Epidemiología

De acuerdo a la Organización Mundial de Salud (OMS) la enfermedad de Chagas es considerada una “enfermedad tropical desatendida” la cual afecta principalmente a poblaciones de bajos ingresos que viven en condiciones tropicales y subtropicales ¹¹. La transmisión congénita de Chagas se ha presentado como un problema cada vez mayor de salud pública en zonas donde la transmisión vectorial ha sido interrumpida y en las zonas no endémicas ⁹, sumado al desconocimiento de la enfermedad, el diagnóstico tardío y escaso seguimiento del paciente puede llevar a que los neonatos infectados desarrollen fases crónicas ¹³ de la patología con manifestaciones cardiacas o gastrointestinales ¹².

Se estima que en Estados Unidos anualmente 40 mil mujeres en edad fértil presentan una infección por T. cruzi¹¹ reportando 60 a 315 casos de Enfermedad de Chagas congénito ¹⁴, lo cual se ha asociado con el turismo a regiones endémicas ¹³ y la migración de mujeres infectadas con el parásito ¹⁵. Así mismo, en países como Canadá, Australia, Nueva Zelanda, España y Japón ⁴ han informado la migración alrededor de 14 millones de personas de áreas endémicas, llegando a considerar a la Tripanosomiasis Americana como una enfermedad emergente ¹⁶, lo cual ha llevado al desarrollo de programas de tamizaje en embarazadas y recién nacidos ⁴ junto con la aplicación de nuevas pruebas diagnósticas como la amplificación isotérmica mediada por bucle (T. cruzi- LAMP) ¹⁷.

En cuanto a regiones endémicas, aproximadamente dos millones de mujeres presentan una serología positiva frente al parásito T. cruzi siendo transmisoras potenciales de Chagas congénito ¹⁵ con un 5% de riesgo promedio de infectar a sus recién nacidos ⁴. Se ha reportado una tasa de transmisión materno infantil variable en países como Paraguay (10 %), Bolivia (3,4 - 8,6%), Chile (2,3%), Brasil (1,4%) ¹⁸, Argentina (6,6-11%) y México (6,3%) ¹⁸⁾⁽¹⁹, dicha variabilidad depende de la subregión donde se presenta la exposición al vector, la falta de acceso al sistema de salud por el estigma social ²⁰, las condiciones de salubridad ^4)(16)(20 y vivir en construcciones elaboradas a partir de adobe, paja, barro o caña ²¹.

Por otra parte, en estudios realizados en Colombia se ha estimado que 166.221 mujeres de edades comprendidas entre los 15 a 44 años se encuentran infectadas con el parásito ¹⁶, llegando a presentar anualmente 1.046 casos nuevos congénitos ²¹. En zonas como Boyacá se estableció una prevalencia de 2,4% de mujeres en gestación seropositivas para T. cruzi²²; haciendo imprescindible comprender la dinámica de transmisión del parásito para el desarrollo estrategias apropiadas como cribado y controles médicos ²³⁾⁽²⁴, garantizar entornos saludables ²¹, asegurar la cobertura y atención médica debido al limitado acceso de recursos e intervenciones en ciertas regiones del país ²⁵ junto con el tratamiento de la enfermedad de Chagas en Colombia ²².

Pese a que la estimación de la carga de enfermedad de Chagas reportada en el país es baja (0.956%) ¹⁴, Páez menciona que el 10% de la población colombiana que habitan zonas endémicas se encuentran en riesgo ²⁶ de trasmisión vectorial ²⁷. Por otro lado, Parra et al., determinaron que en Colombia las poblaciones principalmente expuestas corresponden a las tribus indígenas de la Sierra Nevada de Santa Marta ²⁵, puesto que, presentan deficientes condiciones de vida y contacto con el vector; en los asentamientos Manzanal, Kasakumake, Umandita y Gumake se obtuvieron serologías positivas en un 34% sin diferencias significativas de la infección de hombres y mujeres ²⁸ esto se asoció con las condiciones sociales ⁵, ecológicas, ambientales y culturales propias de su entorno, además de tener cercanía con una gran diversidad de animales domésticos ²¹ y silvestres y tener poca disponibilidad a un diagnóstico y terapia adecuada ²⁵, ²⁹.

