Contexto y participantes

El Hospital General del Oriente Chiricano en San Félix, Panamá, presta servicio principalmente a la población indígena. En el 2010, en esta población, la atención institucional del parto se realizó solamente en 43.9%, mientras los demás partos fueron domiciliarios y atendidos por parteras tradicionales. En un esfuerzo por incrementar la atención institucional del parto en mujeres indígenas de áreas remotas, las Autoridades de Salud Comarcal, junto con la iglesia católica, ofrecen un albergue temporal, cerca al hospital de San Félix, donde las mujeres en etapa final del embarazo pueden quedarse con un acompañante hasta por varias semanas, mientras esperan el momento del parto. Ellas reciben educación en salud y seguimiento por parte de enfermería. El hospital atendía estas mujeres y aquellas que vivían cerca de la localidad de San Félix. El hospital reportó 620 partos en 2010 ²⁷. Para el presente estudio y en un mes de tamizaje entre noviembre y diciembre de 2010 se incluyeron 34 mujeres al momento del parto (65% de los partos esperados/mes). Los embarazos complicados, incluyendo aquellos que requirieron cesárea, fueron remitidos al hospital de segundo nivel más cercano, a una hora en carro desde San Félix. Estas mujeres no se incluyeron en el estudio.

Se invitó a participar a embarazadas indígenas en trabajo de parto activo normal que ingresaban a la Unidad Obstétrica, solamente si sus contracciones eran espaciadas, tenían deseos de conversar y se sentían suficientemente bien para recibir explicación del proyecto y para dar consentimiento informado. Se colectó información de las historias clínicas incluyendo la historia obstétrica, signos vitales y antropometría maternas al momento del ingreso.

Indicadores clínicos

La presión arterial se tomó al momento del ingreso a sala de trabajo de parto, en posición supina, entre contracciones uterinas, usando un esfigmomanómetro de mercurio. La presión de pulso se calculó restando la presión diastólica a la sistólica ²⁸, y una presión de pulso <42 mmHg fue considerada como baja ²⁹. Se calculó la presión arterial media [ presión arterial media = (presión sistólica + 2x presión diastólica)/3] ²⁸, y una presión arterial media >86 mmHg fue clasificada como elevada ³⁰.

Al momento del ingreso, se aprovechó la toma rutinaria de muestras de sangre venosa materna, para tomar otros 10 mL para análisis de micronutrientes. Los partos fueron atendidos por un médico local, con la asistencia de 1-2 enfermeros. Al momento del parto se registró el Apgar al minuto y a los 5 minutos, así como las características macroscópicas del líquido amniótico. El pinzamiento retardado del cordón umbilical hacía parte del protocolo institucional. Se tomó muestra de sangre de cordón inmediatamente después del pinzamiento umbilical y antes del alumbramiento placentario.

Medidas biométricas

Placenta: El peso placentario se obtuvo usando una balanza electrónica, y su diámetro, usando una cinta métrica no extensible. Se registraron las características macroscópicas de la placenta, incluyendo la presencia visual de nódulos que se clasificaron como pequeños (puntiformes), o grandes (placas de ≥5 mm de diámetro). Se calcularon los puntajes-z del peso placentario para el peso fetal, usando estándares derivados del registro de 20,635 partos con recién nacido único tomados de la base de datos obstétrica y neonatal de McGill ³¹.

Antropometría del recién nacido: Los enfermeros del departamento de obstetricia del hospital de San Félix tomaron rutinariamente medidas antropométricas (peso, talla y circunferencia cefálica) de los bebés inmediatamente después del parto. Las medidas registradas en las historias clínicas se usaron para calcular los puntajes-z de peso para edad, talla para la edad, peso para talla y circunferencia cefálica para la edad, basados en los estándares INTERGROWTH-21 ³².

