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Introducción
Investigaciones efectuadas sobre rescatistas y personal de emergencias que asisten a víctimas de desastres naturales indican que estos presentan una mayor proporción de síntomas relacionados con diversos trastornos de ansiedad, debido a las altas exposiciones a situaciones traumáticas que deben enfrentar por su trabajo (Azzollini et al., 2015; Mansilla, 2000; Mao et al., 2018; Piñeyro et al., 2016; Salgado & Leria, 2018; Sigales Ruiz, 2006). Los síntomas alcanzan muchas veces los criterios diagnósticos de ataque de pánico, agorafobia y fobia específica, trastorno de estrés agudo, depresión, trastorno por estrés postraumático. Por esto, se requieren nuevas y mejores intervenciones para reducir la vulnerabilidad de estos grupos (González Ordi et al., 2004; Kim et al., 2019; Mao et al., 2018; Miguel-Tobal et al., 2004; Piñeyro, Azzollini et al., 2019; Piñeyro et al., 2016; Piñeyro & Azzollini, 2016).
A pesar de que las terapias cognitivo-conductuales cuentan con un gran volumen de investigación científica que demuestra su eficacia para trastornos de ansiedad (Caballo, 1997; Caballo & Mateos Vilchez, 2000; Mcnally et al., 2003; Olivares Rodríguez & Méndez Carrillo, 2014), estas no están exentas de limitaciones, ya que una cantidad considerable de pacientes no alcanza una mejora significativa y sufre recaídas con el pasar del tiempo (Bouton, 2004; Durham et al., 2012; Elsey & Kindt, 2017; Kindt & Van Emmerik, 2016). Más allá de estas limitaciones, los resultados de eficacia terapéutica para tratar trastornos de ansiedad ubican a estas herramientas dentro de las mejores opciones de tratamiento para patologías ya consolidadas. Tal es el caso de las intervenciones de desensibilización y el reprocesamiento por medio de movimientos oculares (Shapiro, 2004), habitualmente utilizadas para tratar trastornos severos de ansiedad como el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), o la desensibilización sistemática para tratar fobias (Wolpe, 1958). Aunque ambas técnicas presentan buenos resultados, son intervenciones secundarias con procedimientos adecuados para tratar individualmente al paciente, en la tranquilidad del consultorio, lejos en tiempo y espacio de la ocurrencia del evento de desastre natural (Azzara et al., 2018; Azzollini & Piñeyro, 2014; Piñeyro, Azzollini et al., 2019; Ruzek et al., 2007).
Ahora bien, resulta crucial brindar una atención temprana a quienes se exponen a situaciones altamente estresantes para prevenir los posibles problemas de comorbilidad que se observan por la persistencia y generalización de la sintomatología ansiosa a través del tiempo (Caballo, 1997; Piñeyro & Azzollini, 2019a), y la cronicidad de la respuesta de estrés, que eleva el cortisol en sangre sin retorno a sus niveles basales por la desregulación del funcionamiento del eje hipotála-mo-hipófisis-adrenal (Dickerson & Kemeny, 2004; Merz et al., 2010; Olivares Rodríguez & Méndez Carrillo, 2014; Sapolsky, 1992; Sapolsky et al., 2000; Schwabe & Wolf, 2014; Sierra et al., 2003). Personas que inicialmente presentan síntomas menores de ansiedad en el transcurso de días o semanas pueden desarrollar sintomatología compatible con insomnio, ataques de pánico, agorafobia, fobia específica, depresión, y otras enfermedades inmunológicas y endócrinas (Azzollini & Piñeyro, 2014; Piñeyro & Azzollini, 2015; Piñeyro, Azzollini et al., 2017; Piñeyro et al., 2016).
Conviene mencionar que la mayoría de las herramientas para tratar estas problemáticas no fueron diseñadas para la prevención (Azzara et al., 2018; Iruarrizaga Diez et al., 2009; Piñeyro, Azzollini et al., 2019; Ruzek et al., 2007), y aquellas que sí, como el debriefing y el defusing, resultarían inefectivas para tal fin, incluso podrían llegar a resultar perjudiciales a largo plazo. Dichas técnicas, al incitar la expresión emocional, provocan una inmediata reactivación de la amígdala y consecuentemente un aumento de la producción de las hormonas del estrés, lo que resultaría contraproducente para la salud en esos primeros momentos (Azzollini, Bail Pupko et al., 2017; Farchi, 2013). Si bien estas intervenciones son bastante utilizadas por los agentes de salud, su efectividad en el largo plazo es un tema discutido, ya que la mayo ría de las investigaciones en el tema presentan limitaciones metodológicas que complican la interpretación de los datos, mientras que otros estudios empíricos, que cuentan con grupo control, no han podido demostrar una mejora significativa en el pronóstico de aquellos que integraron el grupo de tratamiento (Mcnally et al., 2003).
