 23,24. De otra parte, se empleó la técnica de rotación VARIMAX debido a que se asume que los factores a extraer son independientes 23,24. Este proceso se fundamentó en el índice de Káiser Meyer Olkin con el fin de establecer si la factorización se podría dar de forma eficiente antes de realizarla 23,24. La muestra para esta fase se constituyó en 430 familiares o acompañantes de paciente internado en UCI, siendo esto equivalente a 9,5 sujetos por cada ítem del instrumento.
Fase 3. Validez de criterio
Se llevó a cabo correlacionando el instrumento VRIEF-UCI con otro instrumento cuyo constructo fuese el mismo o estuviese relacionado 25. En este caso, se utilizó el instrumento "Evaluación de la calidad del cuidado de Enfermería" (EVACALEN) 26, que consta de 44 ítems enfocados en estructura, proceso y resultados, en donde se relacionan conceptos operacionales compatibles con el instrumento VRIEF-UCI tales como trato humano, cordialidad, empatía, interés y puntualidad. Otros conceptos del instrumento son la relación interpersonal, la atención humanizada, la participación familiar, la satisfacción del cuidado y la educación recibida 18, entre otros. Este tipo de validez de criterio fue de tipo concurrente, ya que se realizó la aplicación de manera simultánea a 430 familiares. Además, el criterio que se tuvo en cuenta no fue un Gold estándar 27.
Fase 4. Contabilidad
Una vez culminado el proceso de validación, se procedió a determinar la confiabilidad del instrumento VRIEF-UCI a través del coeficiente de confiabilidad por mitades 28.
Fase 5. Ajuste al modelo de Rasch
Se sometió el instrumento VRIEF-UCI al modelo de Rasch para determinar la probabilidad de que el instrumento sea desarrollado de manera adecuada, además de evaluar el nivel de dificultad y discriminación de cada ítem 29. El ajuste de los datos del modelo de Rasch involucró la realización de un análisis por medio de los residuales cuadráticos medios y los índices de Infit y Outfit, donde los valores entre -1,3 y +1,3 se consideraron como ajuste aceptable para MNSQ y de -2 a +2 en ZSTD 29.
Todos los datos recolectados fueron consolidados en una base de datos y procesados con el software IBM SPSS Statistics 22 (fases 1, 2, 3, 4) y Winsteps 3.7.10 (fase 5).
La muestra para todas las evidencias de validez (excepto de contenido) se basó en lo establecido por Streiner et al.27, quienes afirman que un rango entre 5 y 10 sujetos por cada ítem aseguran un buen desempeño estadístico en los análisis de evidencias de validez. De otra parte, se realizó un muestreo de tipo intencional cumpliendo con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión: familiares o acompañantes de paciente(s) que esté(n) o haya(n) estado hospitalizados en UCI durante tres días (como mínimo) y que tuvieran edades entre 18 y 65 años.
Criterios de exclusión: familiares o acompañantes que presenten condición emocional que impida el diligenciamiento del instrumento (llanto evidenciado, ira evidenciada o rechazo de participación) o condiciones físicas que imposibiliten la aplicación de este (deterioro neuro-cognitivo o ausencia de capacidad auditiva y fonética a la vez).
La obtención de la muestra consistió en una búsqueda activa de los participantes en horarios de visita, garantizando siempre la protección de los derechos en cuanto a intimidad, orientación, información y consentimiento informado. La aplicación de la prueba se realizó en un solo momento y fue autoaplicada con orientación constante de personal entrenado. El abordaje de los sujetos de estudio se realizó en cubículos individuales otorgados por las instituciones hospitalarias, aislados de ruido, frío, con adecuada iluminación y retirados de la UCI. La aplicación fue realizada por profesionales de enfermería debidamente capacitados pertenecientes a la institución hospitalaria, quienes no hacían parte del equipo de profesionales de la UCI.
Desde el punto de vista ético, se tuvo en cuenta como ejes trazadores la declaración de Helsinki, las pautas de investigación en humanos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, la Ley 911 de 2004 en su capítulo IV y el código de ética de las instituciones hospitalarias donde se realizó la investigación. El presente trabajo fue aprobado por los comités de ética de la Universidad Nacional de Colombia, a través del aval 059-17 del 20 de noviembre de 2017-acta 17, y del Centro de Investigaciones de Méderi, a través del acta No. 19/2017 del 7 de diciembre de 3017. Cabe resaltar que se contó con todas las autorizaciones necesarias de los autores.