Hemogramas completos

La sangre materna y la del cordón umbilical se procesaron para conteo celular completo usando un Analizador Mindray Auto Hematology BC-5500. La anemia materna se definió como hemoglobina <11 g/dL ³³. Para otros índices de células sanguíneas rojas se utilizaron puntos de corte para el tercer trimestre ³⁴. Los índices plaquetarios para los cuales no se han establecido puntos de corte durante el embarazo (plaquetocrito y variación del ancho de distribución de plaquetas) se compararon con valores establecidos para la población general ³⁵. Se utilizaron los puntos de corte descritos por Glasser et al. por sexo y edad gestacional para establecer anormalidades de células sanguíneas en los recién nacidos ³⁶. La anemia del recién nacido se definió como hemoglobina de cordón <116 g/L en niñas y <120 g/L en niños ³⁶. Los rangos normales para plaquetocrito y variación del ancho de distribución de plaquetas en sangre de cordón se tomaron del estudio de Basu et al³⁷.

Análisis séricos

Los sueros de sangre materna y de cordón se congelaron a -20^o C antes de ser procesados en el Instituto Conmemorativo Gorgas de la Ciudad de Panamá. Se utilizó el inmunoensayo enzimático para ferritina (ELISA, MP Biomedicals, Orangeburg, NY) con una concentración detectable mínima de 5 ng/mL, también el inmunoensayo enzimático Ramco para receptor sérico de transferrina (RsTf) basado en el método sándwich de doble anticuerpo con un valor límite inferior de 1 µg/L, y se usó el inmunoensayo enzimático de alta sensibilidad para proteína-C reactiva (PCR), basado en el principio de ELISA de fase sólida, con una concentración detectable mínima de 0.1 mg/L (MP Biomedicals, Orangeburg, NY). La deficiencia de hierro materna se definió como RsTf >8.3 mg/L (Ramco®) o ferritina sérica <20 µg/L (según lo establecido por la OMS al momento del estudio) ³³, y la deficiencia de hierro del recién nacido como RsTf de cordón >9.6 mg/L o ferritina de cordón <114 µg/L ³⁸. La PCR se consideró elevada si estaba por encima de 8.1 mg/L en suero materno ³⁴, o >0.5 mg/L en sangre de cordón ³⁹.

Las concentraciones de vitamina A se determinaron usando la técnica de cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) en el Instituto de Investigaciones Científicas y de Servicios de Alta Tecnología INDICASAT en Ciudad de Panamá. El suero restante fue transportado a Montreal (Canadá) para el posterior procesamiento de 25OH vitamina D usando LIAISON en la Escuela de Nutrición Humana de la Universidad de McGill. En madres y neonatos se consideraron concentraciones <0.35 µmol/L como deficiencia de vitamina A, y concentraciones <1.05 µmol/L ^11,40,41, como insuficiencia de vitamina A. Una 25(OH)D se consideró baja si las concentraciones eran <50 nmol/L tanto en madres como en recién nacidos ^42,43.

Para explorar la posibilidad de hipovolemia materna sugerida por investigaciones previas en esta población ²⁵, se realizó el cálculo del volumen sanguíneo materno y neonatal usando la fórmula de Nadler (volumen sanguíneo total = 0.3561 x (talla en metros)³ + 0.03308 x peso en kilos + 0.1833 ^44,45. Se consideró como volumen sanguíneo normal del recién nacido el promedio ± DE (82.28 ± 16.9 mL/kg) encontrado en neonatos a término, calculado usando densitometría de pulso con contraste de verde indocianina ⁴⁶. Volumen de plasma materno se calculó como el volumen total des angre x (1-hematocrito) ⁴⁷. Se consideró que había un volumen plasmático materno bajo si estaba por debajo del 5^o percentil para embarazos a término (<2.8 L), según descrito por de Haas et al⁴⁸.

Análisis estadísticos

Los análisis estadísticos se realizaron usando el software SPSS para Mac (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) y Stata/IC 16.1 para Mac (TX, USA). Se usó estadística descriptiva para calcular promedios, medianas, rangos intercuartílicos y proporciones. Se evaluaron correlaciones entre índices de células sanguíneas y biomarcadores séricos, maternos y neonatales. Se usó la prueba t de Student para comparar el número de eosinófilos en sangre de cordón con la presencia/ausencia de eosinofilia materna, definida como >0.6 x10³/mm³. Un valor de p <0.05 se consideró como estadísticamente significativo.