Otra técnica, como la Primera Ayuda Psicológica (PAP) (Azzollini, Azzara et al., 2017; Azzollini, Bail Pupko et al., 2017; Farchi, 2013; Farchi et al., 2014; Piñeyro & Azzollini, 2019a), presenta limitaciones en cuanto a que sus efectos se corroboran a través de la observación de casos en diseños de tipo exploratorio sin un respaldo experimental (Piñeyro, Azzollini et al., 2019), pudiendo ser aplicada únicamente de forma individual (Azzollini, Bail Pupko et al., 2017; Piñeyro & Azzollini, 2019a). La baja demanda de ayuda psicológica por parte de la población de rescatistas es otro factor a tener en cuenta que complejiza las intervenciones (Azzollini & Piñeyro, 2014; Piñeyro et al., 2016; Piñeyro, Azzollini et al., 2017).
Al considerar las necesidades expuestas sobre nuevas intervenciones tempranas, se diseñó y evaluó una técnica para brindar un Procesamiento Asistido de Situaciones Estresantes Recientes (PASER). Esta intervención se caracteriza por su posibilidad de aplicación grupal, en tiempos breves y de forma temprana, con la flexibilidad para adecuarse a los diferentes contextos próximos a la zona de desastre. La técnica suministra instrucciones para inducir el recuerdo de una situación estresante reciente, promoviendo una reconsolidación (o reconstrucción) del mismo (Bouton, 2004; Coccoz et al., 2013; Delorenzi et al., 2014; Dudai, 2004; Elsey & Kindt, 2017; Larrosa et al., 2017; Sevenster et al., 2012; Tulving & Schacter, 1990), bajo un andamiaje que potencia la capacidad de procesamiento de la memoria de trabajo, facilitando la inhibición de la interferencia proactiva provocada por pensamientos intrusivos negativos, eliminando o disminuyendo los niveles de ansiedad asociados a esas vivencias.
Con la colaboración del equipo de investigadores docentes del Centro de I nvestigaciones Sociales y Humanas para la Defensa, se revisó un primer esquema de la técnica diseñada considerando su utilidad, su factibilidad de aplicación, el fundamento teórico de sus componentes, sus posibles efectos y aspectos éticos de su etapa experimental (Piñeyro, Squilace et al., 2017). Se partió de la premisa fundamentada de que, externamente, se puede incidir en la capacidad de procesamiento de la memoria de trabajo para facilitar los procesos de inhibición de interferencia proactiva de información desadaptativa, mejorando la sensación de control sobre los episodios recordados, y disminuir así los niveles de ansiedad asociados al mismo. Luego de una revisión teórica de los componentes de la técnica, se efectuó una práctica para evaluar los efectos y la factibilidad de aplicación de los componentes que inducen relajación (Piñeyro, Squilace et al., 2017). Como resultado de esta experiencia se efectuaron modificaciones alcanzándose un nuevo diseño (véase Anexo 1).
El objetivo de este estudio es determinar si un reprocesamiento temprano de las situaciones estresantes generadas por el contexto de trabajo de los rescatistas, coordinado externamente a través de la técnica PASER, reduce los niveles de ansiedad asociados al recuerdo. Nuestra hipótesis es que la ampliación externa de la memoria de trabajo en una situación de recuerdo inducido y guiado facilita las posibilidades de reprocesar las vivencias estresantes tratadas con bajos niveles de ansiedad.
Método
Diseño A
Diseño
Esta es una investigación descriptiva, correlacional, con un análisis de covarianza en el que se aplicó como variable independiente la asistencia externa de la memoria de trabajo controlando la edad. También se realizó un diseño cuasiexperimental no aleatorio con medida pretratamiento de dos grupos (Pereda Marin, 1987), que tomó como variable independiente la asistencia externa de la memoria de trabajo con dos valores: con y sin asistencia. Al grupo experimental se le asignó el valor con asistencia mediado por la aplicación de la técnica PASER, mientras que el grupo control (sinasistencia) recibió una charla sobre el sistema de salud mental en Argentina. Para ambos diseños se tomó como variable dependiente la perturbación emocional asociada al recuerdo de un video en el que se mostraban rescatistas asistiendo a personas atrapadas durante un terremoto.
Muestra
Participaron 42 rescatistas y personal de emergencias de nacionalidad boliviana de diversas instituciones de las localidades de Tarija y Sucre -principalmente bomberos, enfermeras y personal de defensa civil-, con una edad promedio de 26.4 años (DE = 5.46), 38% hombres y 62% mujeres. Se evaluó al personal dos semanas después de un incendio forestal en el que fallecieron tres personas durante las tareas de asistencia; como consecuencia del desastre se perdieron más de 7.000 hectáreas de bosque y numerosas viviendas. Se incluyeron en la muestra aquellos participantes que pertenecían a instituciones implicadas en tareas de asistencia ante desastres naturales y que se habían desempeñado activamente en tareas relacionadas con el combate del fuego, ejecución de los protocolos de evacuación y asistencia sanitaria a las víctimas y familiares en el mencionado incendio. Se excluyeron aquellas personas que manifestaron tener algún tipo de trastorno de ansiedad diagnosticado por un profesional de la salud.
