INTRODUCCIÓN

Los eventos cerebrovasculares que comprometen la circulación posterior corresponden al 15-20 % ¹, sin embargo, por las estructuras encefálicas involucradas en el territorio vascular implicado en el caso de una oclusión aguda, suponen una alta mortalidad de entre el 86 %-100% ².

Aproximadamente solo el 21 % de los pacientes alcanza un buen pronóstico con el tratamiento trombolítico endovenoso, con factores pronósticos como edad mayor a 60 años y aparición de síntomas de forma aguda, que se asocian a peor desenlace.

Sin embargo, cuando la trombolisis intravenosa falla, se debe considerar la recanalización por vía endovascular para optimizar el desenlace neurológico, en especial, cuando el territorio encefálico comprometido pone en riesgo la vida, como es el caso de la estructuras localizadas en la fosa posterior.

Debido a las diferentes estructuras vasculares que pueden estar implicadas, su presentación clínica a menudo es variable, sin embargo, la clínica es reversible si se logra una recanalización precoz de la arteria basilar ¹.

Presentación del caso

Se presenta el caso de un hombre de 81 años con EPOC, sin otros antecedentes de importancia, quien presenta un cuadro clínico de 4 horas de evolución de inestabilidad para la marcha y hemianopsia izquierda, NIHSS 5 con TA:142/82, FC:82, FR:19, Sat: 92 % FiO2 21 %, por sospecha clínica de ictus, se solicita TAC multimodal (TC simple, angiotac y TC-perfusión), donde se visualiza hipodensidad cortico-subcortical en hipocampo derecho, hemisferio cerebeloso derecho y tálamo izquierdo en relación a infartos subagudos (PC-ASPECTS 7). En la angiotomografía se identifica ateromatosis carotidea, oclusión a nivel del ostium de la arteria vertebral izquierda con repermeabili-zación a través de colaterales musculares en segmentos V2 distal y una estenosis crítica del origen de la arteria vertebral derecha. A nivel del tronco basilar se observa oclusión del tercio medio y distal con imagen de trombo impactado en la bifurcación de la arteria cerebral posterior izquierda y en el vértice basilar (figura 1). Previo consentimiento informado, se traslada el paciente a la sala de neurorradiología intervencionista, con anestesia general y punción femoral derecha, se realiza acceso vascular distal mediante un introductor largo (90 cm)/6F neuromax² (penumbra), y catéter angiográfico multipropósito (cordis) de 125 cm/5F con guía hidrofílica 0.035' (terumo), mediante catéter angiográfico se estudian los troncos supra-aórticos confirmándose la oclusión de arteria basilar (figura 2). Se realiza angioplastia y stenting del ostium de la arteria vertebral derecha colocando stent balón expandable 4-30 (Biotronik) a través de una micro-guía Journey 0.014" (Boston). Una vez se consigue la cateterización de la arteria vertebral derecha, se constata hipoplasia a nivel de V4 (figura 3) y por lo que se considera inviable una trombectomía por este acceso debido al riesgo de disección (por incompatibilidad de diámetros entre el calibre de la arteria y los catéteres). Analizando los riesgos y beneficios decidimos intentar realizar la trombectomía por vía anterior, con tal propósito se decidió cateterizar la arteria carótida interna izquierda y a través de la arteria comunicante posterior ipsilateral mediante microcatéter 150 cm/2.1F (EV3) con microguía Synchro 0.014'/200 (Stryker) cm se llega al tronco basilar (figura 4), se utilizó catéter intermedio de aspiración Revive 5F/125 (Codman). Se confirmó el diagnóstico mediante inyecciones retrógradas desde V4 izquierda accediendo desde la AcomP. Se realizó un primer pase con dispositivo (figura 5) de trombectomía mecánica stent retriever 6x30 (Solitaire) obteniendo trombo y recanalización del tronco basilar, pero con persistencia de trombo a nivel del top de la basilar (figura 6), por lo que se realizó un segundo pase sin éxito. En el tercer pase y con el fin de mejorar la posibilidad de reapertura se realizó trombectomía simultánea con dos dispositivos, solitaire 6 x 40 (EV3) en tronco basilar y un capture 3x15 (EV3) en ACP izquierda y top intentando realizar un "tapping" del trombo (figura 7). Durante la trombectomía el catéter de aspiración se mantuvo en el origen de la ACoP por incompatibilidad de calibres. En los controles se observó permeabilidad del tronco basilar (figura 8) y de sus divisiones. Se realizó control angiográfico en troncos supra-aórticos evidenciando una disección post-angioplastia de la arteria vertebral derecha por lo que se coloca stent con el fin de recuperar el flujo distal hacia la arteria basilar ya recanalizada, pero los controles finales muestran ausencia de flujo intraprótesis con retrombosis intrastent (figura 9) con repermeabilización distal de la arteria vertebral a través de colaterales. Doce horas después al tratamiento, el paciente presentó deterioro neurológico que conllevó al coma, se realizó angiotomografía de control evidenciando reoclusión del top de la basilar con extensión a ambas arterias cerebrales posteriores con progresión de infartos al mesencéfalo, tálamo, protuberancia, ambos lóbulos cerebelosos y occipitales.