Para evaluar asociaciones de medidas placentarias (peso y diámetro), y de antropometría del recién nacido [peso (kg), talla (cm) y circunferencia cefálica (cm), así como puntajes-z de peso para la edad, peso para talla, talla para edad y circunferencia cefálica para la edad], se agruparon las características maternas (edad, paridad, edad gestacional, clasificación de peso para talla materno, medidas de presión arterial y volumen plasmático), y se dividieron las variables de sangre materna/sangre de cordón en cuatro grupos: indicadores de inflamación (PCR, total y diferencial de glóbulos blancos, incluyendo la razón de neutrófilos/linfocitos), índices eritrocitarios y plaquetarios; e indicadores nutricionales (ferritina, RsTf, vitaminas A y D). Se incluyó la edad gestacional en los modelos para peso (kg) y talla (cm) del recién nacido. Cada grupo de covariables se evaluó usando regresiones ‘bootstrap’ (de remuestreo) con 1,000 repeticiones. Aquellas variables que entraron ≥50% repeticiones fueron seleccionadas ⁴⁹ y utilizadas en modelos de regresión polinómica fraccional multivariable. El algoritmo de regresión polinómica fraccional multivariable combina la eliminación retrógrada y la determinación de formas funcionales de la clase de polinomios fraccionales que se adaptan al modelo, para ajustar por posible no-linearidad ⁵⁰. Para obtener un máximo de 4 variables en los modelos finales, el nivel de significancia para remover covariables del modelo se fijó en p= 0.15. Los datos faltantes (3 de peso materno, 3 de talla materna, 1 de PCR materna y 1 de talla del recién nacido) no fueron imputados y se desarrolló un análisis de casos completos. Para explorar con más detalle la asociación entre neutrófilos maternos y peso al nacer, se calculó el punto de corte de neutrófilos para la detección de peso para talla <-2, usando el método de Liu, el cual maximiza el producto de la sensibilidad y especificidad ⁵¹. Se calculó la ausencia de colinearidad y la estabilidad de los coeficientes de regresión usando un factor de inflación de la varianza <10 y un número condicional <30 respectivamente.

Características de la población

Las características de las madres, placentas y recién nacidos se muestran en la Tabla 1. Entre los riesgos conocidos para resultados adversos del embarazo, nuestra muestra incluyó embarazo adolescente (35.3%), gran multiparidad (29.4%), presión arterial media elevada (55.9%) y baja presión de pulso (82.3%). Todas las mujeres tuvieron partos a término con edades gestacionales entre 37 y 42 semanas. Las placentas estuvieron por debajo del percentil 10 para la edad gestacional en 35.3%; se observaron lesiones sub-amnióticas en 70.6% de las placentas, de las cuales 41.2% eran puntiformes y 29.4%, en forma de placas.

Las distribuciones de peso, talla y circunferencia cefálica del recién nacido se muestran en la Figura 1. No se observó bajo peso al nacer, las prevalencias de bajo puntaje-z de peso para edad, peso para talla y talla para edad estuvieron por debajo del 6%, pero un puntaje-z <-2 de circunferencia cefálica para edad se encontró en 17.6% de los recién nacidos (Tabla 1).

Figura 1 Histograma de medidas antropométricas de recién nacidos: (A) peso (kg), (B) talla (cm) y (C) circunferencia cefálica (cm). 

Hemograma completo y biomarcadores séricos

Los conteos celulares sanguíneos se muestran en la Tabla 2, y la comparación de los análisis séricos en sangre materna y de cordón en la Tabla 3. Es de anotar que no se encontraron correlaciones significativas entre células o biomarcadores de sangre materna y sus correspondientes análisis en sangre de cordón, a excepción de la vitamina D materna y de cordón, los cuales estuvieron positivamente correlacionados (r²= 0.79, p <0.0001).