Intervención e instrumentos
La variable asistencia externa de la memoria de trabajo se operacionalizó experimentalmente aplicando la técnica PASER al grupo experimental -con asistencia-, mientras que el otro grupo control -sin asistencia- recibió una charla durante 10 minutos -tiempo equivalente al de la aplicación de la técnica- en la que se discutió grupalmente sobre las labores de los rescatistas en Argentina.
La técnica PASER (Piñeyro, 2022; Piñeyro, Squillace et al., 2017) promueve un reprocesamiento asistido de las situaciones estresantes recientes que amplía externamente la capacidad de la memoria de trabajo, minimizando los niveles de interferencia de pensamientos intrusivos negativos y de ansiedad asociados al recuerdo. A su vez, este procedimiento cambia sutilmente ciertos fragmentos del recuerdo mediante pequeñas alteraciones del contexto, generando así un efecto sorpresa que facilita la reconsolidación o reestructuración del recuerdo en una dirección más saludable, ordenándolo temporalmente, con la integración de información semántica adaptativa que contrarresta los posibles efectos de pensamientos intrusivos negativos para la autoestima. La intervención requiere de una persona que cumpla el rol del Ejecutivo Central Externo (ECE), que explique y coordine la actividad, manejando un metrónomo mientras brinda las instrucciones verbales que guían el reprocesamiento.
La técnica puede aplicarse grupal o individualmente a rescatistas y personal de emergencias, en días posteriores a la situación de desastre. El lugar para trabajar con la persona o el grupo no requiere de condiciones especiales más allá de estar aislado de los peligros y estímulos de la zona de desastre, por ejemplo, una carpa montada en las cercanías, un tráiler, una oficina del cuartel de bomberos o del hospital más cercano. La aplicación de la PASER requiere que los sujetos permanezcan sentados, ya sea en sillas o en el suelo. No hay una cantidad restringida de participantes para la aplicación grupal de la técnica; sin embargo, se debe considerar no exceder el número de sujetos que las dimensiones del recinto permiten, pensando en que todos puedan permanecer sentados sin que haya contacto físico y con una proximidad suficiente que permita escuchar y ver con claridad al ECE (véase "Seis pasos de la técnica PASER" en el Anexo 1).
Por otro lado, la variable perturbación emocional asociada al recuerdo se operacionalizó utilizando una versión resumida a siete reactivos del inventario Autopercepción del Estado Emocional (APEEM) (Piñeyro, Azzollini et al., 2019), el cual fue diseñado para evaluar la respuesta emocional producida por un recuerdo específico (Piñeyro, 2018; Piñeyro & Azzollini, 2016; Piñeyro, Azzollini et al., 2019).
Se utilizó la técnica APEEM (Piñeyro, 2018; Piñeyro, Azzollini et al., 2019; Piñeyro & Azzollini, 2016), que mide específicamente la perturbación emocional provocada por el recuerdo de las jornadas de trabajo de rescatistas y personal de emergencias, en los posibles escenarios de desastres naturales y antrópicos. Esta técnica en su versión original (Piñeyro, 2018; Piñeyro & Azzollini, 2016) está conformada por 15 ítems, donde los 9 primeros miden el estado emocional a través de una escala que se presenta gráficamente en forma de barra continua, con valores discretos comprendidos entre el 0 y el 10, mientras que el resto de los ítems utilizan diferentes opciones de escala tipo Likert. Para la evaluación de los rescatistas se utilizó una versión resumida de la escala a 7 reactivos (Piñeyro, Azzollini et al., 2019). Esta técnica de medición se aplica grupalmente de forma autoadministrada, sus instrucciones inducen a reexperimentar de forma vívida el recuerdo de las vivencias de la jornada laboral. El instrumento alcanzó una buena consistencia interna (Alpha de Cronbach = .86) en un primer estudio realizado sobre una muestra de 54 sujetos, compuesta por rescatistas, personal de emergencias y voluntarios en tareas de asistencia (Piñeyro, 2018). Posteriormente, se evaluaron sus propiedades psicométricas mediante un análisis de componentes principales y un análisis confirmatorio en una muestra de 81 rescatistas, reduciéndose la escala original a una versión de siete reactivos que miden el nivel de perturbación emocional conformado por dos dimensiones: reactividad ansiosa predominantemente cognitiva y reactividad ansiosa predominantemente fisiológica (véase Anexo 2). Estas dos dimensiones explican el 73.6% de la varianza, con una validez de constructo cuyo modelo se ajusta satisfactoriamente (Chi-cuadrado X2 = 12.0034; 13 gl; p = 0.527; x2 / gl = 0.923; RMSEA = 0.000, IC 90% [0.000, 0.103]; CFI = 0.999; NFI = 0.966; NNFI = 0.999) y una muy buena fiabilidad por consistencia interna (Alfa de Cronbach = .88) (Piñeyro, Azzollini et al., 2019).
