La pancreatitis aguda de origen biliar es una de las enfermedades más comunes del tracto gastrointestinal 1, la cual, según el compromiso sistémico del paciente, se puede clasificar en leve, moderadamente severa, y severa. La pancreatitis severa presenta una tasa considerable de morbimortalidad, del 30% 2, por lo cual el manejo oportuno y tratamiento de las causas es el pilar más importante. La incidencia de esta patología se ha incrementado: presenta una tasa de mortalidad global del 5%, que puede llegar a ser hasta de un 30% en los casos más graves 3. A nivel mundial, la pancreatitis ha aumentado paulatinamente de 13 a 24,2 casos por cada 100 000 habitantes 4-7.
El manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda severa, incluyendo la realización o no de colecistectomía, es uno de los pilares más relevantes en el manejo; sin embargo, actualmente existen discernimientos en cuanto al tiempo de realización, antes o posterior al proceso inflamatorio pancreático, según los beneficios para el paciente. Dentro de las indicaciones de manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda severa, tenemos la hipertensión intraabdominal con síndrome compartimental abdominal y una colección necrótica aguda sobreinfectada que no pueda ser drenada de forma percutánea, endoscópica ni laparoscópica.
Existen corrientes que están a favor de realizar la cole-cistectomía durante la estancia hospitalaria, previa estabilización hemodinámica del paciente, mientras que existe otra corriente que considera que es mejor esperar a que se resuelva parcialmente el proceso inflamatorio pancreático y hacer la colecistectomía en óptimas condiciones (hasta 8 semanas después) 2.
En ese panorama, el presente estudio busca determinar el impacto socioeconómico en el manejo actual de la pancreatitis aguda de origen biliar severa, comparando dos centros de tercer nivel: uno en una población de estrato socioeconómico alto y otro en una población de estrato socioeconómico bajo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo comparativo de corte transversal, incluyendo 101 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de origen biliar severa en dos hospitales de Bogotá D. C. (Colombia) con una división según el estrato socioeconómico descrito por el DANE (Departamento administrativo nacional estadístico) el cual se clasifica en función del cobro, de manera diferencial por estratos, de los servicios públicos domiciliarios, hecho que permite asignar subsidios y cobrar contribuciones en esta área.
Teniendo en cuenta esto, se establecieron dos grupos: uno de 48 pacientes de estratos 4, 5, y 6 (nivel socioeconómico alto) y otro de 53 pacientes con igual diagnóstico en un hospital de estrato 1, 2 o 3 (nivel socioeconómico moderado-bajo). El promedio de edad fue de 48,8 a 49,4 años.
Se evaluaron las siguientes variables: género, tiempo de evolución al momento de la consulta, PCR, Marshall Score, complicaciones locales, estancia en UCI, estancia hospitalaria, necesidad de manejo quirúrgico, necesidad de manejo percutáneo o endoscópico, síndrome compartimental, complicaciones y mortalidad, y se consideró como principal variable por evaluar el nivel socioeconómico, en relación con lo anteriormente descrito.
El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética de las instituciones y fue implementado de conformidad con las disposiciones de la Declaración de Helsinki y las Guías de Buena Práctica Clínica. Así, se garantizó el mismo esquema de manejo independiente de la institución o paciente.
RESULTADOS
De acuerdo con el estudio, se estima que el 49,1 % de los pacientes de estratos bajos atendidos por pancreatitis severa requirieron de un procedimiento quirúrgico en comparación con el 8,3% correspondiente a los atendidos por la misma causa de estratos altos (p<0,001) (Tabla 1).
Estrato | Estadístico | Desv. Error | |||
---|---|---|---|---|---|
Edad | Bajo | Media | 48,89 | 2,154 | |
95% de intervalo de confianza para la | Límite inferior | 44,56 | |||
media | Límite superior | 53,21 | |||
Media recortada al 5% | 48,43 | ||||
Mediana | 46,00 | ||||
Varianza | 245,910 | ||||
Desv. Desviación | 15,682 | ||||
Mínimo | 29 | ||||
Máximo | 77 | ||||
Rango | 48 | ||||
Rango intercuartil | 32 | ||||
Alto | Media | 49,04 | 2,140 | ||
95% de intervalo de confianza para la | Límite inferior | 44,74 | |||
media | Límite superior | 53,35 | |||
Media recortada al 5% | 48,80 | ||||
Mediana | 49,00 | ||||
Varianza | 219,743 | ||||
Desv. Desviación | 14,824 | ||||
Mínimo | 25 | ||||
Máximo | 78 | ||||
Rango | 53 | ||||
Rango intercuartil | 20 |
Por otro lado, si bien la media de los grupos es similar, en ninguno de los dos casos las edades presentan una distribución normal, siendo más heterogéneo el grupo de estratos altos.