Por otra parte, Carlier et al., ³⁰ mencionan que además de intervenir mujeres embarazadas, es necesario evaluar el estado serológico de 4 grupos como lo son niñas y adolescentes, mujeres en edad fértil que no se encuentren en embarazo, familiares y todos los hijos nacidos de mujeres infectadas con el parásito y recién nacidos además de niños con riesgo de presentar la infección. Para esto, gracias a la aplicación del subprograma nacional de promoción- prevención y control de la enfermedad de Chagas el Ministerio de Salud de Colombia logró tamizar un total de 27.334 personas provenientes de 106 municipios de Arauca, Boyacá, Casanare, Norte de Santander, Santander, Vichada; se estableció una seropositividad en 21,15% de niños menores de 5 años, el 66,9% comprendían edades entre 5 a 14 años y el 11,9% restante eran mayores de 15 años ²¹.

Enfermedad de Chagas congénito

Los primeros casos descritos de enfermedad de Chagas congénito se remontan al año 1911 donde dos recién nacidos de madres con la enfermedad, presentaron convulsiones y fallecieron entre los 6 a 8 días de vida, hallándose en sus autopsias la presencia del parásito T. cruzi⁹. La transmisión congénita ocurre comúnmente durante el segundo o tercer trimestre del embarazo ⁸; se debe sospechar de la infección en los nacimientos de una madre con serología positiva para T. cruzi, además que la transmisión puede darse tanto en la fase aguda como en fase crónica de la materna y puede tener lugar en múltiples embarazos ⁹⁾⁽¹¹.

Por otra parte, la infección se desarrolla cuando el estadio infeccioso (Tripomastigote metacíclico) ingresa a circulación sanguínea ³⁰ y se moviliza hasta alcanzar la placenta e invade las células de Hofbauer ³¹, una vez allí se multiplica y atraviesa el trofoblasto ²⁵; dicha invasión combinada con una alta carga parasítica puede causar placentitis y villitis en las áreas donde se ha destruido la capa celular ⁹. Cabe resaltar que la transmisión temprana del parásito aumenta el riesgo de aborto espontáneo ³².

Ahora bien, algunos de los factores de riesgo documentados que podrían influir en la patogenia de la enfermedad incluyen la parasitemia, genética del huésped, respuesta inmune ⁷⁾⁽³³, edad gestacional y edad de la madre ¹⁸, el conocimiento junto con la exposición con el insecto vector ², presentar antecedentes familiares de Chagas ⁹, haber tenido múltiples embarazos o parto gemelar ³⁴, el genotipo o cepa con el que cursa la infección ²³ teniendo en cuenta que, TcI es la unidad de tipificación discreta (DTU) más prevalente ¹² mientras que, TcII y TcVI ¹⁴⁾⁽¹⁸ presentan mayor capacidad infectiva y patogenicidad ¹⁴⁾⁽³⁶. De igual manera, se ha documentado que las condiciones sociales y demográficas de la población ³¹ junto con la presencia de coinfecciones especialmente por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) podría agravar la Enfermedad ^7)(9)(11)(33.

En cuanto a las principales alteraciones en el recién nacido estas son variables, desarrollando un amplio espectro de manifestaciones que van desde neonatos aparentemente sanos y de peso adecuado a la edad gestacional hasta cuadros graves que pueden conducir a la muerte ³². En el cuadro sintomático, las manifestaciones de la enfermedad pueden incluir bajo peso al nacer, prematuridad, puntaje de Apgar bajo ²⁹, anemia ³³, ictericia ²⁵, trombocitopenia, síndrome de dificultad respiratoria ¹⁵⁾⁽¹⁸, hepatoesplenomegalia y fiebre ³²; síntomas que se pueden confundir con infección por Citomegalovirus, Herpes simple ³⁴, Toxoplasmosis, entre otros agentes infecciosos ²⁵.