Procedimiento
Los participantes firmaron un consentimiento informado. La aplicación del protocolo experimental se realizó de manera grupal en tres tandas consecutivas de evaluación. Se citó a los participantes en tres horarios diferentes (20 participantes en cada horario) en función de las posibilidades de acceso a la muestra y el espacio de reunión. Se conformaron grupos naturales, a los 13 que llegaron en el primer horario se los asignó al grupo experimental y a los siguientes 17 al grupo control. Considerando que existió un desequilibrio entre ambos grupos, como era previsible, a los 12 que concurrieron en el tercer horario se los asignó al grupo experimental para compensar. La falta de distribución aleatoria motivó el agregado de una evaluación pretratamiento para asegurar la equivalencia inicial de los grupos. Los participantes fueron citados en un aula grande que contaba con sillas cómodas, cañón proyector con amplia pantalla, equipo de audio y micrófono.
Con el objeto de lograr un mayor control experimental se decidió trabajar sobre el reprocesamiento de un recuerdo homogéneo, para lo cual se editó un video con imágenes de rescatistas asistiendo a damnificados durante un terremoto, evocándose después de la proyección los contenidos. Hay muchas investigaciones que utilizan el paradigma del trauma film por considerarlo un estresor análogo al de las situaciones reales (Woud et al., 2019). Una vez instalados en el aula, se les informó que se proyectaría un video documental de 20 minutos de duración, el cual podría interesarles por estar relacionado con sus labores, dado que muestra imágenes de un terremoto de 7.8° ocurrido el 16 de abril del 2016 en las costas de Ecuador, con testimonios reales de rescatistas y sobrevivientes, combinados con representaciones sobre lo sucedido realizadas por actores. El video se elaboró con base en un documental del programa "Crónicas del Sábado" del Canal 23 de Ecuador, que fue editado para lograr una versión resumida (20 minutos, 41 minutos de duración en el original), eligiéndose aquellas escenas que por empatía podrían generar activación emocional en la población. Una vez finalizada la proyección del video se repartieron carpetas, bolígrafos y las hojas con el inventario APPEM, solicitándoles a los participantes que leyeran en silencio atentamente las instrucciones, y se tomaran el tiempo necesario para seguirlas al pie de la letra. Cada inventario estaba acompañado de un papel con un número de un talonario -similar a las utilizados en Argentina para realizar "sorteos"-, el cual coincidía con el número de código de participantes registrado en las hojas del APEEM. Luego de cinco minutos se retiraron las hojas, indicándoseles a los participantes que conservaran el número del talonario, el cual se les iba a pedir posteriormente. Se les explicó que esos números funcionaban como códigos que permitían a los investigadores relacionar respuestas manteniendo las condiciones de anonimato.
Luego de esta etapa inicial, común a todos los grupos, se aplicó a los grupos experimentales la técnica PASER, mientras que al grupo control se le brindó una breve charla sobre el funcionamiento del sistema de salud mental en Argentina, de 10 minutos de duración para controlar la variable tiempo transcurrido dejándola constante en ambos tratamientos. Al término de la aplicación de los tratamientos se les entregó un nuevo formulario del instrumento APEEM, se solicitó que en silencio lo respondieran, respetando los tiempos de la consigna. Luego de cinco minutos se retiraron los formularios completados junto al número de código que conservaban de la primera evaluación.
Aspectos éticos
El protocolo experimental fue revisado por una comisión de científicos pertenecientes al Centro de Investigaciones Sociales y Humanas para la Defensa de la Universidad Nacional de la Defensa, Argentina, quienes tomaron como referencia para la evaluación la Declaración de Helsinki (Mazzanti Di Ruggiero, 2015). El proyecto también fue revisado por autoridades del área de investigación de la Universidad Nacional de Educación Enrique Guzmán y Valle, Perú, y personal de rectorado de la Universidad Mayor, Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca, Bolivia. Al no tratarse de un estudio clínico, ya que la muestra incluyó solo participantes que no presentaban patologías mentales, no se programaron posteriores actividades de beneficio para el grupo control.
Análisis de datos
Los datos cuantitativos fueron analizados estadísticamente con el software SPSS versión 25. Se realizaron análisis de covarianza, correlacionales y bivariados con pruebas t para medidas independientes y medidas repetidas. Se comprobó la normalidad de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk. Se aceptó un nivel de significación p < .05.