Adicionalmente, se pudo observar un riesgo 10 veces mayor de requerir un procedimiento quirúrgico en el grupo de pacientes de estratos bajos que en el grupo de estratos altos (OR 10,59 IC 95% [3,3 - 33,6]) (Tabla 2).
Cirugía | Total | ||||
---|---|---|---|---|---|
Sí | No | ||||
Estrato | Bajo | Recuento | 26 | 27 | 53 |
% dentro de Estrato | 49,1 | 50,9 | 100,0 | ||
Alto | Recuento | 4 | 44 | 48 | |
% dentro de Estrato | 8,3 | 91,7 | 100,0 | ||
Total | Recuento | 30 | 71 | 101 | |
% dentro de Estrato | 29,7 | 70,3 | 100,0 |
Es importante resaltar que si bien se puede observar una proporción mayor de mortalidad en el grupo de estratos bajos (11,3% vs. 4,2%), esta diferencia no es estadísticamente significativa (P>0,05). Adicionalmente, con el análisis estadístico se identificó un riesgo no significativo de mayor mortalidad en el grupo de pacientes de estratos bajos, respecto al grupo de estratos altos (OR 2,93 IC 95% [0,56-15,30]) (Tabla 3).
Mortalidad | Total | ||||
---|---|---|---|---|---|
SI | No | ||||
Estrato | Bajo | Recuento | 6 | 47 | 53 |
% dentro de Estrato | 11,3 | 88,7 | 100,0 | ||
Alto | Recuento | 2 | 46 | 48 | |
% dentro de Estrato | 4,2 | 95,8 | 100,0 | ||
Total | Recuento | 8 | 93 | 101 | |
% dentro de Estrato | 7,9 | 92,1 | 100,0 |
De acuerdo con los resultados, el 81,1% de los pacientes atendidos de estratos bajos por pancreatitis severa presentaron falla exocrina, en comparación con el 31,3% correspondiente a pacientes atendidos por la misma causa de estratos altos (p<0,001). De igual forma, se identificó un riesgo 9 veces mayor de presentar falla exocrina en el grupo de pacientes de estratos bajos, respecto al grupo de la IPS de estratos altos (OR 9,46 IC 95% [3,771 - 23,73]).
Con respecto a la variable de presencia endocrina, si bien se aprecia una diferencia en la proporción de casos de falla endocrina en los dos grupos, la no presencia de casos de falla endocrina para el grupo de estratos altos imposibilita el cálculo matemático del OR.
Finalmente, el 35,8% de los pacientes atendidos de estratos bajos por pancreatitis severa presentaron síndrome compartimental abdominal, en comparación con el 4,2% correspondiente a pacientes atendidos por la misma causa de estratos altos (p<0,001). Así, se pudo observar un riesgo 12 veces mayor de presentar síndrome compartimental abdominal en el grupo de pacientes de estratos bajos, respecto al grupo de estratos altos (OR 12,85 IC 95% [2,80 - 58,94]) (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La pancreatitis aguda de origen biliar es una patología con alta incidencia. En estudios previos se han descrito asociaciones a desenlaces de morbilidad con ciertas características sociales, como el estudio de Fagenholtz 4, quienes reportan una mayor tasa de hospitalización por pancreatitis en pacientes de raza negra en comparación con pacientes caucásicos en los Estados unidos, en el periodo de 1988 a 2003. En el campo de patología de vías biliares, otras investigaciones han arrojado resultados asociados al nivel socioeconómico, como el estudio de Carbonell 5, quien reporta una mayor estancia hospitalaria poscolecistectómica en los pacientes con menores ingresos. En diferentes contextos quirúrgicos, como en trauma, se han descrito peores desenlaces en pacientes de menores ingresos o sin sistema de aseguramiento en salud 6; de igual manera, en patologías intraabdominales, como en cirugía bariátrica 7 y enfermedad inflamatoria intestinal 8, se han demostrado peores desenlaces y mayor estancia hospitalaria en los pacientes de menor nivel socioeconómico y atendido en instituciones públicas.