Resultados
La muestra estuvo conformada por 430 familiares y acompañantes de pacientes internados en UCI con una media de edad de 35 años. La distribución por género permitió reconocer que 63 % era femenino y los niveles de formación académica se ubicaron predominantemente en secundaria (57 %). El 96 % de la muestra pertenecía a estratos socioeconómicos clasificados como la población más pobre en Colombia (1, 2 y 3) y la mayoría de ellos eran oriundos de la ciudad de Bogotá (79,8 %). La media de los días de permanencia en la UCI de los familiares o acompañantes fue de 9,16 días.
Fase 1. Validez de contenido
A partir de este análisis se obtuvieron niveles de concordancia por cada uno de los criterios de evaluación mayores a 0,8 y un índice de validez de contenido global (IVC) de 0,96, lo que se traduce en muy buena evidencia de validez de contenido.
Con lo anterior, se consolidó el instrumento con 45 ítems con una escala tipo Likert (siempre = 3 puntos; algunas veces = 2 puntos; nunca= 1 punto). El puntaje máximo de la escala es de 135 puntos y el menor de 45, definiendo tres rangos de evaluación (114-135 = muy buena relación interpersonal; 87-113 = buena relación interpersonal; < 87 = deficiente relación interpersonal). Estas categorías se establecieron a partir de cuartiles y percentiles del total de los puntajes obtenidos, proceso que se llevó a cabo en el modelo de Rasch (a partir de escalogramas) y al establecer rangos intercuartílicos y percentiles en un análisis descriptivo. También se determinaron los puntajes por cada dimensión, como se muestra en la Tabla 1.
Fase 2. Validez de constructo
Inicialmente, se realizó un análisis a través de la técnica Kaisser Meyer Olkin (KMO = 0,989), la cual evidenció una buena adecuación muestral, indicando que los ítems evalúan factores comunes. El análisis factorial exploratorio determinó que el instrumento es estadísticamente unidimensional, ya que se extrae un factor (factor 1) con una carga factorial de 30,9 que explica el 68,6 % de la varianza total (Tablas 2 y 3; Figura 2), aspecto que contrasta con las dimensiones propuestas por las autoras del instrumento desde el punto de vista estadístico.
Fase 3. Validez de criterio
Al realizar la correlación entre el instrumento VRIEF-UCI y el criterio externo EVACALEN, se encontró un índice de correlación de 0,874 con una significancia estadística < 0,05. Este valor indica que existe una relación significativamente estadística entre los constructos correlacionados.
Fase 4. Confiabilidad
Se obtuvo un coeficiente de confiabilidad por mitades de 0,90 en conjunto con varianzas y correlaciones múltiples al cuadrado altas, deduciendo que cada uno de los ítems del instrumento tiene pocos errores de medida; por ende, son consistentes y estables en su aplicación.
Fase 5. Análisis con modelo de Rasch
Los ajustes al modelo de Rasch de cada uno de los ítems, y en general de todo el instrumento, se encontraron dentro de los límites aceptables (Tablas 4 y 5). Lo anterior se traduce en una muy buena probabilidad de que cada uno de los ítems sea desarrollado adecuadamente por los sujetos de investigación.
Finalmente, con este modelo estadístico también se determinó el grado de discriminación del tipo de escala establecido para el instrumento (en este caso, Likert de 3 opciones), encontrando que tiene un nivel de discriminación alto. Por ende, cada opción se comporta de manera independiente y no interfiere con otra (Figura 3).
Nota: La línea gris oscuro es la categoría "siempre", la línea negra la categoría "algunas veces" y la línea gris claro la categoría "nunca". Fuente: datos de la investigación 18.
Discusión
El instrumento VRIEF-UCI cuenta con validez de contenido, de criterio y de confiabilidad. Además, este también presentó un buen rendimiento al ser sometido al modelo de Rasch. Con respecto a la validez de constructo, se denota claramente un fenómeno paradójico, ya que las dimensiones establecidas por las autoras del instrumento no se logran extraer mediante el análisis factorial exploratorio. Sin embargo, teóricamente es evidente una estructura acorde con la teoría de las relaciones interpersonales de Hildegard Peplau 2. Lo anterior puede atribuirse a la parsimonia de la teoría de Peplau, dado que, como explican Fawcett y DeSanto-Madeya, los conceptos de esta teoría están alta y complejamente interrelacionados, aspecto que puede dificultar analizarlos por separado o extraerlos de manera individual 19. Esto último es evidente al analizar las correlaciones entre ítems, las cuales tuvieron una media por encima de 0,75.
La validez de criterio adquirió relevancia al identificar la relación teórica que existe entre calidad de cuidado de enfermería y relación interpersonal desde los postulados de Peplau 2 y Fawcett y DeSanto-Madeya 19, quienes afirman que el cuidado de enfermería depende directamente de la relación interpersonal. Es así como se comprueba el supuesto de que a mejores relaciones interpersonales, mejor calidad en el cuidado de enfermería.
