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Revista Ciencias de la Salud
versión impresa ISSN 1692-7273
Rev. Cienc. Salud vol.14 no.spe Bogotá dic. 2016
https://doi.org/10.12804/revsalud14.especial.2016.04
Doi: https://dx.doi.org/10.12804/revsalud14.especial.2016.04.
Sistema de evaluación de habilidades psicomotrices en cirujanos de laparoscopia
An Assessment of Psychomotor Skills in Laparoscopy
Sistema de avaliação de habilidades psicomotoras em cirurgiões de laparoscopia
Camilo Andrés Barrera Álvarez, Ing,1 Juan David Salamanca Santos, Ing,1 Eliana María González-Neira, MSc,1 Daniel R. Suárez, PhD,1 Saúl Rúgeles, MD2
1 Departamento de Ingeniería Industrial, Facultad de Ingeniería, Pontificia Universidad Javeriana. Colombia. Correo electrónico: d-suarez@javeriana.edu.co.
2 Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Colombia.
Para citar este artículo: Barrera CA, Salamanca JD, González-Neira EM, Suárez DR, Rúgeles S. Sistema de evaluación de habilidades psicomotrices en cirujanos de laparoscopia. Rev Cienc Salud 2016;14(Especial):57-67. doi: https://dx.doi.org/10.12804/revsalud14.especial.2016.04.
Recibido: julio 1 de 2015 • Aprobado: enero 29 de 2016
Resumen
Objetivo: este estudio tiene como propósito diseñar y validar un sistema de evaluación objetivo y práctico de habilidades psicomotrices en laparoscopia que permita discriminar la competencia de los cirujanos. Materiales y métodos: fue llevado a cabo en el Centro de Simulación Clínica de la Universidad Javeriana. Voluntariamente participaron seis cirujanos expertos, seis residentes de cirugía y seis estudiantes de Medicina. Cada participante hizo una evaluación compuesta por ocho actividades en simuladores de caja con instrumental regular de laparoscopia. Los resultados obtenidos en los tres grupos fueron analizados por medio de un Anova y un test de Tukey. Además, se hizo un análisis de validez por fuentes de evidencia y la fiabilidad del sistema de evaluación se valoró con alfa de Cronbach. Resultados: tres actividades evaluativas discriminaron los tres grupos de estudio o grados de competencia (novato, intermedio y experto) y otras dos actividades revisaron dos de los grupos. La validez del sistema de evaluación fue comprobada al considerar el contenido, la respuesta del proceso, la estructura interna y las consecuencias de la evaluación. La fiabilidad del sistema de evaluación fue sobresaliente (alfa de Cronbach=0,90). Conclusión: el sistema de evaluación propuesto es una herramienta viable en procesos de formación de cirujanos que permite complementar el método tradicional de evaluación.
Palabras clave: análisis y desempeño de tareas, laparoscopia, cirugía mínimamente invasiva, educación quirúrgica.
Abstract
Objective: this study aims at designing and validating an objective and practical assessment of psychomotor skills in laparoscopy. This assessment would allow a classification of the surgeons and residents by their psychomotor competence. Materials and methods: this study evaluated the psychomotor competence of three groups of voluntaries: experts (6 senior surgeons), residents (6 surgery residents), and novices (6 students of medical school). The assessment was performed at the Clinical Simulation Center in the Pontificia Universidad Javeriana. The assessment was designed as a composition of eight different activities to be performed by each of the participants in a box trainer and using minimally invasive surgical instruments. The results were analyzed using an Anova and a Tukey’s test. Additionally, a validity test by evidence source and the assessment reliability was evaluated using a Cronbach’s alpha analysis. Results: three of the eight assessment’s activities correctly discriminated three study groups, and other two activities only discriminate two of the three groups. The validity of the assessment was positively evaluated using a content analysis, the response to the assessment, the internal structure and the possible future consequences of the assessment. The reliability of the assessment was considered excellent (Cronbach’s alpha=0,90). Conclusion: the propose assessment is a good alternative in formative processes of surgeons and allows to complement the traditional assessment method in surgery education.
Keywords: task performance and analysis, laparoscopy, minimally invasive surgery, surgical education.