Por otro lado, los recién nacidos con infección congénita asintomática suelen ser dados de alta sin evaluación, pero después de años de infección silenciosa alrededor de un 20 al 30% desarrollan manifestaciones graves y potencialmente mortales ⁸ como miocarditis, meningoencefalitis, mega síndromes gastrointestinales ³⁵, anasarca, neumonitis ³³ y 5% presentan una afectación a nivel de sistema nervioso central y miocardio ⁹⁾⁽³⁴.

De acuerdo a las publicaciones consultadas, se encontraron cinco reportes de caso correspondientes a Enfermedad de Chagas congénito (ver Tabla 1), el primer caso corresponde a un neonato producto del séptimo embarazo de una mujer indígena proveniente de un área rural del occidente de Colombia, que al día 50 de vida presento falla hemodinámica y sepsis indeterminada, se identificó parasitemia positiva para T. cruzi con diagnóstico de meningoencefalitis chagásica al observar parásitos en líquido cefalorraquídeo (LCR) ³⁶, se instauro tratamiento y evolución favorable, el nexo epidemiológico se relacionó con serología positiva para T. cruzi en ambos padres.

El segundo caso correspondió a un neonato varón sintomático que cursaba con hepatoesplenomegalia. Se le realizó un perfil básico infeccioso de anticuerpos de tipo IgG e IgM contra: Citomegalovirus, VIH, Virus del Herpes simple tipo I y II, Toxoplasma, Virus de Epstein Bar, Parvovirus, junto con la determinación de reagina plasmática rápida (RPR) y anticuerpos treponémicos totales con resultados negativos. El diagnóstico se facilitó debido a la indagación del origen geográfico y la presencia de resultados positivos en la determinación serológica contra Tryapanosoma cruzi de la madre ²⁴.

Tabla 1 Reportes de caso correspondientes a Chagas congénito. 

Posteriormente, se encontraron tres casos, en los cuales se presentó una sintomatología tardía logrando el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas en una edad avanzada: 13 años ³⁷, 24 y 26 años ³⁸; algunas de las causas asociadas incluían presentar un estado aparentemente “sano” en los primeros años de vida, la falta de un adecuado control prenatal y no realizar un seguimiento adecuado del neonato. Cabe resaltar que, en los tres casos, las madres provenían de una zona endémica y años después se establecieron en zonas no endémica donde se ignoró la Enfermedad de Chagas como diagnóstico diferencial ³³. En dos hermanos el diagnóstico se dio de manera accidental ³⁸ al presentar una serología positiva en una jornada de donación de sangre; al indagar sobre el estado de los donantes se descartaron todas las formas de infección alternas incluyendo la picadura del vector, considerando los casos como Chagas congénito asintomático con progreso a fase crónica de la enfermedad evidenciando los primeros rasgos de afectación cardíaca.

Ciertamente el tratamiento etiológico de la enfermedad en fase aguda y congénita consiste en la administración de dos fármacos Benznidazol o Nifurtimox, cuyo periodo de ingestión es determinante para la eficacia del mismo, considerando que en pacientes menores de 15 años que han tenido un menor tiempo de exposición al parásito presentan una mejor respuesta ante los antitripanosómicos ¹, permitiendo una curación hasta del 100% ¹⁸ además de tener un buen perfil de tolerancia y seguridad ³³, mientras que, en adultos se ha reportado la presentación de efectos adversos como como anorexia, alteraciones gastrointestinales, trastornos neurológicos, fiebre y erupción cutánea, provocando la interrupción o el abandono del tratamiento en un 75% de los casos ³⁹.