A través del modelo matemático de Rasch se puede concluir que cada ítem del instrumento cuenta con muy buena probabilidad de ser resuelto adecuadamente. En este sentido, Muñiz 30 asegura que si bien el método de Rasch es más robusto desde el punto de vista matemático, este no debe ser considerado como verdad absoluta, ya que este tipo de métodos deben ser complementados con otros, como las demás evidencias de validez.
Los hallazgos de este estudio coinciden con hallazgos como los del trabajo de Dias et al.31, en donde se afirma que la representación conceptual de un instrumento unidimensional puede estar permeada por trazos latentes, lo cual se debe a su robustez o complejidad teórica (parsimonia). En este mismo trabajo se contempla la diferencia entre las necesidades relacionales de la familia y el paciente con la enfermera en la UCI, aspecto que justifica la necesidad de abordar este componente en la familia.
Estudios como el de Dias et al.31, Hagerty et al.32 y Seo et al.33 permiten inferir la gran complejidad del constructo de las relaciones interpersonales en enfermería y las múltiples opciones para su abordaje, incluyendo la particularidad del área en donde estas se vean implicadas (unidades de cuidados intensivos, oncología, pediatría) y reconociendo que existen diferentes sujetos de cuidado, frente a lo cual la familia o los acompañantes adquieren gran relevancia.
El diseño y la validación del instrumento VRIEF-UCI se constituye como un aporte al desarrollo del conocimiento de enfermería, destacando en este caso la relación interpersonal como componente fundamental dentro de la práctica de enfermería y, especialmente, en ambientes tan complejos y particulares como la UCI. En el caso puntual del instrumento VRIEF-UCI, se podrá contar con una aproximación más objetiva frente al fenómeno de las relaciones interpersonales entre la enfermera y la familia en la UCI, permitiendo orientar planes de cuidado que no solo beneficiarán a la familiar, sino también al paciente y a la misma enfermera.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra que la muestra del pilotaje pudo haber sido mayor y aleatorizada, pudiendo arrojar datos mucho más consistentes que los obtenidos; en especial en la validez de constructo y modelo de Rasch. De otra parte, la ausencia de una opción de respuesta (no aplica) en el instrumento VRIEF-UCI pudo haber forzado la respuesta en algún ítem por parte del familiar o acompañante. Además, la ausencia de expertos en el área específica de relaciones interpersonales se puede identificar como otra de las limitaciones de este estudio. Así mismo, el contexto de la sobrecarga laboral de la enfermera en UCI puede influenciar en una calificación negativa con respecto a las relaciones interpersonales con la familia o acompañantes del paciente, aspecto que invita a manejar el instrumento contemplando este tipo de variables.
Otra de las limitaciones de este estudio se centra en la parcialidad al momento de valorar las relaciones interpersonales desde un solo punto de vista, siendo en este caso el del familiar o acompañante. Por lo anterior, se hace imperativo complementar este estudio explorando la perspectiva de la enfermera y reconociendo sus necesidades relacionales particulares, que a su vez son relevantes desde lo pragmático de este fenómeno de investigación.
Conclusiones
El instrumento VRIEF-UCI tiene buenas propiedades psicométricas para el estudio del fenómeno de las relaciones interpersonales entre enfermera y familia en la UCI. Además, este podría ser utilizado en otros países con las validaciones y adecuaciones necesarias, según sea el caso.
El instrumento muestra una gran utilidad en el medio clínico, permitiendo identificar aspectos tanto negativos como positivos de las relaciones interpersonales entre la enfermera y la familia en el contexto de la UCI. Sin embargo, y teniendo en cuenta el principio de reciprocidad en las relaciones interpersonales, es necesario complementar este trabajo visualizando las necesidades de las enfermeras y de esta manera poder contar con un panorama que contemple ambas partes, sin generar conflictos de interés.
Es importante recalcar en todo el contexto clínico de enfermería que las relaciones interpersonales son las que permiten en sí el cuidado de enfermería. De allí la importancia de priorizar este fenómeno en la formación de futuros profesionales y para próximas investigaciones.
Los procesos investigativos psicométricos se enfocan en recolectar la mayor evidencia posible en cuanto a que un instrumento mide lo que pretende medir y, además, que tiene el menor rango de error en su medición. Por ende, es importante reconocer que tanto la teoría clásica como la teoría de respuesta al ítem son complementarias y su uso simultáneo puede representar un mayor rigor metodológico.