En las madres se observó anemia (23.5%), baja contenido de hemoglobina eritrocitario [bajo volumen de hemoglobina corpuscular en 26.5% y bajo volumen de hemoglobina corpuscular media en 32.3%] y elevado ancho de distribución eritrocitario-desviación estándar (ADE-DE, 44.1%); sin embargo, la mayoría de las mujeres tuvieron glóbulos rojos normocíticos (82.3%). En contraste, sólo una mujer tuvo hematocrito bajo, y el hematocrito se encontró alto en 17.6% (Tabla 2), sugiriendo la presencia de hemoconcentración. El cálculo del volumen plasmático materno indicó que todas a excepción de una mujer tuvieron el volumen plasmático por debajo de 2.8 L, correspondiente al percentil 5 para la edad gestacional. A pesar de la anemia materna, los índices eritrocitarios de cordón se encontraron normales en la mayoría de los casos, con sólo dos niños que presentaron anemia, y todos los recién nacidos tuvieron un volumen sanguíneo dentro de rangos normales (84.8 ± 0.7 mL/kg). Sin embargo, un volumen de hemoglobina corpuscular de cordón bajo (20.6%) y la presencia de hematocrito tanto bajo (14.7%) como alto (14.7%) indicaron que también pudo haber hemoconcentración en sangre de cordón. Es de anotar que un bajo volumen plaquetario medio estuvo presente en la mayoría de los recién nacidos (Tabla 2).

La deficiencia de hierro indicada por ferritina baja o RsTf elevado estuvo presente en 50.8% de las madres y en 79.4% de los recién nacidos (Tabla 3). La deficiencia de vitamina D estuvo presente en 29.4% de las madres y en 82.3% de recién nacidos, y la mitad de las mujeres tuvieron deficiencia de vitamina A, mientras todos los recién nacidos tuvieron vitamina A <1.05 nmol/L.

Con respecto a la inflamación, fue notable que entre los glóbulos blancos, sólo los eosinófilos estuvieron elevados en la mayoría de las mujeres (76.5%). Aunque los eosinófilos en sangre materna y sangre de cordón no estuvieron correlacionados (r_s= 0.29, p= 0.085), el número de eosinófilos en sangre de cordón fue significativamente más alto en recién nacidos de madres con eosinofilia [mediana= 0.09, rango intercuartílico (0.05-0.11) ] comparado con mujeres con conteo de eosinófilos normal [0.05 (0.04-0.06) ]. Además, la mayoría de las mujeres tuvieron una PCR elevada usando un punto de corte conservador para el tercer trimestre del embarazo (85.3% >8.1 mg/L) (Tabla 3), pero la PCR en sangre de cordón no estuvo elevada (Tabla 3).

Modelos de regresión polinómica fraccional multivariable para medidas placentarias

Los modelos de regresión polinómica fraccional multivariable para peso y diámetro placentario se describen en la Tabla 4. El peso placentario se asoció positivamente con el volumen plasmático materno (Tabla 4A , Figura 2A ). Una placenta de mayor diámetro se asoció con un conteo mayor de eosinófilos (Tabla 4B , Figura 2B) y con concentraciones de vitamina D en sangre de cordón más altas (Tabla 4B, Figura 2C).

Figura 2 Lineas de regresión polinómica fraccional, ajustando para otras covariables en los respectivos modelos de las asociaciones de (A) peso placentario y volumen plasmático materno, (B) diámetro placentario y conteo de eosinófilos de cordón, y (C) diámetro placentario y vitamina D de cordón. 

Modelos de regresión de regresión polinómica fraccional multivariable para medidas antropométricas de los recién nacidos

