El envejecimiento en población mundial 1-2, constituye un acontecimientos demográficos y sociales muy relevantes en los últimos tiempos 3-4, conlleva cambios y deterioros fisiológicos en los sistemas corporales de adultos mayores 5, haciéndolos más susceptibles al consumo de fármacos y efectos adversos 6-8, esto genera mayores ingresos hospitalarios, caídas, incontinencia de esfínteres, daño cognitivo e incluso muerte 10-12, repercutiendo en pérdida de funcionalidad para realizar actividades vitales diarias 13, disminuyendo paulatinamente la calidad de vida 14-15. Además, las pluripatologías producen una situación de salud que demanda tratamientos prolongados y variados 16-17, llevando al adulto mayor a polifarmacia 18-19, la cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2014), la define como "utilización de cuatro o más fármacos en forma simultánea en personas" 20. Este uso excesivo de drogas farmacológicas, provocan altos porcentajes de adultos mayores con efecto cascada en consumo de fármacos 21, provocando efectos desfavorables en capacidad de suplir necesidades básicas, asociándose potencialmente con malos indicadores de salud prevenibles 22, desencadenando presencia de síndromes geriátricos, y por consiguiente aumentando gastos de salud del paciente, familia y sociedad 23-25.
El objetivo de este estudio es conocer mediante el análisis del estado del conocimiento, cómo impacta la polifarmacia en calidad de vida de adultos mayores y rol ha tenido el profesional de enfermería para disminuir su impacto.
METODOLOGIA
La inmersión en bases de datos inició en septiembre de 2017 hasta junio de 2018, se utilizaron descriptores DeCS: polifarmacia, anciano, calidad de vida, atención de enfermería, en bases de datos: EBSCO, PubMed, Web Of Science, SCOPUS, CINAHL, SciELO, Elsevier y Dialnet. Se ingresaron a bases datos, los descriptores elegidos, luego se filtraron artículos según criterios de inclusión definidos: artículos con menos de seis años de antigüedad (desde enero de 2012 a junio de 2018); en idioma español, portugués e inglés; artículos que detallaran constructos como polifarmacia, adulto mayor, calidad de vida, polimorbilidad, cuidados de enfermería y farmacología. Los criterios de exclusión fueron: artículos donde solo se accedió al resumen; revisiones bibliográficas y tesis de carrera de pre y postgrado; además de papers que no tenían relación con el tema y objetivo de investigación. Se obtuvo una muestra de 62 artículos, de los 89 que representaban el universo, de los cuales 35 están en español, 24 inglés y tres en portugués.
Para manejar datos, combinar resultados obtenidos y permitir acceso de autores a cada artículo, sin necesidad de volver a leerlo completamente, se realizó cuadro resumen integrando cada artículo; con año del estudio, objetivo, diseño usado, muestra, medición y/o intervención realizada y resultados más significativos, no se incluye dentro de esta revisión bibliográfica por ser de uso exclusivo de los autores.
Se realizó lectura sistemática de cada artículo, identificando asertividad con constructos principales del estudio, calidad y rigor ético de información, coherencia de la muestra estudiada, diseño metodológico, análisis de contenido de cada paper, identificando conceptos más repetidos y relaciones entre estos. Para evaluar el riesgo de sesgo se analizó porcentaje de credibilidad y fiabilidad de resultados y margen de error de estos.
RESULTADOS
La polifarmacia en adultos mayores es una problemática observada y frecuentemente se manifiesta en: mujeres, adultos mayores con bajos niveles de escolaridad y vulnerabilidad socioeconómica 4,9,12. El efecto cascada en consumo de fármacos 21, estuvo presente en la mayoría de los artículos, pudiendo esto ocasionar interacciones farmacológicas afectando funcionalidad y calidad de vida en este grupo etario 5,14,26.
La investigación "El médico y enfermera en prevención de polifarmacia en tercera edad", del año 2013 en Holguín, Cuba, recoge el rol que debería desempeñar enfermería en manejo de polifarmacia en adultos mayores, realizando educaciones progresivas en controles de salud respecto a reacciones adversas del tratamiento farmacológico, explicando importancia de cumplir indicaciones del médico, además de no utilizar medicamentos sugeridos por terceros 18.
En adultos mayores la polifarmacia provoca aparición de diversos síntomas causantes de más consultas médicas como: pérdidas de memoria, alteraciones de sueño y ánimo, palpitaciones, caídas, depresión, vértigo, mareos, somnolencia y agitación 5,14.