Resultados
Utilizando la prueba de Shapiro-Wilk se constató que la muestra presentó una distribución normal U/(42) = .961; p = .30. No se encontraron correlaciones entre la edad y las diferentes mediciones de perturbación emocional y reactividad ansiosa del APEEM (véase Anexo 3). Controlando la variable edad a través de un análisis Ancova, los resultados mostraron un efecto significativo de la aplicación de la técnica PASER sobre los niveles de perturbación emocional, F(1) = 4.985; p=.032, con un tamaño del efecto entre moderado y fuerte η2 = .116.
Se efectuaron distintas comparaciones mediante un segundo diseño cuasiexperimental de dos grupos no aleatorios con medida pretratamiento, donde se pudo observar que no hubo diferencias significativas en la prueba pretest (entre PASER y control) para ninguna de las medidas, por lo que se asume la equivalencia inicial de los mismos. A través de un análisis intragrupo se observó que la aplicación de la técnica PASER tuvo un efecto altamente significativo en la reducción de los índices de perturbación emocional, t(24) = 7.452; p < .0001, con un tamaño del efecto grande (d de Cohen = 1.57). También se encontró una reducción significativa en la reactividad ansiosa predominantemente cognitiva, t(24) = 7.442; p < .0001, con un gran tamaño del efecto (d de Cohen = 1.45), diferencia también encontrada en la reactividad ansiosa predominantemente fisiológica, t(24) = 5.739; p < .0001; d de Cohen = 1.41 (véase análisis descriptivos y prueba t en la Tabla 1 y 2).
Tabla 1 Descriptivos grupo PASER intragrupo
| M | N | DE | ||
|---|---|---|---|---|
| Par 1 | Perturbación emocional pre-test | 28.96 | 25 | 13.10 |
| Perturbación emocional post-test | 11.00 | 25 | 8.41 | |
| Par 2 | Reactividad Ansiosa Cognitiva pre-test | 17.96 | 25 | 9.17 |
| Reactividad Ansiosa Cognitiva post-test | 6.32 | 25 | 5.61 | |
| Par 3 | Reactividad Ansiosa Fisiológica pre-test | 11.36 | 25 | 5.57 |
| Reactividad Ansiosa Fisiológica post-test | 4.60 | 25 | 3.71 | |
Sin embargo, también se encontró -mediante otro análisis intragrupo- que el grupo control tuvo una reducción significativa con tamaños de efecto moderados entre los niveles iniciales y posteriores de perturbación emocional, t(16) = 4.328; p < .001; d de Cohen = 0.72, reactividad ansiosa predominantemente cognitiva, t(16) = 4.216; p < .001; d de Cohen = 0.77 y reactividad predominantemente fisiológica, t(16) = 2.538; p < .022; d de Cohen = 0.43.
En el análisis comparativo entre grupos post-trata-miento, se encontraron diferencias significativas entre el grupo control y el grupo PASER en los niveles de perturbación emocional, t(22.6) = 2.451; p < .02, con una magnitud del efecto grande (d de Cohen = 1.03); también hubo una reducción significativa en la reactividad ansiosa predominantemente cognitiva, t(22) = 2.532; p < .01 con una gran magnitud del efecto (d de Cohen = 1.08). En cuanto a la reactividad ansiosa predominantemente fisiológica, los resultados fueron marginalmente significativos, t(25.8) = 1.889; p = .07 con una magnitud moderada (d de Cohen = 0.74).
Haciendo un análisis comparativo discriminando los distintos reactivos que componen el instrumento APEEM, se encontró que los participantes a los que se les aplicó la técnica PASER mostraron menores niveles de preocupación, t(22.5) = 2.759; p < .01; d de Cohen = 1.16, niveles menores (marginalmente significativos) de inquietud y nerviosismo, t(22.8) = 1.818; p = .08; d de Cohen=0.76, menores niveles de miedo y sensaciones de peligro, t(24.5) = 2.133; p < .05; d de Cohen = 0.86, menor nivel de tristeza, t(22) = 2.692; p < .01; d de Cohen = 1.14, índices más reducidos (marginalmente significativos) de tensión muscular, t(25.4) = 1.894; p = .07; d de Cohen = 0.75, y menores indicadores de cansancio y fatiga (marginalmente significativos), t(23.6) = 2.004; p = .057; d de Cohen=0.82. No se encontraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a la reducción de los indicadores de ira y cólera (Tablas 3 y 4).
En la Figura 2 se muestran los valores discriminados por reactivo para los distintos grupos en las condiciones iniciales de línea de base y posteriores a la aplicación de los tratamientos.
Diseño
Se llevó adelante un tipo de investigación preexpe-rimental, diseño simple de medidas repetidas con medida pre y post-tratamiento (Pereda Marin, 1987). Como variable independiente se tomó la asistencia externa de la memoria de trabajo, con dos valores: sin asistencia (medida control pretratamiento) y con asistencia (aplicación de la PASER). Como variable dependiente se midió la perturbación emocional asociada al recuerdo de un video previamente visto -el mismo que se utilizó en el Diseño A-. Se adicionaron análisis incorporando como covariable la edad de los rescatistas. A diferencia del diseño anterior, no se controló la variable tiempo.