Los pesos de los recién nacidos a término estuvieron dentro de rangos normales. Un menor peso del recién nacido medido en kg se asoció con hematocrito más alto (β= -0.44, no se muestra el modelo), lo cual se confirmó en el modelo de puntaje-z de peso para la edad (Tabla 5A , Figura 3A ), y un puntaje-z de peso para talla más alto se asoció con un diámetro placentario mayor (Tabla 5B , Figura 3B). Mientras que el modelo de regresión polinómica fraccional multivariable para puntaje-z de talla para la edad no mostró covariables significativamente asociadas, una talla mayor (cm) se asoció con un RsTf en sangre de cordón más alto (β= 0.37) y con menor conteo de neutrófilos maternos (β= -0.43), en un modelo que explicó 18.5% de la variabilidad de la talla del bebé (no se muestra el modelo). Dado que los neutrófilos estuvieron dentro de rangos normales en todas las madres, se calculó el punto de corte de neutrófilos maternos para la detección de puntaje-z de peso para talla <-2 en >9.5 x10³/mm³. Cuyo se incluyó este punto de corte en el modelo de regresión polinómica fraccional multivariable para talla del recién nacido, los neutrófilos maternos >9.5 x10³/mm³ se asociaron con menor talla del recién nacido (Tabla 5C , Figura 4A ), pero los eosinófilos maternos (Tabla 5C , Figura 4B) y una edad materna más avanzada (Tabla 5C ) se asociaron con mayor talla del recién nacido. Finalmente, una circunferencia cefálica (cm) menor se asoció con conteos plaquetarios en sangre de cordón más altos (β= - 0.36) y mayor hematocrito (β= -0.54) (no se muestra el modelo), resultados que fueron reproducidos en el modelo para puntaje-z de circunferencia cefálica para la edad (Tabla 5D , Figuras 5A-5B ).

Figura 3 Líneas de regresión polinómica fraccional, ajustando para otras covariables en los respectivos modelos de las asociaciones de (A) Puntaje-z de peso para la edad y hematocrito de cordón, y (B) Puntaje-z de peso para la talla y diámetro placentario. 

Figura 4 Líneas de regresión polinómica fraccional, ajustando para otras variables, para asociaciones de talla del recién nacido con (A) conteo de neutrófilos maternos (la línea punteada denota el punto de corte de neutrófilos para la identificación de puntaje-z de peso para la talla <-2 DE = 9.5 x10³/mm³ en nuestra muestra) y (B) conteo de eosinófilos maternos. 

Figura 5 Líneas de regresión polinómica fraccional, ajustando para otras variables, para asociaciones del puntaje-z de circunferencia cefálica para la edad con (A) hematocrito de cordón y (B) conteo plaquetario de cordón. 

Factores asociados con medidas placentarias

Los resultados adversos del embarazo tienen como mecanismo común la insuficiencia placentaria, la cual coloca al feto en condiciones de alto riesgo de hipoxia y malnutrición, no sólo en el caso de pequeño para la edad gestacional, sino también en fetos clasificados como de adecuados o grandes para la edad gestacional, donde pueden ocurrir una insuficiencia placentaria y un retardo intrauterino ‘enmascarados’ ⁵². En estudios que usaron el método modificado de azul de Evan para medir el volumen plasmático en mujeres latinoamericanas, un menor volumen plasmático se asoció no sólo con menor peso placentario sino también con menor peso al nacer ^53,54. Además, se ha demostrado experimentalmente que el peso placentario fue menor en ratas con menor volumen plasmático comparado con controles ^55,56, por lo tanto, los autores sugirieron que el bajo volumen plasmático conduce a una disminución del área de superficie de intercambio entre la madre y el feto produciendo retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) ⁵⁶. Estos estudios apoyan nuestros hallazgos de un menor peso placentario asociado con menor volumen plasmático materno, y la asociación de un menor puntaje-z de peso para talla con un menor diámetro placentario. Dada la alta prevalencia de placenta de bajo peso para la edad gestacional y la posibilidad de hemoconcentración, nuestros hallazgos apoyan la evidencia existente sobre la importancia de la expansión del volumen plasmático durante el embarazo para obtener resultados de salud placentarios y del recién nacido normales ⁵³.

