Introducción

El trastorno bipolar (TB) es una condición psiquiátrica grave, que se caracteriza por alteraciones en las funciones sociales y cognitivas¹. Se acompaña de periodos de crisis entre una fase depresiva y una fase maniaca². Su principal complicación, o indicador de severidad, es la psicosis, si el desorden se mantiene sin tratamiento y puede llevar incluso hasta el suicidio³. El TB se clasifica en tipo I y tipo II; el tipo I consiste en cuadros maníacos con o sin presencia de depresión y el tipo II consiste en cuadros depresivos e hipomaníacos². Generalmente tiene una edad de instauración media a los 25 años, y es más prevalente el tipo I en hombres y el de tipo II en mujeres⁴. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que para el 2019 aproximadamente 40 millones de personas padecían de este trastorno⁵.

Según la Encuesta Nacional de Salud Mental, realizada en el 2015, la prevalencia del TB en Colombia corresponde al 1,3% en ambos sexos, con un pico entre los 18 y 44 años, y es mayor en adultos procedentes de zonas rurales (10,0% vs 6,1% en zonas urbanas)⁶. Es muy común encontrar pacientes que cursen con otras comorbilidades psiquiátricas, generalmente trastornos de ansiedad, por consumo de alcohol y sustancias psicoactivas^4,7.

Los objetivos del tratamiento consisten en manejar los episodios agudos con el fin de resolver los síntomas, y disminuir el riesgo de suicidio o daño autoinfligido; y dar medicación a largo plazo para prevenir la aparición de futuros episodios⁸. La mayoría de pacientes diagnosticados con TB tiene la capacidad de retornar a sus funciones cognitivas y sociales normales, siempre y cuando les sea administrado el tratamiento óptimo; de lo contrario el pronóstico para estos pacientes es pobre⁸. Por ello, su tratamiento debe ser estricto, adecuado y requiere de un alto compromiso de los servicios de salud y de los médicos tratantes⁹.

Habitualmente los episodios maniacos son tratados con antipsicóticos, mientras que el carbonato de litio es el principal medicamento estabilizante del afecto usado para el tratamiento en episodios de manía⁹, y en la profilaxis por sus efectos en la reducción en el número y en la gravedad de los episodios¹⁰. El valproato, que también tiene propiedades estabilizantes del afecto, es utilizado en el tratamiento de la manía y en ocasiones ha entrado a reemplazar el carbonato de litio en esta indicación¹⁰.

En el grupo de antipsicóticos, el único medicamento que está indicado en el tratamiento a largo plazo del TB, en todas sus fases, es la quetiapina¹⁰. Pero también son utilizados olanzapina, haloperidol y aripiprazol¹⁰. Los antipsicóticos han demostrado ser más efectivos que los estabilizantes de afecto en las crisis maniacas¹¹.

Las recomendaciones de las guías NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) en cuanto al manejo de las crisis maniacas o hipomaniacas en el paciente con TB incluyen haloperidol, olanzapina, quetiapina o risperidona. Para el tratamiento de los episodios depresivos recomiendan fluoxetina en asociación con olanzapina, o sólo prescribir quetiapina, de acuerdo a la preferencia del paciente. Si el paciente ya tiene prescrito el tratamiento con carbonato de litio, recomiendan aumentar la dosis y agregar fluoxetina, olanzapina o quetiapina⁹.

De acuerdo a lo anterior y dada la evidencia mencionada, la lista de medicamentos para el tratamiento de TB es bastante amplia y sus indicaciones muy diversas. Es una patología que requiere de un cuidado muy estricto en cuanto a la prescripción de fármacos y sus asociaciones. Debido a que cada vez aumentan más las opciones de tratamiento y las pautas de medicación cambian, actualmente no se conoce con precisión cuáles son los fármacos que se están prescribiendo a los pacientes con esta indicación en Colombia, además en el país no se cuenta con guías de manejo para esta patología. Por lo anterior, este estudio buscó determinar cuáles son los medicamentos con que se está tratando a un grupo de pacientes con diagnóstico de TB, afiliados al Sistema de Salud de Colombia.

Materiales y métodos

Resultados

Se identificaron 1325 pacientes que tenían el diagnóstico de TB y se encontraban recibiendo alguno de los fármacos de interés para su tratamiento, con una media de edad de 40,2 ± 18,5 años (mediana; 37,8 y rango: 10,1-98,9 años), el 50% eran mujeres (n=667), distribuidos en 55 ciudades del país.