Respecto a la comparación entre los dos grupos de nuestro estudio, la edad media en estratos bajos y altos fue de 48,8 y 49,4 años, respectivamente, con una mayor heterogeneidad en el grupo de altos ingresos. La media en los dos grupos es similar a lo reportado en otros estudios nacionales y regionales 1,9. Los pacientes de estratos bajos requirieron en un mayor porcentaje de ocasiones manejo quirúrgico (49,1% vs. 8,3% -p<0,001-). El porcentaje de pacientes intervenidos en nuestro estudio en el grupo de estratos bajos es similar al descrito en otra institución nacional de carácter público (50,7%) 9. Esto probablemente se debe al tiempo tardío de consulta en las personas de bajos ingresos por dificultades de acceso, lo cual se puede deber a complicaciones locales y sistémicas; asimismo, la presentación tardía se asocia a una mayor estancia hospitalaria, procedimientos quirúrgicos y morbimortalidad 10. En otros estudios se ha descrito como un mayor número de procedimientos quirúrgicos, endoscópicos e inserción de líneas intravasculares centrales se asocia a una mayor mortalidad en el contexto de pancreatitis aguda 11.
Adicional a la mayor necesidad de procedimientos quirúrgicos en el grupo de ingresos bajos, también se encontró una mayor incidencia de complicaciones, principalmente hipertensión intraabdominal (HIA) y síndrome compartimental abdominal (SCA). El SCA constituye una consecuencia de la HIA, condición que recientemente ha ganado importancia como una grave complicación de la pancreatitis severa, debido a su alta incidencia, con reportes que van desde el 59% hasta el 100% de los casos 12-15; cobra principal relevancia debido a los efectos deletéreos a nivel de múltiples órganos, con disminución del gasto cardiaco mediante una disminución en el volumen final de diástole, retorno venoso, aumento de la poscarga por aumento de la presión intratorácica y falla respiratoria inducida por una disminución en la distensibilidad de la caja torácica. Asimismo, también se asocia a hipoperfusión e isquemia de los órganos intraabdominales 16,17, sumado a la necesidad de manejo quirúrgico en pacientes críticamente enfermos, como es el caso de la pancreatitis severa. Algunos estudios, incluso, han propuesto el síndrome compartimental abdominal no identificado como causal de falla multiorgánica en pancreatitis severa 14. En nuestro estudio, en el grupo de ingresos bajos, hubo una mayor presentación de esta condición respecto al grupo de ingresos altos, con una marcada diferencia (35.8% vs 4,2% -p<0,001-); no obstante, la incidencia en los dos grupos contrasta con la reportada en otros estudios en poblaciones similares 12. Smit reporta una incidencia de 44,8 % de SCA en 29 pacientes con pancreatitis aguda; Chen 13 Reportó una incidencia de 27% en 74 pacientes con pancreatitis severa.
En cuanto a nuestro objetivo principal, se encontró una diferencia en la mortalidad entre pacientes de alto y bajo nivel socioeconómico, con una tasa mayor en el último grupo, sin llegar a tener significancia estadística (11,3% vs. 4,2%) (OR 2,93 IC 95% [0,56-15,30]); no obstante, este resultado es congruente con lo reportado por estudios similares, como Luscaglia, que en su investigación sobre pacientes con pancreatitis sin distinción de la etiología, describe como el 25% de los pacientes con mayores ingresos económicos tienen un riesgo 17% menor de mortalidad; lo cual, al igual que en nuestro trabajo, permite inferir la existencia de factores ligados a un menor nivel socioeconómico que influyen en la mortalidad. Sin embargo, en otras investigaciones como la de Roberts 18, no se encontraron diferencias en mortalidad en contexto de pancreatitis aguda en pacientes con privaciones sociales.