Resumo
Objetivo: este estudo tem como objetivo desenhar e validar um sistema de avaliação objetiva e prática de habilidade psicomotoras em laparoscopia que permita discriminar o nível de competência dos cirurgiões. Metodologia: O estudo foi levado a cabo no Centro de Simulação Clínica da Universidad Javeriana onde voluntariamente participaram 6 cirurgiões expertos, 6 residentes de cirurgia e 6 estudantes de medicina. Cada participante realizou uma avaliação composta por oito atividades em simuladores de caixa com instrumental regular de laparoscopia. Os resultados obtidos pelos três grupos de participantes foram analisados através de um ANOVA e um teste de Tukey. Adicionalmente, realizou-se uma análise de validez por fontes de evidência e a fiabilidade do sistema de avaliação valorou-se empregando uma análise de Alpha de Cronbach. Resultados: três atividades avaliativas discriminaram os três grupos de estudo ou níveis de competência (novato, intermédio e experto), e outras duas atividades discriminaram dois dos grupos. A validez do sistema de avaliação foi comprovada ao considerar o conteúdo, a resposta do processo, a estrutura interna e as consequências da avaliação. A fiabilidade do sistema de avaliação foi sobressalente (Alpha de Cronbach=0,90). Conclusão: O sistema de avaliação proposto é uma ferramenta viável em processos de formação de cirurgiões que permite complementar o método tradicional de avaliação de médicos cirurgiões.
Palavras-chave: Laparoscopia, Cirurgia laparoscópica, Cirurgia minimamente invasiva, Avaliação, Treinamento, Simulação, Educação cirúrgica.
Introducción
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha tenido un gran auge debido a los avances tecnológicos de las últimas décadas (1, 2). La CMI brinda más beneficio al paciente por la reducción de tiempos de cirugía y de recuperación, cortes mínimos en los tejidos y un menor dolor, todo lo cual representa una disminución de riesgo y una mayor satisfacción del paciente (3, 4). Sin embargo, estos beneficios están ligados a la habilidad del médico, pues cuanta mayor competencia o habilidad del cirujano, menor riesgo para el paciente (5, 6).
La CMI, en especial la laparoscopia, requiere habilidades que no son comunes en la mayoría de las cirugías abiertas tradicionales, como la percepción de la profundidad a partir de una imagen plana, la destreza bimanual y el manejo de instrumentos y materiales en un espacio restringido (7, 8). Las condiciones en las que se realiza una CMI hacen que tareas habituales en cirugía como el desplazamiento del instrumento, la disección, el corte y la sutura de tejidos se vean muy afectadas por las habilidades mencionadas.
La falta de métodos de evaluación objetivos y estandarizados del desempeño de residentes de cirugía durante una práctica de CMI es un problema en la Medicina en general, pues no se puede determinar con claridad cuál es su grado de competencia y, en consecuencia, si son aptos para hacer los procedimientos en un paciente (9-11). Esto deja una brecha entre la academia y la práctica que puede afectar el resultado clínico de una intervención quirúrgica real, con graves consecuencias para la integridad del paciente (12, 13). Para disminuirla, se ha introducido el uso de nuevas tecnologías en el proceso de aprendizaje de residentes de cirugía y estudiantes de Medicina (e-learning, simuladores, tecnologías emergentes), que son empleadas para llevar a los estudiantes de novatos a expertos, ya sea que estas se usen como método de entrenamiento o de evaluación (14).
Los simuladores se dividen en aquellos que usan software computacional (simuladores de realidad virtual) y los que utilizan materiales de fácil acceso (simuladores físicos) (7). Los simuladores de realidad virtual ofrecen la posibilidad de evaluar tareas y parámetros con el uso de software sofisticado. Sin embargo, su costo puede oscilar entre US$ 5.000 y US$ 200.000, lo que puede ocasionar que las instituciones de educación no tengan el presupuesto para adquirir los equipos necesarios (15).
Se ha identificado la necesidad de un sistema de evaluación objetivo, confiable, de bajo costo y aplicable a la educación médica que permita determinar si un residente tiene o no las habilidades requeridas para la realización de una CMI (9, 10, 12). Este estudio tiene como fin diseñar y validar un sistema de evaluación objetivo, de bajo costo y aplicable en la formación de cirujanos para clasificar la competencia de los residentes de cirugía (novato, intermedio y experto). Se asume que una buena evaluación redundará, a largo plazo, en una reducción del riesgo que corren los pacientes que van a ser sometidos a este tipo de procedimientos.
1. Materiales y métodos
1.1. Participantes
En este estudio se contó con la participación de seis cirujanos expertos en Cirugía General del Hospital Universitario San Ignacio, seis residentes de Cirugía General que estuvieran entre segundo y quinto año de residencia y seis estudiantes de Medicina de octavo semestre de la Pontificia Universidad Javeriana (PUJ) sin entrenamiento previo en CMI. Esto equivale a un total de dieciocho voluntarios que aceptaron participar en el estudio, tras firmar un consentimiento informado como parte del protocolo experimental avalado por el Comité Institucional de Investigación y Ética.