Ninguno de los estudios revisados corresponde a diseños observacionales, analíticos o experimentales; donde se incluya como variable a estudiar "la interacción farmacológica", definida como "interferencia que un medicamento puede provocar sobre acción del otro y disminuir efectividad farmacológica o aumentar riesgo de inseguridad en un mismo paciente 13". Esta variable es muy importante para futuras investigaciones.
DISCUSIÓN
La polifarmacia representa un problema de salud pública a nivel global 27, debido al envejecimiento poblacional, predominante en países en vías de desarrollo y desarrollados.
Polifarmacia y calidad de vida
Los avances tecnológicos, terapéuticos y mejoras en condiciones de vida, aumentan esperanza de vida 28, generando el deseo que la cantidad de años aumente en conjunto con calidad de salud, para así estar en óptimas condiciones de desarrollar múltiples actividades 29. Alcanzar este propósito está condicionado por características de salud inherentes a adultos mayores que se esquematizan en la (Figura 2).
Más del 90% de las investigaciones revisadas, describen que los adultos mayores corresponden al grupo etario con más consumo de fármacos, por factores, como indica el Cuadro 1, siendo la edad el preponderante 30. Los estudios revelan que esto se origina por aumento de enfermedades crónicas y deterioro propio del envejecimiento 31, sin contar fármacos consumidos de manera autónoma, que por desconocimiento de usuarios pudieran originar interacciones con tratamiento de base 32. El factor educacional es punto clave en cantidad de drogas farmacológicas que autoconsumen adultos mayores, se ha observado que mientras menor nivel educacional, mayor policonsumo de fármacos sin prescripción médica 33-35.
Dentro de los hallazgos encontrados en esta Revisión de literatura, destaca un estudio realizado en animales, donde se administró una dieta de 5 drogas comúnmente usados durante 2-4 semanas, evidenciando que la polifarmacia a corto plazo afecta movilidad, equilibrio y fuerza, además de disminuir presión sanguínea y alterar hemodinamia en animales mayores 31.
Prescripción indiscriminada de fármacos
En Latinoamérica, la falta de coordinación entre niveles de atención de salud sumado a policonsulta con más de un profesional de salud 36, eleva el promedio de fármacos utilizados por adultos mayores de: 4,18 a 8,14 37, evidenciando que la asistencia médica disociada y poco programada incrementa el promedio de medicamentos usados, además aquellos adultos mayores con más de 5 fármacos, van a presentar mayor riesgo sobre su condición de salud 34-38,39. En Chile, en Atención Primaria de Salud (APS), esta realidad se contrarresta parcialmente, debido a existencia del SIDRA (Sistema de Información de la Red Asistencial) "historia clínica digital", recogiendo morbilidades, tratamientos farmacológicos, intervenciones de salud y derivaciones del usuario. Esta herramienta de registros es útil en APS, para apoyar gestión clínico-asistencial-administrativa; sin embargo, el nivel secundario y terciario de salud no se recurre regularmente al sidra para verificar datos y fármacos que está consumiendo el paciente, lo que pareciera aumentar riesgo de interacciones farmacológicas al prescribir nuevos medicamentos al adulto mayor, coadyuvando a nuevas problemáticas de salud pública.
Llama la atención, el estudio en población europea, "Consumo de medicamentos en mayores de 65 años en Oporto-Portugal y riesgo de prescripción de fármacos potencialmente inapropiados", permitiéndonos comparar datos con lo encontrado a nivel local. Este estudio analiza el consumo de fármacos en 747 personas mayores de 65 años, aportando que el 59,2% estaban polimedicados y el 37,0% consumían medicamentos potencialmente inapropiados 40. Al correlacionarlo con la realidad chilena mediante el estudio "Using two tools to identify Potentially Inappropriate Medications (en adelante "PIM" siglas en inglés) in elderly patients in Southern Chile", donde se realizó un estudio de observación de 250 pacientes de 65 años o más hospitalizados, utilizando criterios de Beers (2012) y STOPP (2008) para identificar medicamentos potencialmente inapropiados; se obtuvo que 41% de los pacientes se prescribió un PIM, mientras que el 51% se prescribieron dos PIM y al 8% más de dos PIM, detectándose una asociación entre prescripción de PIM y polifarmacia con ambos criterios. Lo que demuestra la realidad chilena en prescripción de PIM, siendo frecuente en pacientes ancianos hospitalizados, por lo que pareciera beneficioso educar los equipos de atención médica sobre estos criterios para reducir la prescripción de PIM 34.
