INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de uno o más marcadores de daño del riñón durante más de tres meses, o anormalidades en su estructura y función asociadas a un decrecimiento de la tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m^{2 (1,2}. Entiéndase como marcadores de daño la presencia de albuminuria, sedimento urinario, anormalidades del ácido base o electrolitos, anormalidades histológicas o por imagen e historia de trasplante renal ³. La ERC deriva de una pérdida progresiva e irreversible de las funciones del riñón, en especial en los últimos estadios de la enfermedad ². Su desarrollo es lento, progresivo y, en la mayoría de los casos, asintomático. En los estadios más avanzados de la enfermedad se requiere de terapias de reemplazo renal (TRR), hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP), e incluso el trasplante renal. De acuerdo con la tasa de filtración glomerular, la ERC se puede dividir en cinco estadios, de los cuales el estadio mayor es el que representa la peor función renal ^2,4-6.

La ERC es una enfermedad costosa ⁷, con una considerable carga económica para los sistemas de salud ^8,9, lo cual la convierte en un importante problema de salud pública a nivel mundial ¹⁰. Es la causa de muerte número 18 a nivel global ¹¹.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, la ERC afecta a cerca del 10% de la población global ¹². De acuerdo con los datos del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington (2016), la carga global de enfermedad por ERC a causa de hipertensión arterial (HTA) pasó del puesto 30 en el 2000 al 20 en el 2015 ¹³. En Colombia, el IHME indica que para el mismo periodo, la ERC pasó del noveno al séptimo ¹⁴. Revisiones sistemáticas han estimado una prevalencia global de ERC (estadios1-5) que oscila entre el 3% y el 18% ^15-21, con una mayor prevalencia en mujeres, al menos entre las personas mayores de 40 años en el momento del diagnóstico de la ERC, y con una contribución sustancial de la población anciana ²¹.

Según estimaciones del estudio de carga global de enfermedad (GBD, por sus siglas en inglés), a nivel global, entre 1990 y el 2016, la incidencia de ERC se incrementó en un 89%, hasta llegar en el 2016 a 21.328.972 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95%] 19.100.079-23.599.380); la prevalencia de la enfermedad se incrementó un 87% hasta 275.929.799 casos de ERC (IC 95% 252.442.316300.414.224); las muertes crecieron en un 98% en los 27 años del periodo, hasta completar 1.186.561 (IC 95% 1.150.743-1.236.564); y los años de vida ajustados por discapacidad (DALYs, en inglés) aumentaron un 62%, totalizando 35.032.384 (IC 95% 32.622.073-37.954.350) ²².

La ERC se cataloga como una enfermedad de alto costo para el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS), debido al elevado consumo de recursos y servicios relacionados con su tratamiento. Esto, sin dejar de lado la discapacidad que produce, los años perdidos de vida productiva y la disminución de la calidad de vida de los pacientes y sus familias ^6,10. Según lo anterior, la Corte Constitucional de Colombia estableció que la ERC es una patología que genera gastos catastróficos en salud en términos de las finanzas personales y familiares ^23-26.

De acuerdo con el Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo-Cuenta de Alto Costo (CAC), en el 2014 se reportaron en Colombia 3.055.568 de casos diagnosticados como ERC y/o en estudio, que representaban el 6,7% de la población afiliada al SGSSS; de estos, alrededor del 25% se clasificaron entre los estadios 1-5. Para este mismo año, la prevalencia de enfermedades precursoras, aquellas que aumentan la probabilidad de desencadenar ERC ²⁷, fue de 66,8 por 100.000, la incidencia de 11,01 y la tasa de mortalidad fue de 28,2 por cada 100.000 afiliados al SGSSS ²⁸. Para el 2015, de los pacientes con enfermedades precursoras, el 29% se encontraron con ERC en estadio 1-5, lo que indica una prevalencia cruda de dos por 100.000 habitantes, y es más frecuente en mujeres ²⁹.

El costo económico derivado del tratamiento de la ERC es de gran importancia, tanto por la elevada prevalencia como por sus comorbilidades asociadas. Asimismo, la determinación de los costos de la ERC está en función del estadio, el tratamiento (farmacológico y/o terapéutico) y la variable tecnológica ³⁰. Para el 2001, la carga económica de la ERC en los Estados Unidos fue de USD 22.000.000 ³¹. En el 2013, el Sistema Renal de Datos del mismo país indicó que el costo total de la enfermedad fue de USD 30,9 mil millones ³².

En Colombia, estudios de costos anuales para el tratamiento de pacientes con ERC estiman que los costos del trasplante renal y las TRR se encuentran entre los COP 30 y 48 millones; en el caso del trasplante renal los valores encontrados rondan los 30, 37,9 y 48 millones ^27,33-35. En las TRR, el costo promedio fue de COP 36 millones ³³; para la DP puede oscilar entre los COP 32 y los COP 34,6 millones ^34,36, y para HD alrededor de COP 37,6 millones ³⁴.