En todos los reportes se administró el tratamiento a los pacientes y a los padres (en caso de requerirlo) presentando una mejoría clínica significativa, además no se reportaron efectos adversos en los niños ni en los adultos ^{24)(36)(37)(38}. Como se mencionó previamente, la tasa de curación disminuye con la edad ⁴⁰, siendo necesario la implementación de estrategias que faciliten el diagnóstico oportuno evitando la afectación de diversos sistemas por el progreso de la enfermedad a una fase crónica ⁴¹⁾⁽⁴²; adicionalmente en 3 de los 5 casos ^24)(36)(37 se empleó la técnica PCR en el seguimiento y diagnóstico de la enfermedad.

Diagnóstico Chagas congénito

El diagnóstico está basado en métodos directos e indirectos (ver tabla 2). Los métodos directos hacen referencia a la búsqueda del parásito T. cruzi, ya sea empleando muestras en fresco o coloreadas, o bien realizando la concentración de las mismas como el micrométodo o método de Strout para ser observadas mediante microscopía ¹⁴⁾⁽⁴³, mientras que, los métodos indirectos están clasificados como parasitológicos, serológicos y moleculares ¹⁾⁽⁴⁴, para los cuales se requiere el crecimiento del microorganismo en un medio de cultivo específico en el caso de hemocultivo ³³, la determinación de anticuerpos en el suero del paciente (serología) como respuesta a la infección ³⁹ o la amplificación de un fragmento específico ⁴⁵ del parásito en la muestra del paciente pasando primero por un paso de extracción de ADN ⁴³.

Tabla 2 Técnicas diagnósticas en el laboratorio para la Enfermedad de Chagas congénito. 

Por otra parte, la detección de la enfermedad de Chagas congénita, en las regiones endémicas se basa en un algoritmo complejo ⁸⁾⁽³³, el cual inicia con la detección serológica materna que confirme la infección por T. cruzi²⁹, cabe resaltar que ante la falta de una única prueba serológica lo suficientemente sensible y específica es necesario emplear 2 o más con diferente principio antigénico ¹³. Posteriormente, se realiza la evaluación del recién nacido mediante microhematocrito empleando muestra de cordón umbilical o sangre periférica ¹⁴, los estudios serológicos ⁴⁶ se recomiendan después de los 9 meses de edad ¹⁷ contando con el tiempo suficiente para la eliminación de los anticuerpos maternos ³⁾⁽⁴⁷.

Sin embargo, Benatar et al., consideran que al incorporar métodos de amplificación de ácidos nucleicos al algoritmo se reduciría la constante toma de muestras, se permitiría una detección precoz de una mayor proporción de casos que no son detectados mediante métodos parasitológicos y se reduciría la pérdida del seguimiento de los pacientes ¹⁷, además de que esta técnica cuenta con diversos blancos de amplificación de ADN como satélite de 195 pb ^{17)(18)(20)(24}, el elemento repetitivo E13, el dominio D7 del gen codificantes subunidad 24s del ADN ribosomal, la secuencia de la proteína flagelar F29, el gen codificante para la histona H2A ²⁷ y las secuencias conservadas de los mini círculos del cinetoplasto (ADNk) ⁴⁶⁾⁽⁴⁸.

Igualmente, Cura et al., mencionan que la elección del tipo de PCR (convencional, multiplex, en tiempo real, entre otras), el origen biológico de la muestra y la diana biológica para la amplificación, ha demostrado un papel predictivo en el diagnóstico congénito, encontrando una mayor sensibilidad clínica cuando se amplificó el ADNk pero menor especificidad por la presencia de falsos positivos con Trypanosoma rangeli⁴⁹ requiriendo de la estandarización de la técnica junto con la investigación de nuevas tecnologías moleculares isotérmicas ⁴⁶ que permitan una entrega oportuna y certera de resultados acortando el periodo diagnóstico ⁶⁾⁽⁵⁰.

En Sudamérica aún no hay un flujograma unificado sobre el diagnóstico de la infección por T. cruzi y las técnicas diagnósticas a usar.