Muestra
Participaron 39 rescatistas y personal de emergencias de nacionalidad peruana, con una edad promedio de 31.8 años (DE = 10.8), de los cuales el 82% eran hombres y el 8% eran mujeres. Se incluyeron en la muestra aquellos sujetos que pertenecían a instituciones de asistencia ante desastres naturales y que se desempeñaron activamente en tareas relacionadas con el rescate de personas durante una inundación, la ejecución de los protocolos de evacuación y la asistencia sanitaria a las víctimas y familiares. Se excluyeron de la muestra aquellas personas que manifestaron tener algún tipo de trastorno de ansiedad diagnosticado por un profesional de la salud.
El grupo estaba conformado por personal de emergencias y rescatistas residentes de la localidad de Lurigancho-Chosica, Lima, quienes habían sufrido cuatro meses atrás un desborde del río de montaña Rimac que atraviesa la comuna, con huaicos que arrastraron lodo y piedras llevándose varias casas a su paso, lo cual dejó un saldo superior a las 120 víctimas fatales.
Intervención e instrumentos
La variable asistencia externa de la memoria de trabajo se operacionalizó en dos niveles: con y sin aplicación de la técnica PASER. La variable perturbación emocional asociada al recuerdo se operacionalizó utilizando el inventario APEEM (Piñeyro, 2018; Piñeyro & Azzollini, 2016; Piñeyro, Azzollini et al., 2019). Por sugerencia de dos colaboradores peruanos que revisaron el inventario APEEM, ambos licenciados en Ciencias de la Educación, se cambió el término "bronca" del reactivo en cuestión por "cólera" para facilitar la comprensión del lector.
Procedimiento
Los 39 rescatistas participaron de un programa de capacitación impartido por la Facultad del Ejército de la Universidad de la Defensa Nacional (Argentina) y la Universidad Nacional de Educación Enrique Guzmán y Valle (Perú) sobre el armado de mochilas baliza identificadoras de ayuda a la flotabilidad (MOBIAF), diseñadas para brindar seguridad a poblaciones vulnerables ante el riesgo de inundaciones urbanas repentinas (Huaire et al., 2019; Piñeyro et al., 2017; Piñeyro, Azzollini et al., 2018b). Los participantes firmaron un consentimiento informado, de manera similar al Diseño A. La aplicación del protocolo experimental se realizó de manera grupal luego del curso de capacitación, en este caso bajo la forma de un diseño intragrupo donde se comenzó con la proyección del video, luego se realizó una primera evaluación con el instrumento APEEM, y como paso siguiente se aplicó la técnica PASER al término de la cual se procedió a realizar una segunda evaluación con el instrumento APEEM.
Análisis de datos
Los datos cuantitativos fueron analizados con el software SPSS versión 25. Se comprobó la normalidad de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk (W(39) = .954; p = .209). Se realizaron análisis Ancova y bivariados con pruebas t para medidas repetidas. Se aceptó un nivel de significación p < .05.
Resultados
A través de una prueba Ancova incorporando como covariable la edad de los rescatistas, se encontró que la asistencia externa a la memoria de trabajo a través de la aplicación de la técnica PASER redujo significativamente la autopercepción de los niveles de perturbación emocional F(1) = 9.669; p = .004, con un fuerte tamaño del efecto n 2 = .207 y una potencia observada robusta de .857. Análisis complementarios -sin controlar la variable edad- indicaron resultados similares, donde la aplicación de la técnica PASER redujo significativamente la autopercepción de los niveles de perturbación emocional, t(38) = 6.642; p < .0001; d de Cohen = 1.06, de la reactividad ansiosa predominantemente cognitiva, t(38) = 7.119; p < .0001; d de Cohen = 1.345, y de la reactividad ansiosa predominantemente fisiológica, t(38) = 3.807; p < .0001; d de Cohen = 0.549 (véase Figura 3).
El análisis discriminado de los 7 reactivos que conforman la escala indicó una reducción significativa en todos sus indicadores, luego de la aplicación de la técnica PASER disminuyeron los niveles de preocupación, t(38) = 6.819; p < .0001; d de Cohen = 1.38, los niveles de inquietud y nerviosismo, t(38) = 5.651; p < .0001; d de Cohen = 1.13, los niveles de miedo y sensaciones de peligro, t(38) = 4.898; p < .000; d de Cohen = 0.92, los niveles de tristeza, t(38) = 6.746; p < .0001; d de Cohen = 1.259, los niveles de ira y cólera, t(38) = 4.391; p < .0001; d de Cohen = 0.60, los niveles de tensión muscular, t(38) = 3.240; p < .002; d de Cohen = 0.498, y los niveles de cansancio y fatiga, t(38) = 2.110; p < .041; d de Cohen = 0.325.