1.2. Equipo e instrumental
El estudio fue llevado a cabo en los simuladores físicos de laparoscopia o pelvitrainer que se encuentran en el Centro de Simulación Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana (Colombia). Cada simulador contó con un set de instrumentos laparoscópicos reales (disectores Maryland, tijeras curvas, portagujas y grasper).
Además, se emplearon dos cámaras GoPro Hero 3 (California, Estados Unidos) para grabar las actividades evaluativas desarrolladas por los participantes y así hacer varias evaluaciones posteriores para estimar la confiabilidad entre calificadores.
1.3. Actividades evaluativas
Las actividades analizadas durante el estudio fueron diseñadas y refinadas por un equipo de ingenieros y cirujanos expertos, el cual garantizó que las mismas cumplieran los requerimientos técnicos y reprodujeran de buena manera la experiencia en CMI (incluso la percepción de la profundidad por medio de pantalla, la destreza bimanual, la autonomía y el manejo de instrumental en un espacio reducido). También se tuvo en cuenta la disponibilidad de los elementos, su facilidad de construcción y su replicabilidad. Las ocho actividades elegidas para ser parte del estudio son explicadas en la tabla 1.
Como parte del sistema de evaluación se diseñó un formato que abarca los elementos a evaluar de cada actividad (figura 1), con el fin de disminuir el sesgo en el momento de evaluar participantes diferentes o de revisar evaluaciones realizadas por examinadores diferentes.
1.4. Análisis estadístico
Puesto que cada una de las actividades tiene elementos de calificación diferentes, fue necesario establecer una variable de respuesta estándar que fuera representativa del desempeño de cada uno de los participantes en cada una de las actividades. Esta variable de respuesta es el tiempo de ejecución de la actividad más unas penalizaciones dadas por el número de errores o imprecisiones. La forma para calcular el puntaje final de cada actividad es la siguiente:
Una vez calculados los puntajes finales por actividad, se empleó un Anova (con una significancia de 95%) para determinar si existen diferencias significativas en el desempeño obtenido en cada actividad por cada grupo de interés. Adicionalmente, se empleó una prueba de Tukey para determinar los grados de experticia que se diferencian en cada actividad.
1.5. Análisis de fuentes de validez
El análisis se hizo con base en las fuentes de variación propuestas por Ghaderi y otros autores (16) que son el contenido, la respuesta del proceso, la estructura interna y las consecuencias de la evaluación de cada una de las pruebas que conforman el sistema de evaluación.
Para determinar la confiabilidad del sistema se revisó la equivalencia y la consistencia interna de las actividades que conforman todo el sistema de evaluación. Para la equivalencia, se empleó un test de confiabilidad entre calificadores. Para esto, se designaron dos calificadores que evaluaron al mismo grupo de ocho voluntarios durante la misma sesión. La calificación de los evaluadores se hizo en el mismo momento de aplicar la prueba o mediante una videograbación. Cada evaluador calificó de forma independiente sin conocer la otorgada por su par y así evitar sesgos en el estudio. La independencia en la evaluación es necesaria, ya que el objetivo de este test es determinar la variación de los desempeños obtenidos al ser calificados por diferentes examinadores. Los resultados fueron analizados por medio de coeficientes de correlación entre los dos puntajes obtenidos. La estructura interna del sistema de evaluación, que determina la reproductibilidad y la generalización de los resultados, fue calificada por medio del alfa de Cronbach.
2. Resultados
El Anova de los puntajes obtenidos por los participantes en cada prueba evidenció que de las ocho actividades propuestas, cinco son capaces de diferenciar al menos dos grados de competencia (tabla 2). A partir de la prueba de Tukey se clasificaron los grados de competencia en subgrupos homogéneos. De las cinco actividades que resultaron significativas con el análisis de varianza, tres de ellas (Cortar látex, Ramo y Operar un globo) permiten discriminar los tres grados de competencia deseados (novato, intermedio y experto) y dos, diferenciar solo dos grados de competencia (Desplazar cilindros y Suturar látex) (tabla 3).
2.1. Análisis de fuentes de validez
El marco actual del estado del arte define un estudio de validez como el proceso de recolección de evidencia que apoya la interpretación de los resultados obtenidos en una evaluación. Es por esto que el marco tradicional para tipos de validez (de contenido, criterio y construcción) ha sido reemplazado por un nuevo enfoque en el que la validez es un proceso de construcción con múltiples facetas y el proceso de validación de una herramienta requiere la identificación de "fuentes de validez" relevantes para las mismas facetas (16) (tabla 4).
3. Discusión
Se puede concluir que de las ocho actividades analizadas durante el estudio, tres permitieron diferenciar los tres grupos de estudio o los grados de competencia (novato, intermedio y experto), dos condujeron a diferenciar dos grupos o grados de competencia y las tres restantes no discriminaron grados de competencia.