DISCUSIÓN

La arteria basilar es la responsable de irrigar estructuras vitales como el tronco encefálico, el cerebro, tálamos, lóbulos occipitales y segmentos internos de los lóbulos temporales ¹. La presentación clínica de los ictus en este territorio depende de las estructuras involucradas y pueden ir desde la afectación de pares craneales hasta la tetraplejia y el coma.

Las oclusiones basilares suelen ser de origen ateroescle-rótico si afectan la porción distal (V4) de arterias vertebrales o proximales de la arteria basilar, y de origen embólico si afectan la porción distal de la misma ¹. Sin embargo, en nuestro caso pensamos que se trataba de una oclusión ate-roembólica por la ateroesclerosis severa vertebral proximal y sin otros factores de riesgo cardiovasculares.

Los métodos de imagen no invasivos son de utilidad para el diagnóstico de oclusión de la arteria vertebral como la angiotomografía y la angioresonancia, el doppler transcraneal puede aportar información adicional sobre la hemodinámica del sistema vertebrobasilar. En nuestro caso, utilizamos el TC para descartar la presencia de hemorragia, usamos la TC-perfusión para valorar la presencia de mismatch y la angiotomografía para la localización de la oclusión.

La resonancia es el método de elección para valorar el volumen de tejido isquémico rescatable tras la revascularización, identificable en la secuencia DWI ³. Sin embargo, por disponibilidad y rapidez la angiotomografía es la imagen de elección para instaurar un tratamiento precoz. Al igual que en la circulación anterior es posible usar el PC-ASPECTS en circulación posterior que es útil para predecir el pronóstico, y una puntuación inferior a 8, se asocia a peor pronóstico ^4,5.

El tratamiento de recanalización incluye fibrinólisis farmacológica y mecánica. El tratamiento con activador tisular de plasminógeno intravenoso ha demostrado una eficacia durante las primeras 4,5 horas del ictus ^6,7. No obstante, la trombolisis en tronco basilar solo representa el 5 % de la mayoría de ensayos publicados. Es por esto, que no ha sido establecido el mejor tratamiento para pacientes con oclusión basilar sea trombolisis médica o mecánica, aunque es importante recalcar que la revascularización precoz es un predictor de buen pronóstico y la no revascularización conlleva prácticamente a una recuperación neurológica nula ⁸. En cuanto a la ventana terapéutica, las recomendaciones internacionales avalan que la circulación posterior merece una ventana más amplia que el territorio anterior, de hasta 12 horas o 48 horas en inicio progresivo ⁹. De esta premisa, es posible inferir que se debe realizar de forma precoz una recanalización para conseguir un resultado clínico favorable para el paciente.

Es necesario el empleo de trombolisis farmacológica con trombectomía, ya que si se realiza de forma aislada la trombectomía solo alcanza la recanalización en aproximadamente un 50 % de los pacientes ¹⁰.

Mejores resultados parecen conseguirse si se realiza manejo trombolítico intravenoso, seguido de tratamiento endovascular farmacológico o mecánico ^11-13.