También encontramos que la vitamina D en sangre de cordón se asoció positivamente con un mayor diámetro placentario. Un estudio en Dinamarca encontró que la vitamina D en sangre de cordón en concentraciones >60 nmol/L se asoció con pesos placentarios mayores ⁵⁷. En nuestro estudio, sólo tres participantes tuvieron vitamina D en sangre de cordón >60 nmol/L, y aún así, mayores concentraciones de vitamina D se asociaron con mayor peso placentario. En contraste, una cohorte de embarazadas en los Estados Unidos reportó que la vitamina D materna se asoció con mayor peso y circunferencia cefálica del recién nacido, pero no con peso placentario ⁵⁸. Sin embargo, un estudio hindú mostró que una 25(OH)D en sangre de cordón insuficiente aumentó la inflamación placentaria en recién nacidos pretérmino ⁵⁹. Los autores sugirieron que en su estudio, una disminución de la expresión del receptor de vitamina D y del péptido antimicrobiano catelicidina en las placentas de recién nacidos pretérmino, pudieron haber contribuido a la inflamación placentaria ⁵⁹.

Sabemos que en la población de estudio había inflamación materna, ya que las concentraciones de PCR al momento del parto fueron mayores que las reportadas en otros estudios ^60-62, pero la PCR no mostró asociaciones significativas con ninguno de las medidas placentarias o del recién nacido. Sin embargo, otros marcadores alternativos de inflamación, tales como los neutrófilos y eosinófilos maternos, así como las plaquetas en sangre de cordón, se asociaron con resultados de salud perinatales. Los eosinófilos de cordón mostraron estar asociados con un diámetro placentario mayor, y los eosinófilos maternos con una mayor talla al nacer. Los eosinófilos se conocen por provocar una respuesta de linfocitos T-ayudadores (Th)-2 luego de infecciones por nemátodos intestinales ⁶³, y se ha demostrado previamente en ratones que la infección por un nematodo intestinal se asoció con una masa placentaria mayor ⁶⁴. Es de anotar que nosotros describimos previamente una alta prevalencia de infecciones por nemátodos ²³ y reportamos que el nematodo Ascaris se asoció con una menor inflamación medida usando PCR, en la misma población de embarazadas indígenas Ngäbe-Buglé ²⁴, sugiriendo que las infecciones maternas por nemátodos pueden también influenciar la respuesta inflamatoria fetal, favoreciendo el crecimiento placentario y del recién nacido en esta población.

Nuestros hallazgos también sugieren que la inflamación puede estar contribuyendo a un menor peso placentario, mientras que un mejor estado de la vitamina D en el recién nacido, pudiera modular el efecto de la inflamación en las medidas placentarias, lo cual está de acuerdo con evidencia experimental reciente donde la deficiencia de vitamina D disminuyó el peso y diámetro placentarios, reguló negativamente los transportadores de nutrientes placentarios y produjo insuficiencia de la placentaria al inducir su inflamación ⁶⁵.

Factores asociados con la antropometría del recién nacido

Fue interesante observar que, a pesar del rango de factores de riesgo maternos, los recién nacidos tuvieron pesos normales. Sin embargo, se observó una asociación significativa ente un mayor hematocrito y un menor peso al nacer. También, un hematocrito y conteos plaquetarios más altos en sangre de cordón se asociaron con menor circunferencia cefálica. Otros han descrito que la hemoglobina materna ≥110 g/L se asoció con recién nacidos más pequeños ⁶⁶, y en embarazos con anormalidad en el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, un indicador de flujo útero-placentario alterado, se encontró un mayor hematocrito en sangre de cordón antes o durante el trabajo de parto ⁶⁷. Sin embargo, no se encuentran estudios que se enfoquen en asociaciones entre hematocrito en sangre de cordón y antropometría del recién nacido. En recién nacidos pequeños para la edad gestacional se han descrito una hemoglobina neonatal más alta pero conteos plaquetarios menores, comparados con recién nacidos adecuados para la edad gestacional ⁶⁸. Además, se ha descrito una asociación negativa entre el conteo plaquetario y el hematocrito en recién nacidos con policitemia (hematocrito >65%), en quienes un menor número de plaquetas se asoció con recién nacidos pequeños para la edad gestacional ⁶⁹. Estas observaciones están de acuerdo con nuestros hallazgos de un hematocrito en sangre de cordón más alto asociado con menor peso al nacer y circunferencia cefálica, pero contrasta con la asociación de mayor conteo de plaquetas en sangre de cordón y menor circunferencia cefálica. Existe evidencia de que durante procesos inflamatorios en el embarazo se desarrolla un aumento en la producción y activación plaquetarias, llevando a un consumo de plaquetas y a un estado pro-coagulante que impacta en la microcirculación placentaria produciendo insuficiencia ⁷⁰. También, hemos mostrado previamente que un plaquetocrito mayor se asoció con una PCR más alta en mujeres embarazadas y lactantes Ngäbe ²⁴. Estos hallazgos apoyan nuestra asociación de un peso placentario menor y mayores conteos plaquetarios con menor peso al nacer.