Los estudios de carga económica de la enfermedad son una herramienta útil para los tomadores de decisiones, puesto que estos aproximan al conocimiento del costo que representa atender una enfermedad a lo largo de su historia natural. De acuerdo con lo anterior, el presente estudio estimó la carga económica de la ERC en Colombia para el periodo 2015-2016.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estimación de la carga económica de la enfermedad

Modelo de Markov

A fin de estimar la carga económica de la enfermedad se construyó un modelo de Markov, para lo cual se tuvo en cuenta la historia natural de la ERC. En este, los riesgos asociados a los diferentes estados de salud se relacionan a probabilidades de transición que se suponen constantes en el tiempo. Para efectos de la modelación, los estados de salud de la ERC son discretos, exhaustivos y excluyentes. Se utilizó una tasa de descuento para costos y resultados del 5%, tal como recomienda para el caso colombiano el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud ³⁷.

En la Figura 1 los óvalos representan varios estados de salud de la ERC, definidos por Kidney Dialysis Outcomes Quality Iniciative (K/DOQI) ^38,39. Las flechas indican las probabilidades de transición entre los distintos estados de salud. La dirección de la flecha implica reversibilidad o irreversibilidad entre estados. Se definieron ciclos anuales, y como estados absorbentes la muerte y el trasplante ³⁸.

Fuente: Nuijten, M. Et al. -2010- ³⁸

Figura 1 Modelo de Markov 

Se utilizó un modelo basado en la incidencia a lo largo de la vida de un paciente típico con ERC. El modelo inicia cuando el paciente se diagnostica con la enfermedad a la edad de 40 ^21,38. Los costos y los efectos que se incorporaron al modelo son valores medios por estado y por ciclo, y los valores esperados se calcularon al adicionar los costos y los resultados a los estados, y "pesando" de acuerdo al tiempo que se espera que el paciente permanezca en cada estado, tal como estudios de modelación en evaluación económica en salud recomiendan ^39,40.

A cada estado de la ERC se le asignó un costo relacionado con la atención, de modo que se obtuvo, finalmente, un estimado del costo y de la carga de enfermedad de todos los pacientes con ERC ³⁸.

El modelo de Markov no está configurado con memoria. Este supuesto significa que, una vez un paciente ha pasado de un estado a otro, el modelo de Markov no tendrá memoria sin importar cuales son los antecedentes del paciente, ni de dónde viene o el momento (temporalidad) de la transición ⁴¹. Todos los pacientes se consideraron homogéneos, sin contemplar su procedencia (tipo de recurrencia).

A partir de la modelación, y al tener en cuenta el número de pacientes que morían en cada ciclo, se estimaron los años potenciales de vida perdidos (APVP), multiplicando los pacientes que morían a las diferentes edades por los años de vida que dejaban de vivir por muerte prematura (esto en conformidad con la tabla de vida calculada por el IHME) ⁴².

Definición de parámetros

Para modelar la ERC se utilizó la cohorte de pacientes con ERC establecida, reportada por la CAC 2015, adicionando aquellos que para ese año se encontraban en TRR. En la Tabla 1 se presenta la cohorte de pacientes utilizada en la modelación.

Tabla 1 Cohorte de pacientes con ERC establecida y TRR 2015 

Estadio	ERC establecida	ERC con TRR	Total ERC
1	172.111	864	172.975
2	269.199	2.493	271.692
3a	279.004	1.376	280.380
3b	159.992	789	160.781
4	46.562	1.293	47.855
5	4.560	24.029	28.589
Total	931.428	30.844	962.272

Fuente: CAC 2015 ⁴³

Las diferentes probabilidades para transitar entre los estados del modelo de Markov se extrajeron de una revisión de la literatura. Se utilizaron las reportadas en el estudio de Nuijten et al. del 2010 ³⁸ y se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2 Probabilidades de transición utilizadas en la modelación 

Fuente: ³⁸

Consideraciones éticas

Con respecto a los datos utilizados para el costeo de la enfermedad, los investigadores garantizaron la protección del anonimato de los pacientes con ERC y la confidencialidad de la información. Ningún dato que identifique a los pacientes fue divulgado ni publicado. Este estudio se clasificó como una investigación sin riesgo para los pacientes, según la Resolución N.^o 8430 de 1993 del Ministerio de Salud ^43,44.

RESULTADOS

De los 9017 usuarios que fueron costeados, el 44% fueron hombres. El promedio de edad de estos pacientes fue de 69 años (desviación estándar, 13 años). El estadio 3 corresponde al 59,6% del total de los usuarios costeados, seguido por el estadio 2 con 11,6%.