El grupo Munich recomienda en el territorio vascular carotideo una estrategia escalonada con un porcentaje de rankin 0-2 al 3 mes del 50 %, en el cual el paciente debe ser tratado con r-TPA en su centro primario, y luego ser remitido a una unidad de neurointervencionismo donde se haga una arteriografía diagnóstica, de no haberse conseguido la permeabilización, se procede a trombectomía endovascular mecánica ¹³.

La tendencia actual es cada vez más a realizar procedimientos endovasculares para alcanzar tasas de recanalización adecuada, principalmente cuando la administración de trombolíticos no consigue la restauración del flujo. Con el desarrollo de stent recuperables, como los stent retriever y el sistema penumbra se consiguen mejores tasas de recanalización, tiempos de reperfusión más rápidos y mejores resultados clínicos en comparación con la primera generación de retriever (Merci) ^14,15. El ensayo MR RESCUE ha demostrado que el uso de tecnologías endovasculares recientes ha demostrado tasas de recanalización eficaz, definida como trombólisis en isquemia cerebral (TICI) grado 2b o 3, usando dispositivos stentriever ¹⁶.

Pensamos que la terapia endovascular temprana debe ser realizada en todos los pacientes con oclusión aguda de la arteria basilar, independientemente del déficit inicial, siempre y cuando se encuentre en la ventana terapéutica.

Con el uso de nuevos dispositivos de extracción mecánica del trombo, se obtienen altas tasas de recanalización vascular (64 y 94,4 %) y transformación hemorrágica en el 0-19 %. A pesar de estas tasas de recanalización, no se logran resultados neurológicos favorables ^17,18.

En una de las series publicadas recientemente por Delgado Acosta, et al., las tasas de recanalización fueron del 85,1 %, consiguiendo un buen resultado funcional sólo en el 22,2 % de los pacientes con una mortalidad del 59,2 % ¹⁹. Probablemente esto pueda deberse a la variabilidad de los tiempos más prolongados desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento y por ende con el desarrollo de lesiones isquémicas no reversibles.

Es por esto que diferentes estudios como el MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME y REVASCAT han demostrado un beneficio abrumador de la intervención neurovascular, mediante trombectomía utilizando estos dispositivos, por lo que se deberían optimizar el flujo de trabajo para que los pacientes sean capturados y referidos para una atención en terapia endovascular que favorezca su pronóstico ²⁰.

Las diferentes técnicas de trombectomía han sido descritas por vía anterógrada, es decir, el sistema carotideo si es por circulación anterior y por sistema vertebrobasilar si es circulación posterior ²¹. No se encontró en la literatura series de casos que mencionen esta técnica como alternativa en pacientes con acceso vascular limitado ^22-24.

Lo particular de este caso fue el acceso a arteria basilar a través del polígono de Willis por circulación anterior, obteniendo una adecuada recanalización de la misma, ya que el acceso por vía anterógrada por arterias vertebrales era técnicamente no era posible.

En casos como este, acceder a la circulación posterior a través de la arteria comunicante posterior con doble dispositivo, con el fin de extraer el trombo podría ser una ventaja que consiga la recanalización en este tipo de pacientes.

Sin embargo, a pesar de que el resultado clínico final fue desfavorable por reoclusión de la basilar con extensión a ambas arterias cerebrales posteriores, los resultados de la revascularización de la arteria basilar por vía retrógrada permitirían tratar pacientes sin otro acceso. Deben ser confirmados con estudios prospectivos con un mayor número de pacientes para comprobar la eficacia y el pronóstico funcional, teniendo en cuenta que la baja incidencia de esta entidad y el pronóstico poco predecible son obstáculos para la implementación del mismo.

CONCLUSIÓN

Debido a la importancia de la recanalización precoz de la arteria basilar en el caso de la oclusión aguda, en casos particulares en los cuales los cuales la respuesta al fibrinolítico sea ineficiente y los accesos vasculares vertebrales no sea posible, se debería tener en cuenta la anatomía del polígono de Willis, para la realización de manejo endovascular a través de la circulación anterior.