El grupo de pacientes entre 30 y 44 años fue el más numeroso y la región con mayor número de pacientes fue la Atlántica. En la Tabla 1 se puede observar la distribución por grupos etarios y por regiones del país. Un número importante de pacientes tenían otros diagnósticos de trastornos psiquiátricos y neurológicos, especialmente trastornos depresivos (n=135; 10,1%), epilepsia (n=36, 2,7%) y algún tipo de demencia (n=18; 1,3%) (Tabla 1).

Un total de 809 (60,6%) pacientes estaban siendo tratados en monoterapia y 525 (39,4%) en terapia combinada. De los medicamentos de interés, el ácido valproico fue el más prescrito solo o asociado a otros, seguido de quetiapina, carbonato de litio y risperidona (Tabla 2). Las combinaciones más comunes de fármacos para el tratamiento del TB fueron ácido valproico más quetiapina, ácido valproico más risperidona y carbonato de litio más quetiapina (Tabla 3).

Acorde con las guías NICE, se identificó que 893 (66,9%) pacientes estaban recibiendo medicamentos considerados de primera línea, pero 822 (61,6%) recibían medicamentos de segunda línea y 766 (57,4%) tenían prescripciones de fármacos con indicaciones no aprobadas para el tratamiento de TB (Tabla 4). A ningún paciente se le prescribió clozapina en terapia combinada con otros medicamentos para el tratamiento de TB.

En la Región Atlántica se identificó el mayor número de prescripciones con fármacos no aprobados (n=366, 66,8%, p<0,001), cuya diferencia fue estadísticamente significativa con respecto a todas las otras regiones, seguido de la Región Bogotá y Centro-Oriente (233, 53,1%) y Región Centro Occidente (n=131, 47,1%). El grupo etario de 30 a 44 años tuvo la mayor formulación de medicamentos en indicaciones no aprobadas (n=221, 59,9%), seguido de los grupos de 45 a 64 años (n=202, 51,4%) y 18 a 29 años (n=185, 58,2%).

Discusión

Con el presente estudio se pudieron establecer los medicamentos y las asociaciones más empleadas en un grupo de pacientes con diagnóstico de TB, tomados de una base de datos poblacional de dispensación de medicamentos de Colombia. Información que es de utilidad como línea de base para conocer las prácticas terapéuticas actuales, para futuros estudios epidemiológicos, y para la toma de decisiones de los equipos de salud.

La igual distribución porcentual de hombres y mujeres con TB es concordante con la evidencia actual y de la mayoría de estudios epidemiológicos^12,13, pese a que el reporte realizado por Merikangas et al.⁴, identificó una mayor frecuencia de episodios maniacos y TB tipo 1 en mujeres y TB tipo 2 en hombres.

La mayoría de los pacientes identificados con TB se encontraban en el grupo de edad entre los 30 y 44 años, pero con proporciones similares a aquellos entre los 18-30 y 45 a 64 años, consistente con los datos epidemiológicos que muestran que el inicio del TB es más frecuente entre los 20 a 30 años de edad¹⁴, con picos en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años) y en adultos entre 45 a 54 años¹⁵. Sin embargo, como es esperado por tratarse de un estudio de corte transversal, las edades de los pacientes no son un estimador del momento de inicio de la patología¹⁶.

El estudio realizado por Merikangas et al.⁴, evaluó las comorbilidades psiquiátricas de pacientes con TB en 11 países, incluido Colombia, y encontró que las más frecuentes fueron trastornos de ansiedad, principalmente el ataque de pánico, seguido de trastornos de comportamiento y el abuso de sustancias psicoactivas, que no concuerdan con los hallazgos de este análisis, situación que puede explicarse por una posible falta del registro de las otras comorbilidades psiquiátricas en la base de datos; a diferencia de estudios que aplican escalas de diagnóstico en cada paciente.

Es importante tener en cuenta que el manejo del TB es bastante complejo y depende de la fase en la cual se encuentra el paciente, pues varía si están en fase maníaca, depresiva o en estado de remisión¹⁷; además, debe ser ajustado de acuerdo a la severidad del cuadro clínico en cada una de ellas^17,18. Las recomendaciones actuales del manejo del paciente con TB en fase maníaca implican el uso de carbonato de litio como estabilizante del ánimo, asociado a un antipsicótico atípico¹⁷, e incluso se puede adicionar ácido valproico o carbamazepina si el médico considera que es necesario por el difícil control del paciente^17,18; pero lo hallado en este grupo de pacientes muestra que el ácido valproico es el medicamento más utilizado, en especial combinado con quetiapina, un uso en conjunto que puede considerarse adecuado para el manejo de una gran cantidad de pacientes con TB, en especial en aquellos en mantenimiento de sus fases¹⁹.