Otro estudio realizado en España, comparó uso inadecuado de fármacos en pacientes pluripatológicos y sin patologías múltiples, utilizando Beers, Stop/Start y ACOVE, el 89,3% de pacientes pluripatológicos presenta uso inadecuado de fármacos, en comparación con 79,4% de adultos mayores no pluripatológicos 41. La importancia del estudio recae en reforzar el concepto polipatología; siendo factor predisponente de polifarmacia en pacientes de edades avanzadas.
Uno de los problemas frecuentes es el efecto cascada 21,42,43, donde un fármaco produce reacción no deseada tratada con otro fármaco, y así consecutivamente, aumentando aún más el riesgo de interacción farmacológica 30,44,45.
La prescripción inadecuada de fármacos en adultos mayores está considerada como problemática de salud pública 9,46,47, relacionándose con mayor morbimortalidad y costes sanitarios 48. El gasto de fármacos mal indicados 49,50, supera costo de terapia realmente necesaria 34-36. Se prescriben en múltiples ocasiones medicamentos repetidos al adulto mayor, incrementando riesgos de eventos adversos 51-53.
La polifarmacia es un proceso multifactorial 54,55 y la prescripción inadecuada se asocia con resultados negativos como aumento de reacciones adversas 56,57. Al conocer el impacto que tienen estos efectos adversos, se pueden mejorar practicas avanzadas de enfermería geriátrica, dar seguimiento, control sobre fármacos y promover seguridad de pacientes de mayor edad 18,58,59.
Un aspecto importante es la falta de representatividad que tienen adultos mayores dentro de estudios experimentales sobre nuevas drogas farmacológicas disponibles en el mercado, la mayoría de los estudios, sus muestras abarcan edades que no incluyen este grupo etario 60,61. Esto origina escasez de datos para orientar prevención y profilaxis sobre consumo de fármacos principalmente en APS 62. Existen falencias en evaluación del estado de polifarmacia, al no aplicar fármaco-vigilancia por personal de enfermería en situaciones donde este profesional está encargado de valorar este comportamiento en adultos mayores.
Suman a estos inconvenientes, los adultos mayores que viven en sectores rurales, con bajo nivel de escolaridad, niveles socioeconómicos vulnerables y tradiciones ancestrales de curación de ciertas enfermedades que conlleva consumos de infusiones de plantas con fines medicinales, pudiendo generar interacciones con drogas farmacológicas, siendo un área con invisibilidad de estudios científicos que podrían demostrar tales correlaciones. Como investigadores consideramos que esto tiene importancia en Chile, debido a presencia de pueblos originarios y consiguiente interculturalidad; reflejado en usuarios que tienden a utilizar un sinfín de hierbas medicinales e incluso algunos hacen abandono de tratamientos farmacológicos, por considerar que las plantas medicinales causan mejor efecto, esto no se evidencia en control metabólico de pacientes. Siendo relevante el rol del personal sanitario, en específico de enfermería, al valorar y realizar educación a pacientes, para asegurar correcta adherencia a tratamientos y evitar interacciones farmacológicas.
De esta manera se podría llevar un correcto manejo de sus patologías, y seguir el control de hierbas medicinales que consumen, las cuales deben ser consultadas con médico o químico farmacéutico para asegurarnos que no interactúen con fármacos. Llevando a cabo un sistema de vigilancia y seguimiento conveniente se otorgará atención de calidad, que demuestre la preocupación con esta población vulnerable.
La polifarmacia afecta capacidades físicas y cognitivas de adultos mayores, deteriora movilidad, parámetros hemodinámicos, equilibrio y funcionalidad, siendo necesario mayor control y seguimiento de medicamentos consumidos por ellos, para evitar efectos nocivos sobre calidad de vida. Además, debe existir mayor coordinación entre niveles de atención de salud, mantener registro actualizado sobre tratamientos farmacológicos de cada paciente, evitando costos mayores para los sistemas de salud.
Enfermería debe tener un rol educativo en este grupo etario, disminuyendo polifarmacia e impulsar estilos de vida que fomenten un envejecimiento saludable. Es necesario desarrollar nuevas concepciones y crear conciencia que permitan una política racional del uso de medicamentos, pero sobre todo un seguimiento protocolizado para adultos mayores.
LIMITACIONES
Escasos estudios propios de enfermería en Chile y Latinoamérica publicados con relación al tema, también se señala que solo se incluyeron en esta revisión, artículos originales, pudiendo existir sesgo de publicación, por información científica en bases de datos de congresos y simposios que no pudieron ser incluidas al no tener acceso. Otra restricción es ausencia de artículos originales de tipo longitudinal prospectivos, que describan seguimientos de adultos mayores que consumen más de cinco fármacos y sus interacciones y efectos farmacológicos