Respecto a los desenlaces de funcionalidad pancreática, se ha descrito previamente la asociación entre la falla pancreática con la severidad del episodio de pancreatitis y la extensión de la necrosis. La insuficiencia pancreática constituye una complicación común de la pancreatitis severa, con estudios que reportan incidencias hasta del 86% de falla exocrina y 59% de falla endocrina. En nuestro estudio se presentó falla endocrina, con requerimiento de suplemento de insulina en el 30,2% de los pacientes de estratos bajos, con una marcada diferencia respecto a los pacientes de estratos altos, donde no se presentó ningún caso. Estos resultados contrastan por su marcada inferioridad, incluso en el grupo de estratos bajos, respecto a estudios similares, donde se reportan tallas de falla endocrina del 42% al 70% 19-22; no obstante esta diferencia puede ser explicada en parte por las distintas definiciones usadas en cada estudio.
Por el otro lado, la tasa de insuficiencia endocrina igualmente presentó una marcada diferencia entre los dos grupos, con una presentación en el 81,1% vs. 31,3% de los pacientes de estratos bajos y altos respectivamente. En la literatura aparecen reportes similares, con rangos que van del 18% al 86% 19-23, lo cual permite definir esta como una complicación común en la pancreatitis, con una marcada relación con la severidad del episodio, como lo reporta Boreham 23, quien describió una presentación de falla exocrina en el 13% de los casos de pancreatitis leve vs. 86% en los pacientes con pancreatitis severa; Bozkurt 24, en su serie de casos, describió insuficiencia pancreática leve a moderada en el 74% y 81% en el seguimiento a 1 y 18 meses respectivamente, con disfunción severa del 26% y 6% en los mismos rangos de tiempo. Llama la atención la baja presentación de falla pancreática en el grupo de estratos altos; no obstante, como se mencionó previamente, estas diferencias pueden verse influenciadas por la definición usada por los diversos estudios, donde se usaron diversas pruebas sin un estándar general para definir la falla pancreática.
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio en Latinoamérica en realizar una comparación de las características clínicas de ingreso, estadía y desenlaces clínicos entre pacientes de alto y bajo nivel socioeconómico en el contexto de pancreatitis aguda severa de origen biliar. El estudio concluye que hay peores desenlaces en el grupo de pacientes de estratos bajos que en el de estratos altos. Nuestro grupo investigador sugiere que esta diferencia se debe principalmente a una consulta tardía en el grupo de bajo nivel socioeconómico, ya que desde el ámbito terapéutico, los dos grupos de comparación fueron manejados bajo los lineamientos de las Guías de Práctica Clínica de Atlanta. El tiempo tardío de consulta eventualmente se ve ligado a una menor cobertura en servicios de salud, por lo cual los casos de enfermedades de curso agudo, como la pancreatitis, se presentan en un curso más avanzado, probablemente con complicaciones locales y sistémicas ya establecidas.
La principal limitación de nuestro estudio radica en su diseño retrospectivo. Se analizaron los datos obtenidos de los dos hospitales incluidos, lo cual limita la información disponible de cada paciente, así como datos de seguimiento a largo plazo. A pesar de estas claras limitaciones, el estudio abarca una gran población de pacientes con pancreatitis, y descubre importantes características relacionadas con el paciente y con el tipo de hospital donde se prestó la atención; se obtuvo acceso a datos importantes con los que no cuentan los muy escasos estudios similares 11, como la presencia de complicaciones locales, el tipo de las mismas y los diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos realizados en los pacientes incluidos, proporcionando así una mayor cantidad de información respecto a factores específicos involucrados en la morbilidad y mortalidad general que pueden contribuir a la mortalidad hospitalaria.
Nuestros hallazgos sugieren que un bajo nivel socioeconómico puede influir en una mayor mortalidad en el contexto de esta patología, debido a una mayor incidencia en este grupo de complicaciones, potencialmente mórbidas y asociadas a un mayor requerimiento de intervenciones tempranas y tardías como el síndrome compartimental abdominal y la falla pancreática. Se requieren nuevos estudios que aclaren mejor el impacto del nivel socioeconómico en los desenlaces de la pancreatitis severa ♦