Al contrastar las combinaciones más frecuentes quetiapina-ácido valproico y risperidona- ácido valproico, se podría establecer que estos pacientes se encontraban en mantenimiento del TB, en el cual es recomendada la monoterapia con litio o con antipsicóticos como quetiapina, aripiprazol o risperidona, y de acuerdo a la polaridad predominante, sumar litio o fluoxetina, siendo las combinaciones de quetiapina con ácido valproico las más confiables¹⁸. Es interesante también que el 57,4% de los medicamentos prescritos se hicieron de manera sin aprobación para su uso por parte de las agencias reguladoras (Off label), sin embargo, la mayoría de estos tienen evidencia a favor en determinados momentos del manejo del paciente con TB, como por ejemplo los antidepresivos, clozapina, carbamazepina^18,20. Pero, también es de interés reconocer medicamentos que se están utilizando sin evidencia suficiente y que deben reconsiderarse por opciones con mayor soporte¹⁸.

El carbonato de litio utilizado solamente una quinta parte de los pacientes con TB debe llamar la atención, puesto que las guías de tratamiento lo recomiendan en la primera línea del manejo de aquellos que se encuentran en fase maníaca y en fase depresiva^17,18. Además, existe evidencia reciente que indica la reducción de la probabilidad de nuevas recaídas, logra una mejor recuperación del estado cognitivo, consigue una menor progresión de la enfermedad y disminuye los episodios de suicidio^21,22. Las razones que pueden explicar su menor utilización, generalmente se relacionan con el temor a las reacciones adversas por parte de los médicos, sumado a la necesidad de hacer medición de niveles en sangre de litio (prueba disponible sólo en pocas ciudades del país), acompañada de otras pruebas de función renal, tiroidea y de un hemoleucograma que limitan las posibilidades de seguimiento y control de rutina^23-25.

Otro hallazgo relevante es el uso de clozapina en 8,7% de pacientes, pues su indicación además de pacientes con esquizofrenia resistentes al manejo convencional²⁶, involucra a los pacientes con TB refractario, de allí su uso en este grupo. No obstante, llama la atención que sólo fuese empleada en monoterapia, lo que genera dudas acerca de su indicación en pacientes que no respondieron al tratamiento de primera línea²⁰, pero siempre teniendo en consideración que su uso se puede asociar a reacciones adversas severas que incluyen aplasia medular, agranulocitosis, trombocitopenia, y que debería acompañarse también de pruebas de laboratorio para hacer seguimiento y monitoreo de su toxicidad²⁷.

Por otra parte, la gama de medicamentos y las necesidades terapéuticas de los pacientes con TB es tan amplia^17,18, que se requiere actualizar permanentemente las guías de práctica clínica y se adelanten investigaciones en cada país para obtener evidencia acerca de las terapias más efectivas, las prácticas de uso de los medicamentos, los efectos indeseados más frecuentes en esa población, y las demás condiciones de uso propias de la epidemiología de cada región.

Asimismo, se deben reconocer limitaciones propias de un estudio de corte a partir de una base de datos de dispensación de medicamentos y no de los registros clínicos, lo que impide conocer la fase en la que se encuentra el paciente y cuál es la mejor opción terapéutica para cada caso. Además, no se evaluaron datos de respuesta clínica y efectividad, de adherencia al tratamiento, ni la aparición de reacciones adversas. Por ello, se debe aclarar que los hallazgos son comparables con poblaciones con similares características de aseguramiento.

Conclusiones

Con los hallazgos de este estudio, se puede concluir que este grupo de pacientes con TB son especialmente individuos jóvenes, tratados frecuentemente con un solo fármaco, en particular ácido valproico y quetiapina, que son medicamentos de primera línea, mientras que sólo una fracción recibe carbonato de litio. Más de la mitad de los pacientes estaba recibiendo algún fármaco en indicaciones Off-label, en especial en el grupo etario de 30 a 44 años. Se requieren más análisis que evalúen la efectividad y seguridad de las terapias que están recibiendo los pacientes con TB en el país.