Los costos totales directos médicos de atender anualmente la ERC por estadio se presentan en la Tabla 3. Los estadios más costosos de la enfermedad fueron el 5 y trasplante.

En la Tabla 4 se reportan los AVPV estimados para la cohorte en estudio, teniendo en cuenta las muertes que se presentaban en cada año. Se observa que el grupo etario de 40 a 44 años representó el 37,4% de toda la carga de enfermedad asociada a las muertes por ERC.

La carga económica de la ERC se presenta en la Tabla 5 y en la Tabla 6. Al observar la progresión de todos los pacientes de la cohorte sobre 60 ciclos de Markov (hasta los 100 años), se obtiene que al final de los ciclos de costos, de todos los pacientes, desde el estadio 1-5 e incluyendo el trasplante, la carga económica asciende a COP 10,5 billones (IC95% COP 8,7-COP 14,4). En el escenario con tasa de descuento del 5%, la carga económica estimada fue de COP 7,8 billones.

DISCUSIÓN

El presente estudio estimó la carga económica asociada a la ERC en Colombia para el periodo 2015-2016. Según el conocimiento de los autores, este es uno de los pocos estudios que valora el impacto económico de la ERC en el país. Este tipo de análisis permite definir una línea base para medir el impacto de las acciones que se realicen con esta población, así como proponer futuros estudios de costo-efectividad que planteen alternativas eficientes a fin de disminuir dicha carga.

Nuestros resultados sugieren una elevada carga de la ERC para Colombia, la cual puede oscilar entre COP 8,7 y COP 14,4 billones, y representaría entre el 1,6% y el 2,7% del producto interno bruto de Colombia en el 2015 ⁴⁶.

En términos de política pública, el Ministerio de Salud de Colombia ha diseñado estrategias para mejorar y mantener la salud de la población con ERC, establecidas en el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021. Entre estas, se encuentra la dimensión de "Vida saludable y condiciones no transmisibles", en la que se plantea una meta de mantener al 85% de las personas sin ERC o en estadio 1 y 2, a pesar de tener enfermedades precursoras ⁴⁵. Nuestros resultados revelan que los costos que implican tratar un paciente en estadio 5 de la ERC alcanzarían para tratar a 230 pacientes en estadio 1. Lo anterior confirma que mantener a los pacientes con ERC en los primeros estadios de la enfermedad disminuiría de forma considerable la carga económica asociada a su tratamiento.

El presente estudio presenta limitaciones que deben tenerse en cuenta al momento de interpretar o extrapolar los resultados. La primera corresponde a la estimación de los costos, debido a la existencia de dispersión en algunos estadios de la enfermedad. Sin embargo, la fuente consultada, al tener presencia a nivel nacional, reflejaría la naturaleza del costo para la totalidad del país. Otra limitación se refiere a los costos de la ERC en los primeros estadios, los cuales pueden considerarse bajos; esto puede explicarse por la exclusión de registros de pacientes con TRR y aquellos con complicaciones graves por enfermedades precursoras. Al excluir a estos usuarios, se excluye a un grupo importante de pacientes, con lo cual se subestiman probablemente los costos de la enfermedad, pero fue un procedimiento necesario con el fin de aislar los servicios que podrían confundir el costo real de la ERC. Adicionalmente, estos valores de costos se ven afectados por el modelo de contratación por capitación.

La tercera limitación se refiere a las probabilidades de transición utilizadas en el modelo de Markov, puesto que fueron extraídas de estudios internacionales desarrollados en poblaciones con características diferentes a la colombiana. No obstante, se utilizó la mejor evidencia disponible al momento de la realización de la modelación ¹⁰.

La última limitación se relaciona con la no inclusión de costos asociados a la pérdida de productividad por la ERC. Además, de la no consideración de probabilidad de retrasplante. En fin, las limitaciones expuestas convierten nuestras estimaciones en un escenario conservador de la carga económica de la ERC.

Entre las fortalezas de este estudio, adicional a su diseño, se encuentra la estratificación del costo por estadio de la enfermedad, el cual no se reporta con frecuencia en la literatura científica. Además, utilizar data del mundo real de una EAPB de cerca siete millones de afiliados y representatividad nacional implica que nuestras estimaciones serían extrapolables a muchas regiones del país.

Los hallazgos presentados en este estudio plantean retos futuros de investigación que deben direccionarse hacia la estimación de la carga económica de la enfermedad, no solo en la valoración de la mortalidad que genera, sino, también, en la modelación del peso de la discapacidad que produce.

En conclusión, con este estudio se realiza una aproximación a la carga económica de la ERC en Colombia, con el objeto de considerar los resultados como elemento de política pública en salud relacionada con la prevención y la atención de la condición descrita.