Se sabe que el conteo plaquetario está aumentado (>450 x10⁶/mm³) durante infecciones neonatales ⁷¹. En el presente estudio, aunque las plaquetas estuvieron dentro de rangos normales, la mayoría de recién nacidos tuvo bajo plaquetocrito y bajo volumen plaquetario. Se ha descrito que la combinación de volumen plaquetario medio y plaquetocrito bajos con un número de plaquetas alto es sugestiva de trombocitosis reactiva, usualmente secundaria a infección ⁷². Entonces, nuestros hallazgos de un alto número de plaquetas con menores puntajes-z de peso para la edad y de circunferencia cefálica para la edad pueden ser atribuidos a inflamación.

Nuestro hallazgo de un mayor número de neutrófilos maternos asociados con menor talla del recién nacido, continúa apoyando el posible rol de la inflamación en los resultados de salud del recién nacido. La literatura reciente ha resaltado que no solo la nutrición sino también otros factores endocrinos y de inflamación tienen un rol en la etiología del retardo del crecimiento ⁷³, particularmente en contextos en vía de desarrollo, donde el retardo del crecimiento relacionado con la inflamación comienza in-utero⁷⁴. En una población indígena en Guatemala se ha reportado la asociación de la inflamación materna subclínica con el retardo en el crecimiento de bebés lactantes ⁷⁵, lo cual resalta la necesidad de revisar los puntos de corte para la detección de inflamación subclínica en comunidades vulnerables.

Fortalezas y limitaciones

La inclusión de mujeres al momento del parto como sujeto de investigación es difícil en contextos remotos donde la mayoría de las mujeres tienen un parto domiciliario. En el presente estudio exploratorio pudimos superar esta limitación, ya que las mujeres en su último mes de embarazo fueron acogidas en un albergue administrado por la iglesia, cerca del hospital regional en San Félix. Basados en la información dada por el Ministerio de Salud, determinamos que se reclutó el 65% de los partos esperados en la Comarca para el periodo de un mes entre noviembre y diciembre de 2010. A pesar del muestreo por conveniencia y del tamaño de muestra pequeño, la aplicación de técnicas estadísticas de remuestreo (‘bootstrap’) revelaron que el tamaño de muestra fue suficientemente robusto para realizar un análisis exploratorio y para identificar biomarcadores que pudieran ser usados en la detección mujeres a riesgo para resultados adversos del embarazo. Ya que más del 50% de partos son domiciliarios, es posible que las embarazadas que lograron ser atendidas en el hospital hayan sido aquellas con mayor apoyo familiar/social y con viviendas lo suficientemente cercanas a la ciudad y por tanto con menor riesgo de resultados adversos del embarazo. Entonces, la prevalencia reportada de 6.7% de bajo peso al nacer en 2010 en esta población indígena, pudo subestimar posibles resultados adversos del embarazo en aquellas mujeres que no tuvieron acceso a un parto institucional.

Otra limitación fue la falta de un servicio de patología al momento del estudio y por lo tanto no pudimos obtener un diagnóstico histológico de los nódulos placentarios. También debido a la falta de estándares internacionales para pesos placentarios, usamos una curva de percentiles de pesos placentarios derivados de una población norteamericana, donde el cordón y las membranas fueron removidas antes del pesaje, lo cual no fue hecho en nuestro estudio.