Discusión
Los resultados obtenidos mostraron que la utilización de la técnica PASER, diseñada para promover un procesamiento asistido del recuerdo de las situaciones estresantes recientes, relacionadas con las jornadas laborales de los rescatistas, tiene un efecto de reducción significativa sobre los niveles de perturbación emocional y reactividad ansiosa asociados con el recuerdo tratado. La técnica cumplió satisfactoriamente los criterios de practicidad, resultando muy adecuada y viable su aplicación por su relación costo-beneficio. Su implementación en tiempos que no superan los 10 minutos, sin requerimientos de apertura emocional de los rescatistas, facilitó la aceptación sin resistencias por parte de los participantes y de las autoridades de las instituciones que los nuclean. Esta observación resulta relevante si se consideran las creencias disfuncionales que suelen tener estas poblaciones en cuanto al significado de pedir ayuda a un profesional de la salud mental (Azzollini et al., 2015; Azzollini & Piñeyro, 2014; Piñeyro & Azzollini, 2019a; Piñeyro, Azzollini et al., 2017; Piñeyro, Azzollini et al., 2018a), situación que se da con mayor frecuencia en los hombres, quienes suelen presentar una mayor dificultad para hablar de sus emociones, problemas y sentimientos (Al-Naser & Sandman, 2000; Palomar Lever & Gómez Valdez, 2013).
El análisis discriminado de los reactivos de la escala APEEM indicó una reducción significativa en las dos poblaciones de rescatistas de los niveles de preocupación, inquietud, nerviosismo, miedo y sensaciones de peligro, tristeza, tensión muscular, cansancio y fatiga. Sin embargo, los niveles de ira y cólera solo mostraron una reducción significativa en los rescatistas peruanos. Una posible explicación para estas diferencias observadas es que este único reactivo sufrió una modificación en su formulación para su aplicación en la población peruana.
Las instrucciones verbales de la técnica PASER inducen sensaciones, pensamientos y conductas que facilitan externamente los procesos de reconstrucción del recuerdo, elaborados por el ejecutivo central y los componentes esclavos de la memoria de trabajo (MT) del rescatista; de esta manera, el agente de salud que coordina la tarea cumple la función de un ejecutivo central externo (ECE) optimizando la capacidad de procesamiento de la MT del rescatista a través de una co-dirección de los recursos atencionales disponibles para reelaborar los recuerdos tratados de forma organizada y adaptativa. Los recursos atencionales "prestados" por el ECE aumentan la capacidad de procesamiento, lo que resulta crucial si se considera que a mayor amplitud de la memoria de trabajo, mejor es la capacidad de inhibir la interferencia proactiva (Barrett et al., 2004; Engle et al., 1999; Kane & Engle, 2000; Macizo et al., 2006; Piñeyro, 2013, 2010; Rosen & Engle, 1998; Soriano et al., 2004). De esta manera, la asistencia externa posibilitada por la PASER en el procesamiento del recuerdo evocado mejoraría la capacidad para inhibir información no deseada que proactivamente interfiere, como es el caso de los pensamientos intrusivos negativos. Por esta razón, se considera que el complemento externo del ECE optimiza las capacidades de procesamiento de la MT de los rescatistas, reduciendo de esta forma los niveles de ansiedad asociados al procesamiento (Eysenck et al., 2007; Fales et al., 2008; Luethi et al., 2009; Merz et al., 2010; Moran, 2016; Piñeyro & Azzollini, 2019b; Robinson et al., 2008; Schoofs et al., 2008). La técnica suministra instrucciones precisas para evocar los recuerdos de las vivencias recientes, lo que promovería una reconsolidación (o reestructuración) del mismo (Bouton, 2004; Coccoz et al., 2013; Delorenzi et al., 2014; Dudai, 2004; Elsey & Kindt, 2017; Larrosa et al., 2017; Sevenster et al., 2012; Tulving & Schacter, 1990), bajo un andamiaje que potencia la capacidad de procesamiento de la memoria de trabajo, facilitando la inhibición de la interferencia proactiva provocada por pensamientos intrusivos negativos, eliminando o disminuyendo los niveles de ansiedad asociados a esas vivencias (Brewin & Smart, 2005; Moore et al., 2016; Verwoerd et al., 2009).
La asistencia externa ampliaría las capacidades de procesamiento de la memoria de trabajo de los rescatistas, en parte por suministrar y facilitar la integración de información semántica bajo la forma de significados positivos para la autoestima, generando una conceptua-lización más realista y adaptativa sobre las capacidades y responsabilidades de la persona, significados que se integran a las representaciones autobiográficas. De esta forma, se inhibirían por competencia (Bouton, 2004) los fenómenos de interferencia generados por pensamientos negativos intrusivos (Popa et al., 2016; Woud et al., 2019), disminuyendo las probabilidades de que los rescatistas experimenten la sensación de falta de control que incrementa los niveles de ansiedad (Luethi et al., 2009; Merz et al., 2010; Robinson et al., 2008; Schoofs et al., 2008).