La alta variabilidad en el puntaje final que presentan los residentes en la actividad Suturar látex es la causa por la cual el grado intermedio no se puede diferenciar de los grados experto y novato, por lo que en esta actividad solo se aprecian dos grados de competencia: competente y no competente; los cirujanos expertos son "competentes" y los novatos, "no competentes".
En cuanto a la actividad Desplazar cilindros, solo se distinguen los dos grados de competencia extremos. En el estudio realizado por Chmarra, Klein, De Winter, Jansen y Dankelman, se hizo una actividad similar a Desplazar cilindros, la cual discriminó los tres grados de competencia y clasificó correctamente a 16 de 31 participantes en el estudio (12). La diferencia entre ambos estudios es explicada por las variables de calificación tenidas en cuenta. En el estudio de Chmarra y otros autores, la evaluación de cada participante es realizada con el sistema TrEndo tracking system, que evalúa los movimientos de cada participante y no considera el tiempo ni la precisión obtenida en la actividad (12). El estudio de Cotin y otros autores también evaluó la actividad Desplazar cilindros (5). Los autores concluyeron que con ella se logra distinguir los grados de competencia novato y experto. Sin embargo, al igual que en el estudio de Chmarra y otros autores, se examinó el movimiento espacial que hace la punta de los instrumentos, la suavidad del movimiento, la percepción de la profundidad y la destreza bimanual.
Por otro lado, en las actividades Cilindros y Stacks, Malla y Mandarina no se discernió ningún grado de competencia por dos razones: a) el instrumento seleccionado por algunos de los voluntarios para la actividad, independientemente de su grupo, fue inapropiado, y b) estas actividades presentaron una dificultad muy alta respecto al tiempo previsto para su culminación, lo cual implicó que varios de los participantes, independientemente de su grupo, completaran las actividades.
Las actividades Desplazar cilindros y Cortar látex también se encuentran en el sistema de evaluación Mistels (17). En ese sistema, dichas actividades solo clasifican a los participantes como competentes y no competentes. El método de evaluación del presente estudio permitió la discriminación de tres grados de competencia en la actividad Cortar látex.
Por otra parte, se puede afirmar que se satisficieron las fuentes de validez de contenido, proceso de respuesta, consistencia interna y consecuencias de la evaluación al llevar a cabo procesos de validación por parte de expertos, capacitación de evaluadores, prueba piloto, video instructivo, formato de calificación, evaluación por medio de videograbación y análisis estadístico. El sistema de evaluación presentado obtuvo un alfa de Cronbach de 0,905 y coeficientes de correlación intraclase por encima de 0,9 y es comparable con otros métodos de evaluación más sofisticados. Estudios como el de Vassiliou y otros autores evalúan la estructura interna del sistema de evaluación Mistels, que alcanzó un buen alfa de Cronbach (0,86) y una excelente correlación intraclase para el test entre calificadores (0,998) (18). El sistema de evaluación Osats fue examinado por Martin y Regehr y tuvo valores alfa de Cronbach entre 0,61 y 0,74 y valores de correlación intraclase entre 0,64 y 0,72, lo que indica que el Osats tiene una validez apenas aceptable (19). El sistema de evaluación propuesto es una herramienta viable en procesos de formación de cirujanos que permite complementar el método tradicional de evaluación.
Con base en estudios de diversos autores en la última década, se puede determinar que el desempeño de los estudiantes de CMI se incrementa cuando, en el proceso de aprendizaje, se incluyen la práctica y evaluación en simuladores con respecto a los estudiantes que siguen el método tradicional de aprendizaje (15). Si bien es cierto que los simuladores de realidad virtual (como LapSim, MIST-VR, GI Mentor II y URO Mentor, entre otros) ofrecen grandes beneficios por la capacidad y la complejidad del software que manejan, también es cierto que los simuladores físicos representan una alternativa viable para las instituciones de educación que no poseen un poder financiero fuerte y que, por lo tanto, no pueden adquirir equipos que oscilan entre los US$ 5.000 y US$ 200.000 (7, 15). Por lo tanto, se invita a desarrollar estudios posteriores para determinar si es equiparable el desempeño cuando se entrena y evalúa en simuladores físicos al obtenido con el uso de simuladores virtuales.
Agradecimientos
Agradecemos especialmente al doctor Adalberto Amaya, director del Centro de Simulación Clínica, al igual que al personal que trabaja en el mismo.
Descargos de responsabilidad
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses y que la única fuente de financiación fue en especie por la Pontifica Universidad Javeriana y el Hospital Universitario San Ignacio.
Referencias
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