De manera similar a la forma en la que se modifican los testimonios de los recuerdos de testigos oculares a través de un efecto de interferencia retroactiva, inducida externamente mediante la incorporación de elementos en las preguntas que realiza el entrevistador (Azzollini & Piñeyro, 2010; Loftus & Pickerell, 1995), la técnica PASER incorpora elementos en el recuerdo que retroactivamente interfieren en el proceso de reconsolidación, con la diferencia de que en este último caso los sujetos se percatan de los agregados propuestos por el ECE, los cuales no apuntan a modificar los hechos en sí, sino la forma de procesarlos y la significación de los mismos. Todas estas intervenciones fueron diseñadas para favorecer el bienestar de sus usuarios, siempre respetando el código de ética de los profesionales de la salud mental.
Considerando la Attentional Control Theory (ACT) de Eysenck et al. (2007), los niveles elevados de ansiedad inciden reduciendo la performance sobre una tarea primaria cuando otra tarea secundaria distractora (procesada paralelamente) es evaluada como amenazante. Lo expresado aplica perfectamente a los pensamientos intrusivos negativos, los cuales incrementan la activación del sistema atencional conducido por los estímulos en detrimento de los conducidos hacia la meta. Esta disminución de la capacidad de atención controlada es descripta por algunos autores como una especie de "efecto túnel" que conduce a procesamientos automáticos y pasivos (Barrett et al., 2004; Easterbrook, 1959; Eysenck et al., 2007). De esta forma, los sujetos bajo condiciones de alta ansiedad -como suele ser el caso del recuerdo de situaciones de trabajo de los rescatistas- ponen en funcionamiento el sistema atencional bottom-up (Barrett et al., 2004; Bishop, 2009; Braver, 2012; Eysenck et al., 2007; Fales et al., 2008; Yang et al., 2018), perdiendo así la capacidad de control sobre las respuestas prepotentes y la resistencia a la interferencia distractora (Friedman & Miyake, 2004). En este sentido, el ECE estructura la experiencia para que se reprocese la forma de recordar más que los contenidos, resignificando la experiencia con valoraciones más positivas para la salud, bajo la forma de un recuerdo temporalmente ordenado, con representaciones perceptuales menos vívidas y bajos niveles de ansiedad asociados. En otras palabras, se desactivan los procesos automáticos conducidos por los estímulos de tipo bottom-up que activan a la amígdala, evitando de esta forma que se asocie una respuesta de ansiedad al recuerdo.
Si bien estos resultados iniciales generan mucho entusiasmo, se deben tener presentes ciertas limitaciones metodológicas que condicionan la certeza y generalización de los hallazgos. En primer lugar, se pudo observar que el propio paso del tiempo produjo una disminución en los niveles de perturbación emocional, lo que permite pensar que el propio efecto de desensibilización por exposición que presentan los sujetos normales podría continuar hasta emparejar los niveles con el grupo experimental. Si bien en el corto plazo la aplicación de la PASER mostró un beneficio significativo en la reducción de los niveles de perturbación emocional, se requieren nuevos estudios longitudinales de seguimiento que comparen en distintos momentos la variable dependiente de ambos grupos. A su vez, debe considerarse que los beneficios conseguidos en cuanto a la validez ecológica de este estudio, por la posibilidad de evaluar esta población en circunstancias de recientes labores estresantes, conlleva las limitaciones metodológicas de trabajar con muestras que no fueron extraídas por azar, las cuales presentan disparidad en cuanto a la antigüedad, grado de exposición y tipo de desastre reciente, circunstancias que limitan el control experimental. De igual manera, la distribución no aleatoria y desbalanceada de los grupos en el Diseño A es un factor limitante que debe considerarse a la hora de la interpretación de los resultados. Por otro lado, debe considerarse que la ejecución de los protocolos experimentales en el contexto de capacitaciones profesionales podría funcionar como un elemento contaminador de los resultados, así como la experiencia de cada rescatista, variable que resultaría interesante para ser incorporada en futuros estudios independientemente de la ausencia de efectos encontrados de la variable edad en esta investigación.
Por lo expuesto, se requieren nuevos estudios que consideren estos aspectos metodológicos para mejorar los alcances de los resultados encontrados, con nuevas etapas de investigación en las que se aumente la validez ecológica aplicando la PASER, dirigida a reprocesar los recuerdos de las propias vivencias y labores de los rescatistas prescindiendo del video, elaborando diseños que permitan observar los efectos de cada uno de sus componentes por separado y verificando la eficacia terapéutica a largo plazo (al menos un año) mediante estudios longitudinales.
